Ця сесія є ініціативою Комітету з питань харчування у співпраці з Комітетом з питань освіти

статті

NEJM 29 травня 2015 р.

Вступ:

Дієтотерапія є важливим компонентом у догляді за важкохворими пацієнтами.

Важливість досягнення калорійних цілей була висунута з того, що вони послаблюють гіпотрофію та катаболізм білка. Незважаючи на це, адекватна калорійна ціль, яку повинен отримати критичний пацієнт, досі невідома.

Гіпотеза роботи:

Дієта з помірним обмеженням калорій при збереженні достатнього споживання білка, порівняно зі стандартним споживанням калорій, знижує смертність на 90 день у критичних дорослих пацієнтів.

Дизайн:

Багатоцентрове, рандомізоване, контрольоване клінічне випробування.

У період з листопада 2009 року по вересень 2014 року брали участь 7 центрів із Саудівської Аравії та Канади.

Критерії включення: Пацієнти віком 18-80 років, госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії (ІР), яким почали ентеральне харчування протягом перших 48 годин після надходження до відділення з очікуванням госпіталізації більше 72 годин.

Критерії виключення: (будь-що з наведеного нижче)

  • Смерть мозку
  • Раніше існуючий стан очікуваної смертності через шість місяців> 50%
  • Пацієнт після зупинки серця
  • Пацієнт із загальним парентеральним харчуванням
  • Вагітність
  • Пацієнт з трансплантацією печінки
  • Опіки
  • Прийом високих доз вазопресорів (норадреналін> 0,4 ​​мг/кг/хв, адреналін> 0,4 ​​г/кг/хв, дофамін> 20 г/кг/хв, фенілефрин> 300 г/хв, вазопресин> 0,04 од/хв, або 50% цих доз у пацієнтів, які отримували два або більше вазопресорів).

Втручання:

Пацієнтів було рандомізовано на дві групи: пацієнти з "дозвільним гіпотрофією" та пацієнти зі "стандартною дієтою".

Харчова стратегія, обрана для введення, не була сліпою через необхідність адаптації харчової терапії до індивідуальної переносимості та залишкового обсягу шлунка.

Розрахунок калорій проводився наступним чином:

Вентильовані пацієнти: ІМТ 30: рівняння Іретона Джонса, 1992

Пацієнти мимовільно дихають: ІМТ> 30: рівняння Іретона Джонса, 1992 р

Для групи пацієнтів із "дозвільним недоїданням" показник калорійності становив 40-60% від теоретичного, а для групи пацієнтів із "стандартною дієтою" - 70-100%.

Потребу в білках розраховували на рівні 1,2 -1,5 г/кг/день для обох груп.

Щоб забезпечити, щоб споживання білка та води, отримане групою "недоїдаючих", було рівним споживанню "стандартної дієти", додавали білкову добавку та воду або сольовий розчин по 2 мл/кг кожні 4 години, якщо тільки команда лікар вкаже інакше.

Вибір ентеральної формули, яку використовуватимуть, було рішенням медичної групи кожного центру-учасника.

Кожен центр використовував свої протоколи інсулінізації.

Всі пацієнти отримували полівітаміни щодня.

За пацієнтами спостерігали протягом 14 днів або до виписки з відділення інтенсивної терапії, початку перорального прийому, смерті або ентерального харчування для паліативних цілей.

Була вказана калорійність цілі, якої слід досягати щодня. Якщо те, що було отримано в день, не відповідало зазначеному, різниця в калоріях компенсувалася на наступний день. Для обчислення добових калорій брали до уваги споживання пропофолу, декстрози та парентерального харчування.

Результат

Первинною кінцевою точкою була 90-денна смертність від усіх причин.

Вторинними результатами були: смертність інтенсивної терапії, смертність у лікарні, смертність на 180 день, оцінка SOFA.

Включені третинні пацієнти: дні без допомоги вентиляції, дні без реанімації, дні перебування в лікарні, гіпоглікемія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпофосфатемія, переливання, інфекції в СІТ (зареєстровані кожним координатором на основі наукових публікацій), непереносимість їжі (блювота, здуття живота), або збільшення шлункового об’єму понад 200 мл) та діарея.

Результати

Всього було досліджено 894 пацієнти з подібними демографічними, фізіологічними та харчовими характеристиками. 96,8% прийнятих пацієнтів знаходились на механічній вентиляційній допомозі (MRA).

Протягом періоду втручання група "недоїдаючих" отримувала значно менше калорій по відношенню до групи зі "стандартною дієтою" (835 ± 297 ккал проти 1299 ± 467 ккал)

Споживання білка та тип використовуваної ентеральної суміші суттєво не відрізнялися між двома групами (57 ± 24 проти 59 ± 25).

Тривалість втручання становила 9 ± 4,5 днів для обох груп.

Група «недоїдаючих» мала нижчий рівень глюкози, меншу потребу в інсуліні та менший баланс рідини.

Що стосується первинного результату, то за 90 днів істотних відмінностей у смертності не було (RR 0,94, IIC 0,76-1,16 p = 0,58)

Також не було суттєвих відмінностей щодо смертності інтенсивної терапії, лікарняної смертності, смертності за 28 днів або 180 днів.

Що стосується третинних кінцевих точок, то також не виявлено суттєвих відмінностей у двох групах.

Post-hoc аналіз показав, що частота замісної терапії нирками була рідшою в групі з дозвільною гіпоалліментацією (RR 0,63 IIC 0,40-0,98 p = 0,04).

Різних різниць між різними підгрупами не було: хірургічні пацієнти проти. нехірургічний; пацієнти з діабетом проти пацієнтів без діабету; пацієнти з APACHE II менше 18 проти більше 18; Пацієнти із септичною або важкою травмою голови vs. пацієнти без жодного з цих діагнозів; пацієнти з базальними дозами вазопресорів vs. без вазопресорів).

Завершення

Стратегія недоїдання дорослих критично хворих пацієнтів, зберігаючи достатнє споживання білка, не асоціювалась із нижчою смертністю, ніж пацієнти, які отримували стандартне калорійне годування.

Коментар

Ця робота намагається розкрити одну з найбільших невідомих дієтичної терапії у важких хворих, яка полягає в тому, щоб знати, яка мета калорій, яка пов'язана з кращими клінічними результатами.

Медична література показала, що у важких хворих слід уникати гіпераліментації через гірші результати. 1-2, але, на відміну від них, останніми роками деякі дослідження показують, що вживання гіпокалорійної дієти було б корисним.

Крішнан 3 У своєму когортному дослідженні 2003 року він дійшов висновку, що гіпокалорійна дієта 18 ккал/кг/день, що становить від 33 до 65% рекомендацій, запропонованих Американським коледжем лікарів-грудничків (AACP), виявилася більш корисною, ніж споживання більш калорій. 65%, які були пов'язані з вищою смертністю та захворюваністю.

Арабі в 2010 році 4 У когортному дослідженні 500 пацієнтів пропонується визначити, чи вживання калорій незалежно впливало на смертність та захворюваність критично хворих пацієнтів. Результати були подібні до результатів, отриманих Кришнаном. Наближення до калорійності було суттєво пов'язане зі збільшенням смертності в лікарні, інфекціями у відділенні інтенсивної терапії, тривалістю ШВЛ та збільшенням перебування в лікарні та реанімації.

Слід зазначити, що вибраний тип дизайну є слабким місцем обох досліджень, оскільки вони не мали груп порівняння, щоб отримати результати кращої методологічної якості. Для того, що пізніше, той самий автор розробляє це дослідження.

Рандомізоване клінічне випробування “EDEN”, проведене Райсом 5 встановлено, що у пацієнтів з гострою легеневою недостатністю недоїдання порівняно зі стандартним ентеральним харчуванням не зменшувало днів ШВЛ, 60-денної смертності та інфекційних ускладнень, але асоціювалось із меншою кількістю шлунково-кишкових ускладнень або непереносимості. Важливою слабкістю, яка згадується в цьому дослідженні стосовно останнього, є те, що стратегія харчування не була сліпою, тому медсестри знали, хто отримує стандартне споживання калорій, і, можливо, в цьому було зсув у збірці шлунково-кишкових подій остання група.

Силою цього дослідження є, на відміну від EDEN, дні спостереження та протокол, що використовується для прогресування ентерального харчування, оскільки дослідження EDEN проводило лише 6 днів спостереження, і вони використовували протокол прогресування дуже швидкого харчування для групи, яка отримала стандартне споживання калорій. Крім того, остання не включає пацієнтів з попереднім недоїданням, тому той же автор задається питанням, що станеться з цими пацієнтами після цього періоду або якщо вони раніше недоїдали?

Серед сильних сторін, на які Арабі наводить цю статтю, на додаток до обраної конструкції, виділяється важливість підтримання достатнього споживання білка навіть у недоїдаючих груп, щоб уникнути потенційного незрозумілого ефекту, викликаного зниженням білка у пацієнтів з катаболічними захворюваннями.

У попередніх дослідженнях недоїдала група також отримувала менший рівень споживання білка, і цей факт не менший, головним чином у пацієнтів з гіперкатаболіками, таких як пацієнти з ІМП.

Цей факт змушує нас розмірковувати над тим, що з клінічної практики ми багато разів змушені вибирати: досягти споживання калорій чи споживання білка? Оскільки потреби у білках у критично хворих пропорційно перевищують потреби в енергії, важко охопити ці рекомендації лише стандартними ентеральними формулами, а отже, слід відмовитися від кількості введеного білка, що перевищує розраховане споживання калорій, або додавання білкового болюсу .

У цьому контексті, здається, згідно з цим дослідженням, пріоритетним має бути охоплюючий білок, оскільки лише при зниженні калорійності не спостерігається суттєвих відмінностей у основних результатах. З цієї причини важливо посилити використання формул гіперпротеїнів або додавання білкових модулів, щоб гарантувати адекватне забезпечення пацієнтів реанімації.

Нарешті, і незважаючи на порушену суперечку, слід зазначити, що основні суспільства через свої керівні принципи продовжують рекомендувати, за відсутності непрямої калориметрії, використовувати спрощені формули для розрахунку калорійних потреб важкохворих пацієнтів. Вони пропонують вводити 25 ккал/кг поточної ваги на добу, що може бути нижчим для провітрюваного пацієнта або вище для пацієнта без механічної вентиляції, при цьому значення становлять від 20 до 30 ккал/кг поточної ваги/добу 6, 7, 8 .

Без сумніву, необхідні додаткові дослідження, щоб мати змогу змінити рекомендації щодо харчування, що використовуються дотепер у щоденній клінічній практиці.

Ліцензія Джулія Родрігес Бугейро

Професія: ліцензія з питань харчування
Національна - провінційна реєстрація: Nº 4027 - 242
Поточна робота: керівник відділу харчування лікарні Ель-Крус, доктор Нестор Карлос Кіршнер, мережа високої складності, Буенос-Айрес.
Експерт з питань харчування. AANEP 2013
Директор відділу дієтологів AANEP 2014-2015
Член робочої групи: Харчова підтримка критичного пацієнта. AANEP
Основний автор та співавтор опублікованих наукових праць:
Дотримання пероральних харчових добавок у пацієнтів з клініко-хірургічною патологією. Nutr Hosp. 2015 рік; 31 (3) 1376-1380.
Активна харчова політика при реалізації лікарняної дієтичної підтримки; результати обсерваційного дослідження. Nutr Hosp. 2014; 30 (2): 447-452.
Співавтор розділу 9.6 Харчова підтримка критичних пацієнтів із легеневими патологіями розділу XIII Харчування та метаболізм книги "Інтенсивна терапія" Аргентинського товариства інтенсивної терапії у 5-му виданні
Електронна адреса: [email protected]

Ліцензія Анабель Віллагра

Професія: в галузі харчування
Національна - провінційна реєстрація: Nº 5861 - 1706
Поточна робота: Професійний дієтолог, відповідальний за постійний персонал лікарні Ель Крус, доктор Нестор Карлос Кірхнер, Мережа високої складності, Аргентина.
Постійне навчання з ентеральної та парентеральної підтримки харчування, діабету, антропометрії I.S.A.K. рівні 1 і 2.
Основний автор та співавтор опублікованих робіт:
Родрігес Бугейро Дж., Лакканіті Н, Меркель МЦ, Віллагра А. “Активна харчова політика у впровадженні лікарняної підтримки харчування; результати обсерваційного дослідження ”. Hosp. 2014: 30 (2): 447-452.
Villagra A, Merkel MC, Rodríguez Bugueiro J, Lacquaniti N, Remoli R. «Дотримання пероральних харчових добавок у госпіталізованих пацієнтів з клініко-хірургічною патологією». Hosp. 2015 рік; 31 (3): 1376-1380.
Контактні телефони: (011) 1549382959 - (011) 42005380
Електронна адреса: [email protected]

Коментар комітету з питань освіти

І резюме, і коментарі до цього дослідження комітетом дієтологів дуже доречні. Це, безсумнівно, важлива робота, але, як заявили адвокати Родрігес та Віллагра, вона не вирішує суперечливе питання щодо калорійності у важкохворих пацієнтів.

На наш погляд, дослідження має певні методологічні недоліки, що виражають випускники. Варто підкреслити той факт, що споживання калорій пацієнтами оцінювали за двома різними формулами і не вимірювали, що робить висновки менш достовірними. Фактом на користь є зацікавленість у забезпеченні достатнього споживання білка.

З іншого боку, пацієнти з різним індексом маси тіла аналізуються так само; страждають ожирінням і не страждають ожирінням, які мають різну метаболічну поведінку. Крім того, автори не повідомляють про вагу пацієнтів, тому важко оцінити внесок на кілограм ваги, що є важливим фактом для цього аналізу.

Незалежно від вищесказаного, клініцисту важливо порівняти те, що встановлено в протоколі, зі своїм звичайним веденням пацієнта. З цієї точки зору, калорійність цілі середній 1000 ккал/добу або навіть трохи менше цього, не сильно відрізняється від того, що отримують за перші дев'ять днів ентерального харчування у відділеннях інтенсивної терапії, враховуючи, що 1-й день госпіталізації, як правило, є голодуванням, який на 2-й день пацієнт мало калорій, а потім внесок поступово збільшується, поки не досягне ± 20-30 кал/кг, залежно від стану пацієнта.

Нарешті, пацієнти стандартної групи отримували в середньому лише 1299 ккал/день. Це вище, ніж отримана втручаною групою (у середньому 835 ккал/день), але, цілком можливо, це також досить скромний внесок, який неможливо оцінити, оскільки вага пацієнтів не враховується.