Вступ

Круп і ларинготрахеобронхіт - поширена проблема дихальних шляхів у маленьких дітей, наслідок запального процесу, спричиненого вірусною інфекцією. Класичні симптоми включають гавкаючий кашель, стридор, хриплий голос та дихальний дистрес.

оцінка

Симптоми виникають раптово, як правило, вночі. Більшість випадків є самообмеженими, хоча в певних випадках може статися важка обструкція дихальних шляхів та смерть. Поліпшення лікування цієї патології може зменшити кількість госпіталізацій та ускладнень як наслідок захворювання.

Круп - це клінічний діагноз. Зазвичай йому передують симптоми верхніх дихальних шляхів, такі як коріза та лихоманка. Серед диференціальних діагнозів слід враховувати епіглоттіт, бактеріальний трахеїт, аспірацію стороннього тіла, ретрофарингеальний абсцес, ангіоневротичний набряк/алергічну реакцію, вроджені вади розвитку, середостіння, дифтерія. Після правильного опитування, як правило, з’являються ознаки, які можуть направити нас до того чи іншого діагнозу. Епізод задухи та раптовий кашель можуть наводити на думку про аспірацію сторонніх тіл, токсичний стан та епіглоттіт у поганому загальному стані та наявність контакту з алергеном, алергічну реакцію.

Круп зазвичай викликаний вірусною інфекцією вірусами парагрипу, грипу та інших вірусів. Етіологія може бути підтверджена імунофлюоресценцією або вірусною культурою аспірату носоглотки, проте це не змінює управління пацієнтом, а також передбачає більшу захворюваність для пацієнта.

Оцінка тяжкості

Як і будь-яка надзвичайна ситуація, першим кроком є ​​оцінка дихальних шляхів, дихання та кровообігу (ABC). Хоча пацієнта слід оцінювати якомога ретельніше, включаючи дихальні шляхи, дитині слід запобігати плачу чи надмірному засмученню, оскільки це може посилити дистрес та стридор.
Тяжкість крупу можна оцінити наступним чином:

• Частота дихання
• частота пульсу
• психічний стан - тривога, збудження, розгубленість
• робота дихання - використання допоміжних м’язів
• стридор (зверніть увагу, що якщо стридор стає м'якшим, але при більшій роботі дихання, перешкода може бути більш серйозною).

Гіпоксія є пізньою ознакою крупу, оскільки вона відображає зміну газообміну на альвеолярному рівні, тоді як хвороба крупа вражає верхні дихальні шляхи. Отже, вимірювання насичення артеріального кисню не дає жодної клінічної вигоди для оцінки пацієнтів з крупом.

Оцінка ступеня обструкції дихальних шляхів у хворих на круп
Помірний Помірний Сильний Прихильність до життя
Нормальний психічний стан Стривожений, опущений Схвильований, виснажений Розгублений, сонний
Ніякого стридору Стридор у стані спокою Стридор у стані спокою Стридор у стані спокою
Без використання додаткових м’язів Мінімальне використання допоміжних м’язів Позначене використання допоміжних м’язів Максимальне використання допоміжних м’язів
Нормальний пульс Почастішання пульсу Помітне збільшення частоти серцевих скорочень Відзначається збільшення частоти серцевих скорочень, серцева недостатність
Може говорити або їсти Обмежена розмова та їжа Збільшення частоти дихання, що перешкоджає розмові чи їжі Налякані дихальні зусилля, аускультативна тиша
. . Блідість, зниження м’язового тонусу Ціаноз
* Слід враховувати категорію, яка має найважчий симптом

Водіння

Лікування залежить від тяжкості обструкції дихальних шляхів. Для легких та помірних форм першим варіантом є пероральні кортикостероїди, тоді як для важких форм терміново показана інгаляція з використанням кисню з високим потоком та адреналіном.

У всіх випадках забезпечте дитині найбільший комфорт, дозвольте йому розташуватися так, як йому більше подобається, та повідомте про це батькам.

Кортикостероїди

В огляді Кокрана в 2004 році було оцінено 31 рандомізоване контрольоване дослідження (РКД), яке розглядало роль кортикостероїдів у крупі. Показано, що кортикостероїди ефективні для лікування середніх та важких форм, а також відіграють значну роль при легких формах. І дексаметазон, і будесонід були ефективними препаратами для полегшення симптомів протягом 6 годин після прийому. Крім того, у них був нижчий рівень госпіталізації, менший термін перебування в екстреній службі та менша потреба в повторних консультаціях.

Конкретно, який кортикостероїд та дозу ще не встановлено. У більшості контрольованих досліджень використовували дексаметазон та будесонід. Однак австралійське дослідження використовувало пероральний метил-преднізон з більшою доступністю та прихильністю до лікування. Більшість рекомендацій рекомендують дозу 1 міліграм на кілограм ваги пацієнта (мг/кг). Хоча ця доза не є строго еквівалентною 0,6 міліграма на кілограм дексаметазону (використовується у більшості досліджень), вона однаково ефективна.

В одному дослідженні порівнювали використання перорального метилового преднізолону 1 мг/кг, дексаметазону 0,15 мг/кг та дексаметазону 0,6 мг/кг для лікування м’якого та помірного крупу. Заходи, що використовувались, полягали у покращенні симптомів, повторному відвідуванні та потребі в кортикостероїдах після першого відвідування. Істотних відмінностей у трьох групах лікування не виявлено, три заходи були однаково ефективними.

Беручи до уваги, що форма введення дексаметазону є внутрішньом’язово або внутрішньовенно, що спричиняє дистрес та може посилити обструкцію дихальних шляхів, ця форма ліків повинна бути зарезервована для тих пацієнтів, які через тяжкість стану не можуть отримати кортикостероїд всередину.

Небулізований адреналін

Небулізований адреналін слід терміново вводити пацієнтам з важкими формами або пацієнтам з компромісом для перехресного життя. Поліпшення симптомів можна очікувати через 10-30 хвилин прийому. Рекомендується 4 мл адреналіну 1: 1000 (нерозбавлений) на розпилення, бажано киснем. Автори запевняють, що хоча традиційно використовували рацемічний адреналін (2,25%), він був би таким же ефективним, як препарат 1: 1000. Ефект адреналіну зникає через 2 години прийому, може з’явитися ефект відскоку, і в цей період може повторитися обструкція дихальних шляхів.

Дітей слід контролювати протягом щонайменше 2 годин після введення препарату перед випискою з лікарні. У цьому випадку, якщо немає стридору, немає втягування ребер і зовнішній вигляд здоровий, його можна безпечно екстерналізувати. Всім дітям, у яких не спостерігається клінічного поліпшення стану після введення адреналіну, слід керувати у лікарні.

Адреналін не асоціюється з будь-якими побічними ефектами, лише побічні ефекти, пов’язані з блідістю та легкою тахікардією.

Інші терапевтичні стратегії

Діти з крупом можуть також хрипити як наслідок низького вмісту компонента (ларинготрахеобронхіт), у цих випадках сальбутамол був би корисним. Однак, якщо у дитини стридор і важка форма крупу, спочатку слід застосовувати небулайзований адреналін. З іншого боку, ібупрофен та парацетамол слід застосовувати для лікування дискомфорту пацієнтів.

Є деякі докази, які підтверджують ефективність гелію, змішаного з киснем (геліокс) для лікування важкої крупи. Однак його використання в недосвідчених руках може бути складним, тому воно не входить до стандартизованих рекомендацій щодо лікування круп.

Немає доказів використання інших стратегій, таких як холодне або зволожене повітря, профілактичні антибіотики або протикашльові препарати.

Рівень уваги

Дітями з легким крупом можна безпечно керувати в загальних умовах (вдома або в периферійній палаті). Слід спостерігати за пацієнтами з середньою формою захворювання протягом 2 - 4 годин після введення кортикостероїдів, щоб оцінити поліпшення симптомів.

Під час спостереження, якщо не спостерігається покращення симптомів, пацієнта слід направити до лікарні на швидкій допомозі. Слід також згадати випадки важкого крупу, при якому вводився адреналін. Напрямок слід направити до найближчої лікарні для подальшого управління.

Завершення

Круп є частою причиною обструкції верхніх дихальних шляхів у немовлят та маленьких дітей. Кортикостероїди слід застосовувати майже всім дітям з крупом, адреналін може запобігти повній обструкції верхніх дихальних шляхів у пацієнтів з важким крупом.

Короткий зміст важливих моментів

• Круп характеризується гавкаючим кашлем, стридором, із порушенням дихання або без нього (втягування ребер)
• Першим кроком є ​​оцінка A, B, C, зосередження уваги на дихальних шляхах
• Уникайте додаткових переживань, забезпечуйте дитині комфорт
• Легка та середня форма утворює метил-преднізон 1 мг/кг та повторно оцінюється через 1 годину
• Важкі або небезпечні для життя форми дають 4 мл адреналіну 1: 1000 (нерозбавленого) через небулайзер, бажано з киснем, і негайно відправляють до лікарні швидкою допомогою.

Коментар

Перш за все, доречно взяти до уваги диференціальні діагнози, на які посилаються автори, оскільки лікування відрізняється, а в деяких випадках, наприклад, аспірація стороннього тіла, це може бути серйозним.

Оцінка ступеня обструкції є дуже доречною, навіть об'єктивною, однак, вона стосується "високого" частоти серцевих скорочень або "максимального" використання дихальних м'язів, але конкретно не визначає кількісну точку граничного значення для цих змінних. Ця інформація представляє особливий інтерес, оскільки вона передбачає зміну в лікуванні (кортикостероїди/адреналін) та попередження про направлення в потрібний час.

Щодо управління, я погоджуюся з авторами щодо важливості інформування батьків, заспокоєння їх є, мабуть, першим кроком до досягнення спокою дитини, необхідного для правильного лікування патології.

Нарешті, зрозуміло, що як для легкої, так і середньої форми початкове лікування повинно включати застосування кортикостероїдів, і, якщо це можливо, їх слід приймати всередину. Цікавим об’єктом у нашому середовищі є адреналін. Більшість досліджень використовують рацемічну форму. Автори чітко дають зрозуміти, що лівша (L-адреналін) буде такою ж ефективною, як і рацемічна форма.

Існують попередні дослідження, які підтверджують ці твердження (Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, Young GM, Chamberlain JM, O'Donnell R, Ochsenschlager DW. Перспективне рандомізоване подвійне сліпе дослідження, що порівнює аерозолі L-адреналіну та рацемічного адреналіну при лікуванні ларинготрахеїт (круп) Педіатрія.1992 лютого; 89 (2): 302-6.

♦ Об’єктивний переклад та коментар: Фернандо Торрес

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут