Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Продовження публікації як "Ендокринологія, діабет та харчування". Більше інформації
Індексується у:
Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Розширений Індекс наукового цитування, Звіти про цитування журналів/Наукове видання, IBECS
Слідкуй за нами на:
Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
Кортикостероїди - це препарати з потужною протизапальною та імунодепресивною активністю, саме тому вони застосовуються, іноді без розбору, пацієнтам з різними захворюваннями. Вони також найбільш часто використовуються при лікуванні дерматологічних захворювань як місцево, так і системно. Оскільки вони можуть спричинити гальмування осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники (HHA), припинення їх прийому є найчастішою причиною вторинної надниркової недостатності.
Нижче ми представляємо випадок із 77-річним чоловіком, який був прийнятий до Служби внутрішньої медицини для вивчення конституційного синдрому та запаморочення. Його особиста історія включала первинний аутоімунний гіпотиреоз у замісній терапії левотироксином 50 мкг/день, легку хворобу Альцгеймера та синдром хронічної втоми, а також хронічний запор. Він повідомив про картину втрати ваги на 13 кг за останній рік (звичайна вага 70 кг), дисфагії через 3 місяці еволюції та протягом місяця раптових епізодів запаморочення із втратою свідомості, як сидячи, так і стоячи, які мали діагностовано вазовагальну синкопе. З усіх цих причин пацієнт спостерігався на внутрішніх консультаціях без виявлення походження симптомів. З огляду на прогресуюче погіршення стану, вирішено зайти на завод.
Фізичне обстеження виявило кахектичний вигляд та блідість шкіри без атрофії. Постійна: вага 57 кг; індекс маси тіла 21,4 кг/м 2, артеріальний тиск 80/60 мм рт.ст. сидячи та 60/40 мм.рт.ст. стоячи, а частота серцевих скорочень 47 уд./хв. Решта розвідки була нормальною.
Перший аналіз був проведений з виділенням таких значень: глікемія 61 мг/дл, гіпопротеїнемія (5 г/дл), гіпонатріємія (133 мЕкв/л), нормоцитарна анемія (гемоглобін 10,3 г/дл) і швидкість осідання еритроцитів 52 мм/год, зі значеннями калію у високому діапазоні норми (4,6 мЕкв/л). Решта біохімічних показників, а також ТТГ, Манту та серологія проти ВІЛ були нормальними. Потребували вихідного кортизолу в плазмі крові, який становив 1,1 мкг/дл (6,2-19,4).
З таким результатом нам рекомендується продовжити дослідження. Кортизол визначають після 250 мкг Synacthen® (кортикотропіну) 3,2 мкг/дл та вихідного рівня АКТГ 5,3 пг/мл (8-46), отже, з діагнозом вторинної надниркової недостатності дослідження гіпофіза закінчується (IGF-1 нг/мл [59-177]; GH 1,3 нг/мл [0-0,8]; вільний тироксин 1,11 нг/дл [0,89-1,8]; ТТГ 4,29 мкЕ/мл [0,35-5,5]; пролактин 8,3 нг/мл [2,2-17,7 ]; FSH 6,9 од/л [2,8-55,5]; LH 9, 39 од/л [3,1-34,6]; загальний тестостерон 670,77 нг/дл [241-827]) і МРТ гіпофіза (без змін) і КТ надниркових залоз показали атрофічні наднирники.
За відсутності ураження гіпофіза пацієнта знову цілеспрямовано допитували, щоб виключити використання кортикостероїдів, не визнаючи їх використання. Нарешті, після кількох днів, коли кілька разів наполягали на можливості використання будь-якого шампуню, крему або подібного, застосування якого зупинялося в попередні тижні чи місяці, саме дружина пам’ятала, що протягом 5 років пацієнт застосовував крем для лікування дерматозу обличчя (Menaderm cream ® [бетаметазон дипропіонат 0,025%]) через день і за тижні до початку клініки припинили вводити, не вказуючи точний час.
У нього діагностували недостатність надниркових залоз, спричинену призупиненням хронічного лікування місцевими кортикостероїдами, і після початку замісної терапії гідрокортизоном пацієнт відчув значне поліпшення симптомів. В даний час він продовжує стежити за нашою практикою. На огляді, через 8 тижнів після виписки, він був безсимптомним, повернув частину втраченої ваги (вага 66,9 кг) і не мав нових епізодів непритомності (артеріальний тиск: 134/74 мм рт. Ст.). В аналізі він представив базовий кортизол у плазмі крові 1,2 мг/дл, а після 250 мкг Synacthen 4,5 мг/дл, базальний АКТГ 8,5 пг/мл, тому він все ще перебуває на замісній терапії гідрокортизоном до очікування відновлення осі HHA у наступних переробках.
Перед тим, як відмінити лікування кортикостероїдами, ми повинні мати на увазі, що захворювання, яке ми лікуємо, може рецидивувати, що вторинна надниркова недостатність може виникнути навіть тоді, коли вони отримують фізіологічні дози, що вісь HHA може залишатися пригніченою протягом тривалого часу і що існує навіть описані випадки психологічної залежності 1 .
Екзогенне введення кортикостероїдів зменшує синтез і секрецію кортикотропін-вивільняючого гормону (CRH), зменшуючи синтез проопіомеланокортину і, як наслідок, АКТГ. Це призводить до зменшення розміру, а іноді і кількості клітин кортикотрофа. У свою чергу, дефіцит продукції АКТГ викликає атрофію фасцикулярної та ретикулярної областей кори надниркових залоз, зменшуючи вироблення кортизолу.
Ризик придушення осі HHA цими препаратами залежить від дози, потенції та тривалості лікування. Дози, еквівалентні 20 мг преднізону протягом більше 3 тижнів, мають високий ризик придушення; проміжний ризик для преднізону 10-20 мг протягом більше 3 тижнів; і низький ризик при дозах кортикостероїдів, які не вводяться парентерально менше 3 тижнів, а також фізіологічних дозах, що вводяться через день.
Зосередившись на місцевих кортикостероїдах, в 1952 році Сульбергер та Віттен першими почали застосовувати ці препарати місцево; в 1955 р. Малкінсон і Фергюсон продемонстрували його черезшкірне всмоктування, а в 1962 р. Скоггінс підтвердив зниження рівня кортизолурії місцевим введенням. Незважаючи на те, що його місцеве застосування зменшує системні ефекти, також вірно, що воно не звільняється від них. Кілька досліджень сходяться на думці, що на вісь HHA впливає 50 г на тиждень високоефективних кортикостероїдів 2–4. Левін та Майбах виявили, що всмоктування кортикостероїдів може бути збільшено залежно від кількох факторів, таких як площа тіла (від найбільшої до найменшої: повіки, міжплемінна область, мошонка, лоб, шкіра голови, обличчя, передпліччя), засіб для введення (сечовина або саліцилова кислота), оклюзія області нанесення, втрата цілісності шкіри та у молодих пацієнтів 2,3,5. Важливо пам’ятати, що кортикостероїди, крім перорального, трансдермального або парентерального введення, можуть також вводитися оком, інгаляційно або ректально, а іноді вони присутні в рослинних препаратах та кремах. Тому необхідний хороший анамнез, наполягаючи на використанні ліків, кремів та добавок.
Кортикостероїд, що використовується нашим пацієнтом, бетаметазон дипропіонат, має середньо-високу ефективність і широко застосовується, оскільки йому вдається дуже швидко контролювати дерматози. Однак це пов'язано з високим ризиком розвитку побічних ефектів, як місцевих, так і системних 2,3,5,6 .
У літературі небагато опублікованих випадків недостатності надниркових залоз, спричинених застосуванням місцевих кортикостероїдів 4,7-10. Більшість сходяться на думці, що під час прийому анамнезу було відомо про існування його застосування, що полегшує діагностичні підозри, на відміну від того, що сталося в нашому випадку, оскільки пацієнт не пам’ятав про місцевий кортикостероїд. У деяких описаних випадках під час лікування кортикостероїдами місцевого застосування у пацієнтів спостерігались побічні ефекти, пов’язані з гіперкортицизмом, такі як гіперглікемія та кушингоїдний фенотип; тоді як в інших, таких як наш випадок, кортикостероїди переносились дуже добре, без побічних ефектів. Так само, як і у нас, кортикостероїди використовувались для лікування дерматологічних захворювань, хоча є випадки випадків, коли пацієнти чорного кольору застосовували їх для депігментації шкіри.
На закінчення, у цьому випадку ми хочемо підкреслити важливість хорошого анамнезу за наявності вторинної надниркової недостатності з невідомою етіологією, наполягаючи на вживанні видимо нешкідливих препаратів, кремів, шампунів і навіть добавок, про склад яких пацієнт часто не знає.