Рекомендувати документи

Університет Сегеда Сент-Сент-Дьєрджі Клінічний центр Альберта Медичний факультет І. sz. Клініка внутрішніх хвороб

гтелени

Хронічна ниркова недостатність dr. Петр Леграді

Оцінка функції нирок ? "Функція нирок" = ШКФ ? ШКФ розглядається як кліренс речовини, яка повністю фільтрується, не реабсорбується, секретується або метаболізується в канальцях. Практика: кліренс креатиніну ? Проблеми: • На додаток до ШКФР, він впливає на м’язову масу, фізичну активність, вік, стать, расу, гідратацію (переважно ХН) і навіть на саму функцію нирок. • Кільце сечі вимагає збору сечі

Симптоми ниркової недостатності

Азотемія: азотемія: лабораторна діагностика, означає підвищений вміст сироваткових відходів (ООН, креатинін, креатинін, сечова кислота). Куссмауль Дихання Кусмауля, дихання, гіпонатріємія, гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіперкаліємія, інфекції, кровотеча з шлунково-кишкового тракту, сплутаність свідомості

Оцінка СКФ на практиці ? Креатинін Середнє значення кліренсу креатиніну та уреалінеру ? Базовий тест: сеза-креатинін та азот сечовини/сечовини (CN/UN) ? Формула Cockroft-Gault (повинен: sese-kreat, kreat, стать, вага тіла, вік) ? Формула MDRD * (повинен: не створювати, не створювати, не ООН, не мати альбуміну, вік, вага, стать, раса) * MDRD: Модифікація дієти при дослідженні ниркової хвороби

(140 років [років]) х маса тіла [кг] х 1,23 сироватковий креатинін [мкмоль/л]

(Вік 140 [років]) х маса тіла [кг] х 1,23 х 0,85 сироватковий креатинін [мкмоль/л]

Причини передниркової ниркової недостатності (50 (50-80%) Зменшення серцевого викиду ІСЗБ, ГІМ, аритмії, кардіоміопатії, кардіоміопатії, захворювання клапанів, перикардіальна рідина/тампонада Об'ємний перерозподіл сифіліс, панкреатит, панкреатит, перитит, неренальний гіпапальпін (наприклад, захворювання печінки) Виснаження рідини недостатнє споживання рідини (ексикоз), шлунково-кишкові кровотечі (ексикоз), лікування діуретиками, масивна діарея, ниркова сіль

Причини ниркової недостатності нирок (15 (15-25%) ??

Причини післяниркової ниркової недостатності (9 (9-12%) Пухлини Папіланекроз (цукровий діабет, анальгетики) анальгетики) Судинні захворювання Внутрішньотрубкові відхилення (урати, метотрексат) метотрексат) Інфекції, запалення Камені в нирках Хірургічна перев'язка Нейрогенний сечовий міхур

Гломерулопатії Тубулопатії Інтерстиціальний нефрит Ішемія Хвороби нирок Нефротоксичні ефекти Пієлонефрит Інші інфекції

Хронічна ниркова недостатність ? Зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) (50%> 50% при остеопороті? Прискорений атеросклероз ? Підвищений продукт CaXP: метастатична кальцифікація м'яких тканин (суглоби, навколо сухожиль, підшкірно). ? М'язова слабкість, біль у м'язах, анемія

Симптоми - Гіпертонія • Гіпертонія

• Причина: 1. тривала гіпертонія, інші ускладнення органів 2. злоякісна гіпертензія • Причина: синхронний початок захворювання нирок та гіпертонії, активна хвороба нирок (протеїнурія, гематурія, циліндрурія), реноваскулярний стеноз

- Для всіх гіпертонічних захворювань, що виникли вперше: функція нирок, РУТИН сечовивідних шляхів, огляд очного дна, особливо у молодому та похилому віці або при атиповій гіпертонії. Якщо потрібно, a. ниркова доплерографія, подальші дослідження

Симптоми - анемія ? Анемія внаслідок дефіциту еритропоетину ? Нормоцитарна (MCV> 85 fl) анемія. Зазвичай це відбувається близько 30 мл/хв ШКФ (у діабетиків навіть при 4040-45 мл/хв/хв) ? Симптоми KVE в основному викликані цим (до появи уремічних симптомів)! ? Простий у використанні! ? Diff. Diff. Dg.: Мікроцитар, залізодефіцитна анемія!

? Зниження ШКФ, підвищення активності ренін-ренін-ангіотензин-ангіотензінальдостерону → затримка NaNa → затримка води ? Об'ємний об'єм гіпертонії ? Периферичний периферичний набряк набряклий набряк (ака (навіть верхня кінцівка, обличчя, периорбітальний) ? Гідроторакс, асцит, невелика застій кровообігу, набряк легенів ? Не всі набряки серцевого походження або лікарський ефект (DHP-CCB))!

• Виявлено у більшості пацієнтів з КВЕ. Симптоми відносно рідкісні:

Симптоми - недоїдання ? Поширене ускладнення хронічної ниркової недостатності, незалежний прогноз смертності! провісник! ? Механізм: пригнічуючий апетит ефект уремічних токсинів, гастрит, ацидоз (лейцин (окиснення лейцину  → рівень білого білка, рисинтез ↓, α-кетоізокапронова кислота (KICA - попередник лейцину) окислення окислення  → розкладання білого білка (егої)) активна активація імунна система) Дослідження MDRD: дієта з дуже низьким вмістом білка (30 г щоденно) уповільнює прогресування прогресування захворювання нирок, але збільшує смертність

Симптоми - уремічний синдром ? Енцефалопатія (безсоння, дратівливість, головний біль, тривога >> агресія, некритичність, >> дезорієнтація, сонливість, сопор, кома), тремор ? Блювота, діарея, ерозивний гастрит, GIGI кровотеча, втрата ваги ? Перикардит ? Полінейропатія ? Тромбоцитопатія, кровотечі, імуносупресія ? Уремічний фотор, свербіж, уремічний "іній"

Симптоми - гіперкаліємія ? Зниження ШКФ, зниження активності ренінренінгіотензину та ангіотензин-альдостерону (внаслідок гіперволемії, стійкості альдостерону до альдостерону в канальцях), ацидоз → гіперкаліємія ? Загострюється: інгібітор ACEACE, ARB, амілорид, калій! ? Симптоми: брадикардія, АВ-блок, важка асистолія. М'язова слабкість М'язова слабкість, тремор, тремтіння, порушення чутливості, нудота, розлад кишкового тракту. НЕБЕЗПЕЧНІ ТКАНИНИ!

КВЕ - Цілі лікування ? Мета: причинно-наслідкове лікування (рідко можливо) ? уповільнення прогресування, запобігання розвитку термінальної стадії ниркової хвороби (ШОЕ) Зменшення симптомів, поліпшення якості життя Зниження смертності (насамперед серцево-судинного ризику) Підготовка до оптимальної нирково-замісної терапії

Дієта при нирковій недостатності

Лікування ? Лікування Окі:

• імуносупресивна терапія, • а. розширення нирок, введення стенту • хірургічна корекція причин післяниркових захворювань

ретельний та адекватний контроль артеріального тиску близький та адекватний контроль рівня глюкози в крові корекція гіперліпідемії Інгібітор ACEACE, дієта ARB, відмова від куріння, уникнення шкідливих наслідків (ліки, контрастні речовини, антибіотики у разі повторного пієлонефриту, корекція нетримання сечі…)

? З низьким вмістом солі (100 ммоль/день Na). ? Вживання рідини: об’єм сечі попереднього дня + 500 мл (мета нормоволемії, надмірне споживання рідини, “форсований діурез” не є обов’язковим. ?

Етап переддіалізу: 0,40,4-0,6 г/кг/день Гемодіаліз: 1,01,0-1,2 г/кг/день Перитонеальний діаліз: 1,21,2-1,4 г/кг/день Важливий прийом необхідних амінокислот! Кетостерил. Слід уникати недоїдання - незалежного предиктора смертності!.

? З низьким вмістом калію, з низьким вмістом фосфору ? Енергія: 3535-45 ккал/цскг/день

Низькобілкова дієта при нирковій недостатності

Симптоматичне лікування ? Симптоматичне лікування:

Дієта з низьким вмістом білка (LPD): (LPD): 0,6 г/кг/день/кг/день, з високим вмістом біологічного білка

2. Дієта з дуже низьким вмістом білка (VLPD): (VLPD): 0,4 г/кг/день, кг/день, + незамінні амінокислоти 3. Дієта з низьким/дуже низьким вмістом білка [(0,3) - 0,6 г/кг/день, кг/день днів, + незамінні амінокислоти] + безазотисті кетокислоти = т. зв кетодієта

• Еритропоетин: завжди призначається при нирковій анемії. Покращує навантаження, суб’єктивну якість життя, виживання. Вже на стадії предіалізу необхідне домашнє лікування. • Діуретик: виправданий лише у разі гіпергідратації. Це може погіршити GFRGFR внаслідок виснаження внутрішньосудинного об’єму. • Гіперкаліємія: дієта (фрукти, овочі!), Уникнення гіперкаліємічних засобів, іонообмінна смола (Резоній). • Гіперурикемія - алопуринол (Мілурит). Подагра, уратні камені в нирках відповідно. важка гіперурикемія (> 500 мкмоль/л)

Лікування - порушення Ca/PCa/P та кісткового метаболізму Затримка фосфору фосфату Фосфор-

Активний вітамін D3 Гідроксилювання вітаміну D3 ↓

Лікування - Ca/PCa/P та порушення метаболізму кісткової тканини ? Дієта з низьким вмістом фосфатів ? Ентеральні зв’язувачі фосфатів: • • •

Містить алюміній - заборонений кальцій Кальцій-карбонікум Севеламер (Ренагель) - CaCO3 неефективний або протипоказаний (продукт із високим вмістом CaxP)

? Активний вітамін D3D3: альфаD3 або кальцитріол - ефекти: вироблення паратиреоїдного гормону ↓ ? Терапія Терапевтичний опір гіперпаратиреоз («третинний» третинний): паратиреоїдектомія

Метастатична кальцифікація м’яких тканин та судин

Показання до замісної ниркової терапії

Підготовка до замісної ниркової терапії

? GFR артеріальний артеріальний тиск -> вікно контрольного монітора -> діалізний діалізатор -> венозний мішок (v (оточений антигіпертензивним сповіщувачем) -> пацієнт; тим часом гепаринізація гепаринізація: безперервна або періодична - Бічна частина води: приготування та циркуляція розчину для діалізу циркуляційний агрегат збирається з монітором, підготовлена ​​вода для води збирається в резервуарі, нагрівається електричним нагрівачем, подається насос і додається концентрований концентрат.

Доктор Дьєрдь Какук: Клінічна нефрологія, нефрологія, медицина, 2004.

Лікування гемодіалізу - методика ? У діалізному діалізаторі 200200-400 мл крові та 500500-800 мл спеціальної діалізної рідини для діалізу течуть щохвилини на хвилину, відокремлюючи один від одного напівпроникною мембранною мембраною 88-30 мкм ? Діаліза Склад розчину для діалізу:

• Містить розчин, що містить чотири різні катіони та два типи аніонів - забезпечує ефективне лікування протягом тривалого часу • Біолог Відсутні біологічно важливі необхідні для діалізу речовини (мікроелементи, вітаміни, гормони, амінокислоти), у яких відсутність рівня крові, знижується під час лікування крапельниці Доктор Дьєрдь Какук: Клінічна нефрологія, нефрологія, медицина, 2004.

Лікування гемодіалізу - методика ? Одноядерні клітини активуються на мембранній мембрані діалізного діалізатора, що призводить до агрегації тромбоцитів і вивільнення тромбопластину тканин тканин. - Системна Системна гепаринізація: • • • •

Безперервний переривчастий протамін Сульфат сульфату протаміну Миттєво призупиняє одну обробку, що розпалюється, під час лікування 1.21.2-1.5 мл

- Низькомолекулярний гепарин (LMWH) • 25002500-5000 МО на лікування

Доктор Дьєрдь Какук: Клінічна нефрологія, нефрологія, медицина, 2004.

Лікування гемодіалізу - інші гострі ускладнення

Лікування гемодіалізу - ускладнення гострих ускладнень

вода дифундує в клітини мозку) Симптоми: нудота, блювота, головний біль, головний біль, неспокійне занепокоєння, епілепсія, епілептичні напади, втрата свідомості, кома Профілактика: - - - - - -

перше перше лікування протягом короткого часу, макс. макс. Зберігайте початкове значення ООН приблизно 2 години. 30 %% труба зменшує лише невелику поверхню біосумісної мембрани мембрана бікарбонат бікарбонат діаліз розчин діаліз діаліз 140-145 ммоль/ммоль/розчин діалізу під час першої першої обробки Na 140-

Терапія Терапія: - у легких випадках: зменшити швидкість кровотоку в трубці, надати гіпертонію гіпертонічному розчину NaCl або глюкози, полегшити біль у деревині - у важких випадках: завершити діаліз, маніт, маніт, седуксен, осад КТ черепа всередині, немає. s. нейрол

Доктор Дьєрдь Какук: Клінічна нефрологія, нефрологія, медицина, 2004.

канюля • кровотеча при пункції, ptx, ptx, повітряна емболія • пізніше: інфекція (бактеріємія, бактеріємія, сепсис, сепсис, ендокардит). ендокардит). збудник: S. aureus (також MRSA!)> коагулаза neg. нег. Стафілокок> інше • тромбоз, тромбоз, емболія, емболія,

діаліз діалізний розчин якість води та/або складові екскреторний неприйнятний діаліз діалізатор біосумісний коагуляційний антикоагулянт, дедалі важче керований тримач постійно неадекватний неадекватний лікування діаліз лікування уремія ускладнення органів (кр. (кр. ниркова недостатність нирок) погіршення недоїдання неприйнятна якість життя пацієнта добровільно кинути програму діалізу програма діалізу

Доктор Дьєрдь Какук: Клінічна нефрологія, нефрологія, медицина, 2004.

Техніка перитонеального діалізу

? Мембрана для діалізу: ендотелій капілярного відділу очеревини + клітина мезотелію ? Пасивний транспорт матеріалу по великих поверхнях і порах ? Ізотонічний розчин для діалізу: розчин для діалізу: шляхом дифузії можливе підтримання постійної різниці концентрацій шляхом пропускання відповідної кількості розчину та вибору ідеального часу утримання. ? Розчин для гіпертонічного діалізу: розчин для діалізу: розчин, що не всмоктується або не менше, дифузія + осмос, д-р Дьєрдж Какук: Клінічна нефрологія, нефрологія, медицина, 2004.

Перитонеальний діаліз - цукровий діабет ? ? ? ? ?

основні прийоми їжі через 20 хвилин після зміни розчину після останньої зміни розчину після останньої заміни розчину легше після вечері зміни розчину зміни розчину чотири рази (7, 12, 17, 22 години) добовий профіль цукру в крові модифікація інсуліну: - перший te-глетет 22-6 перший день Попереднього періоду часу слід додати до діалізного розчину для діалізу на додаток до Е на основі профілю глюкози в крові на основі вмісту глюкози в розчині (2,3% - 4 ОД/мішок Е/мішок; 4,25% - 6 E/мішок E/мішок) - ні. s. дробовий sc. перейти на лікування інсуліном дробовий швидкодіючий СК. як додаткова добавка

Доктор Дьєрдь Какук: Клінічна нефрологія, нефрологія, медицина, 2004.

Ускладнення лікування ПД - перитоніт (зазвичай кожні 2424-36 місяців) - гіпергідратація - недодіаліз - анемія, втрата ваги, сек. гіперпаратиреоз, прискорений атеросклероз

Перитонеальний діаліз • Догляд за катетером

- Прокладка протягом 24 годин після імплантації - Лігування хірургічної зони кожні 22-3 дні - Якщо спостерігається витік у зовнішньому зовнішньому отворі, інокуляція та введення антибіотиків, що діють на позитивні позитивні ефекти GramGram - Хірургічна область це можна вважати повністю зціленою після 55-6 ей тижнів

Доктор Дьєрдь Какук: Клінічна нефрологія, нефрологія, медицина, 2004.

Перитоніт під час ПД ? Симптоми: розчин, що витікає, стає каламутним, біль у животі, блювота, лихоманка ? Причина: контамінація (кисті, дихання), вздовж катетера, кишкова перміграція (наприклад, дивертикуліт, ентероколіт) ? Дія: Відкладіть розчин для визначення числа fvs та бактеріологічного посіву ? Негайне лікування антибіотиками: цефазолін + цефтазидим ? Залежно від результату культури, ванкоміцин (MRSA), рифампіцин (S. aureus), бруламіцин (Gram neg.), Антимікотичне, протитуберкульозне лікування - переважно внутрішньочеревно ? Час лікування: - GramGram-позитивний: позитивний: 14 днів - GramGram-негативний: негативний: 21 день - Pseudomonas: Pseudomonas: 28 днів

? Не загоєний, короткочасний рецидивуючий туберкульозний грибковий перитоніт: Видалення катетера Тенкхофа

Haemo - vs. проти перитонеальний діаліз ПД рекомендується ? Активний спосіб життя, пацієнт, схильний до самообслуговування ? Як дитина ? Велика відстань від станції художника, пацієнт важко рухається ? Адекватна соціально-гігієнічна ситуація ? Малий вага пацієнта ? Відносно значна кількість сечі ? Крововилив, відсутність належного місця збору крові

Haemo - vs. проти перитонеальний діаліз ПД протипоказаний • Відносний

- свіжа травма живота або грудної клітки, травма грудної клітини, дренаж - гіперліпідемія - ожиріння - введення стероїдів - гастростомія, гастростомія, колостома - грибковий перитоніт - дивертикульоз товстого кишечника - об’ємний черевний процес - респіраторне захворювання

Доктор Дьєрдь Какук: Клінічна нефрологія, нефрологія, медицина, 2004.

Haemo - vs. проти перитонеальний діаліз ПД протипоказаний • Не рекомендується - - - - - - - -

запальна ішемічна хвороба кишечника свіжий аортальний протез некорегована грижа живота езофагіт відсутність співпраці обмежена рухливість погані гігієнічні умови несприятлива соціальна ситуація

Haemo - vs. проти перитонеальний діаліз HD рекомендується ? Ожиріння, множинні операції на животі, важка рефлюксна хвороба, стома ? Імуносупресивна терапія ? Дивертикульоз, запальні захворювання кишечника ? Деменція, психоз, сліпота (без допомоги) ? Гострий діаліз

Доктор Дьєрдь Какук: Клінічна нефрологія, нефрологія, медицина, 2004.

Заміщення нирок - дані ? Кількість хворих на діаліз в Угорщині: приблизно 5000. У 19911991 рр.: Бл. 1000. ? Кількість хворих на діаліз на 1 мільйон жителів: Західна Західна Європа: приблизно 700, США: бл. 1000. ? Кількість арт-станцій в Угорщині: 54 дорослих, 4 дітей. ? Швидкість перитонеального діалізу: прибл. 15%. (Норвегія, Канада, Австралія: 40%) ? Кількість нових хворих на діаліз: приблизно 1300/рік. ? Кількість пересаджених нирок: приблизно 300/рік

Догляд за хворим на діаліз ? Для кожного лікування HD (33-2 рази на тиждень):

- артеріальний тиск, зволоження, свищ або стан канюлі, гостра скарга відповідно. фізичне відхилення

- аналіз крові, заліза для дому, Na, K, HCO3, CaCa-P, домогосподарства, рівень цукру в крові, СРБ, ефективність лікування діалізом. У PDPD: стан, гідратація, стан канюлі, огляд журналу лікування (UF, RR, маса тіла)

- паратиреоїдний гормон, паратиреоїдний гормон, ферменти печінки, жири в крові, HbA1C, харчовий статус (швидкість катаболізму білка)

- ЕКГ, рентген грудної клітки, детальний стан, HBsAg, антианти-HCV, antiantiHBV, вакцинація проти гепатиту В

? Список очікування трансплантації: жорсткіший, детальніший контроль