Звіт про справу

важкої

Ксантоми, ключовий елемент діагностики важкої гіпертригліцеридемії

Ксантоми, ключовий елемент діагностики важкої гіпертригліцеридемії

Ксантоми, ключовий елемент діагностики важкої гіпертригліцеридемії

CES Medicine, вип. 33, ні. 1 вересня 2019 р

Прийом: 08 грудня 2017 року

Отриманий переглянутий документ: 26 липня 2018 р

Затвердження: 11 вересня 2018 р

Короткий зміст: Важка гіпертригліцеридемія - рідкісна сутність, яка представляє ускладнення від еруптивних ксантом та ліпемії сітківки до панкреатиту, який може призвести до летального результату. Не існує абсолютних значень рівня тригліцеридів, при яких у пацієнтів розвиваються ускладнення, тому важко визначити необхідність лікування в лікарні у безсимптомних пацієнтів. Ми представляємо випадок із 47-річним пацієнтом із важкою гіпертригліцеридемією, який представив генералізовані ксантоми як єдину клінічну ознаку. Проводиться обговорення теми та огляд літератури.

Ключові слова: Гіпертригліцеридемія, еруптивні ксантоми, панкреатит.

Анотація: Важка гіпертригліцеридемія - рідкісна сутність, яка представляє ускладнення від еруптивних ксантом та ліпемії сітківки до панкреатиту, який може призвести до летального результату. Не існує абсолютних значень рівня тригліцеридів, при яких у пацієнтів розвиваються ускладнення, тому важко визначити необхідність лікування в лікарні у безсимптомних пацієнтів. Ми представляємо випадок із 47-річним пацієнтом із важкою гіпертригліцеридемією, який представив генералізовані ксантоми як єдину клінічну ознаку. Здійснюється обговорення теми та огляд літератури.

Ключові слова: Гіпертригліцеридемія, еруптивні ксантоми, панкреатит.

Гіпертригліцеридемія - поширене захворювання. Згідно з Національними обстеженнями з питань охорони здоров’я та харчування (NHANES), поширеність м’якої гіпертригліцеридемії легкого ступеня становить до 33% та 0,4% для важкої гіпертригліцеридемії 1. В останньому можуть виникнути деякі ускладнення, такі як еруптивні ксантоми та ліпемія сітківки, найважливішим ускладненням є панкреатит, який 2, коли важкий, досягає смертності 30% 3 .

Немає чіткого значення рівня тригліцеридів, з якого у пацієнтів розвивається панкреатит, що ускладнює прийняття рішення про те, коли виправдовувати лікування в лікарні. Обговорюється ведення пацієнтів з гіпертригліцеридемією та ускладненнями, але лікування пацієнтів з гіпертригліцеридемією без гострих або серйозних ускладнень тим більше.

Далі, з дозволу пацієнта, представлений клінічний випадок важкої гіпертригліцеридемії з ураженнями шкіри, без інших ускладнень, і проводиться обговорення захворювання, випадку та його ведення.

Звіт про справу

47-річний пацієнт, мешканець Медельїна, працює водієм вантажівки. В якості історії він назвав епізод гострого панкреатиту явного алкогольного походження 2,5 роки тому, він вживав алкоголь у великих кількостях і повідомляв про сімейну історію батька із цукровим діабетом 2 типу. Він консультувався щодо чотиримісячної еволюції, яка розпочалася з появою уражень на болючій і сверблячій шкірі, розташованій на передній частині правого коліна, які були генералізованими; повідомляли про наявність подібних травм чотири роки тому, які були самообмеженими. Пов’язаний із цим захворюванням, він посилався на некількісну лихоманку, кількісну втрату ваги, поліурію та полідипсію. Його оцінили фахівці дерматології, які, підозрюючи розповсюджену кільцеву гранулему або ксантогранулематоз, провели біопсію та подальше дослідження хімії крові та госпіталізацію. При фізичному огляді множинні ксантоматозні папули сходилися, утворюючи бляшки з еритематозним підставою, болючі при пальпації, деякі кільцеподібної конфігурації, що ущемляють повіки, задню частину шиї, руки, лікті, передню грудну клітку, живіт, коліна і долоні (фото 1).

Були проведені параклінічні дослідження, які повідомляли: загальний холестерин: 431 мг/дл; тригліцериди 7 589 мг/дл, ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ): 15 мг/дл; ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ), які не піддаються розрахунку, прямого вимірювання не проводилось; глюкоза в крові: 247 мг/дл; глікований гемоглобін (HbA1C) 11,94%; нормальна амілаза сироватки та ліпаза. УЗД печінки та жовчних проток повідомляє про стеатоз печінки з жовчнокам’яною хворобою без холециститу (табл. 1).

На підставі клінічного анамнезу, фізичного обстеження та лабораторних результатів був поставлений діагноз дуже важкої гіпертригліцеридемії та цукрового діабету de novo. Лікування розпочато з нефракціонованого гепарину 5000 МО підшкірно кожні вісім годин, інсуліну гларгіну 10 МО підшкірно/день, гемфіброзилу 900 мг/день та метформіну 850 мг кожні 12 годин. Ліпідний профіль був зроблений через 48 годин із зниженням рівня тригліцеридів на 31,2%, і його продовжували госпіталізувати ще п’ять днів. Його виписали без ускладнень. Результат біопсії шкіри був сумісним з діагностичною підозрою (фото 2).

Через 15 днів терапії він представив наступні параклініки: ЛПВЩ 22 мг/дл, ЛПНЩ, що не піддаються обробці, загальний холестерин 250 мг/дл, тригліцериди 1575, спостерігаючи поліпшення метаболічного профілю та відсутність супутніх ускладнень.

Гіпертригліцеридемія оцінюється за рівнем тригліцеридів у сироватці крові натще. Керівництво NCEP ATP III визначає "дуже високі" значення тригліцеридів, коли вони перевищують 500 мг/дл, тоді як The Endocrine Society 2010 визначає важку гіпертригліцеридемію зі значеннями від 1000 до 1999 мг/дл і дуже важку гіпертригліцеридемію зі значеннями ≥2000 мг/дл 4 .

Причини гіпертригліцеридемії можна розділити на первинні та вторинні; пацієнти з важкою гіпертригліцеридемією, як правило, мають накладення обох. Більшість вторинних причин пов’язані з діабетом та високим споживанням алкоголю 5 (Таблиця 2).

Діагностичний підхід повинен починатися з виявлення причини, первинної чи вторинної, на основі клінічного анамнезу, фізичного обстеження та діагностичних засобів для забезпечення адекватного ведення та подальшого спостереження 4 .

В анамнезі завжди слід зосереджувати увагу на сімейній історії подібних захворювань або на особистій історії передчасної ішемічної хвороби серця та досліджувати вторинні причини, такі як погано контрольований діабет або вживання супутніх препаратів 6 .

При фізичному огляді більшість пацієнтів не виявляє ознак або симптомів, що вказують на гіпертригліцеридемію 6, 7. Коли рівень тригліцеридів дуже високий, у пацієнтів можуть спостерігатися ксантоми та ксантелазми, які часто спостерігаються при значеннях тригліцеридів від 1500 до 2000 мг/дл, а іноді і абдомінальних симптомах, сумісних з панкреатитом 8 .

Важливо шукати ознаки, що відповідають другорядній причині. Пацієнт представив зміни на шкірі, які чітко вказували на метаболічні зміни, що було підтверджено біопсією шкіри, сумісною з ксантомами, і хоча на той момент у нього не було абдомінальних симптомів, у нього в анамнезі був панкреатит незрозумілої причини.

Початкові лабораторні дослідження можуть визначити ступінь дисліпідемії та виключити можливі вторинні причини. Якщо анамнез, фізикальне обстеження та лабораторні дослідження не дозволяють встановити вторинну причину, слід підозрювати спадкове захворювання або перекриття обох захворювань 9. У цьому випадку були виявлені чіткі вторинні причини, які могли б пояснити значну частину його гіпертригліцеридемії, не виключаючи при цьому генетичного угруповання, діабету de novo та вживання алкоголю.

Для лікування важкої гіпертригліцеридемії проводяться зміни способу життя, ліки для тривалого лікування та термінові заходи. Втрата ваги у пацієнтів із ожирінням 9, аеробні вправи, уникання вживання алкоголю 4 та продуктів, багатих жирами (і обмеження їх до 5-40 г/добу у пацієнтів з важкою та дуже важкою гіпертригліцеріємією) - це рекомендації, які слід давати всім пацієнтів. Крім того, контроль інших серцево-судинних факторів ризику, таких як відмова від куріння, належне лікування гіпертонії та діабету, може допомогти поліпшити метаболічний профіль 10 .

Двома основними намірами фармакологічного лікування важкої гіпертригліцеридемії є: запобігання епізодам панкреатиту та зменшення серцево-судинного ризику 4 .

Що стосується серцево-судинного ризику, докази суперечливі. Немає достовірної інформації, яка демонструє, що лікування гіпертригліцеридемії зменшує серцево-судинну смертність, однак її лікування було пов'язане з меншою частотою нефатальних серцево-судинних подій, головним чином у пацієнтів з діабетом. Більшість пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком із гіпертригліцеридемією перебувають на лікуванні статинами середньої або високої інтенсивності через інші зміни ліпідного профілю, головним чином рівень ЛПНЩ, а не через гіпертригліцеридемію як таку 12 .

Ризик панкреатиту, асоційованого з гіпертригліцеридемією, виникає, коли значення перевищують 1000 мг/дл 4 і становлять 1% та 4% від усього панкреатиту, це третя найпоширеніша причина 8. У пацієнтів з тригліцеридами понад 1000 мг/дл частота панкреатиту становить 5% і зростає до 10-20% при рівнях більше 2000 мг/дл 13 .

Оскільки рівень тригліцеридів підвищується після прийому, було запропоновано, що показання до лікування починаються з рівнів голодування, що перевищують 886 мг/дл. Метою лікування є досягнення значень менше 500 мг/дл 14. Для цього існує кілька фармакологічних та нефармакологічних варіантів. Щодо перших, існують такі ліки, як фібрати, ніацин та статини 15 .

Фібрати - це найпотужніші препарати для лікування гіпертригліцеридемії, результати яких - за перші два тижні, а максимальний пік дії - від шести до восьми тижнів після початку лікування; може зменшити значення тригліцеридів з 30 до 50% від початкового значення і було пов'язано зі збільшенням рівня ЛПВЩ 4, 6 .

Пізній початок дії фібратів вимагає додавання більш швидких та ефективних заходів, найважливішими з яких є плазмаферез, інсулін та гепарин 2. Плазмаферез призначається при лікуванні важкої гіперхолестеринемії, пов’язаної з підвищенням рівня ферментів підшлункової залози, що перевищує три рази. Існує безліч доказів, що показують відмінні результати при такому лікуванні, із зменшенням тригліцеридів на 40–94% порівняно з початковим значенням 17, 18 .

Інсулін є ще одним ефективним препаратом для лікування важкої гіпертригліцеридемії, оскільки він збільшує активність ліпопротеїнової ліпази, відповідальної за розпад хіломікронів та ЛПНЩ, до вільних жирних кислот та гліцерину, крім того, що пригнічує чутливу до гормонів ліпазу адипоцитів. Існує кілька схем введення, і найбільш відомою є безперервна інфузія звичайного інсуліну в дозах 0,1-0,3 Од/кг/год; Якщо рівень глюкози в крові нижче 200 мг/дл, одночасно слід вводити 5% декстрози та проводити аналізи глюкози в крові щогодини протягом інфузії 19, 20 .

Є дані, що свідчать про перевагу інфузії інсуліну порівняно з підшкірним інсуліном, але не проводилось досліджень, які безпосередньо порівнювали б їх 21. Виходячи з клінічного стану, відсутності панкреатиту та можливих несприятливих наслідків інфузії інсуліну, пацієнту розпочали підшкірну схему базального інсуліну.

Гепарини використовувались разом з інсуліном для лікування гіпертригліцеридемії. Вони стимулюють вивільнення ендотелію ліпопротеїнової ліпази в кровообіг і посилюють деградацію тригліцеридів 22. Повідомляється, що комбінація цих препаратів є адекватною та успішною, більшість із них використовують інфузію внутрішньовенного інсуліну плюс підшкірний гепарин 5000 ОД кожні 12 годин 23. Однак є дані, які показують, що гепарин, крім вивільнення ліпопротеїнової ліпази, генерує посилену деградацію цього ферменту, опосередковану печінкою, з подальшим її виснаженням. .

Немає клінічних випробувань, які порівнювали б ефективність інсуліну з гепарином або без нього з плазмаферезом для лікування важкої гіпертригліцеридемії, тому вибір лікування заснований на доступності та перевагах.

У цього пацієнта застосовували схему базального інсуліну, додану до низькомолекулярних гепаринів через клінічні умови та доступність, і, незважаючи на те, що значення тригліцеридів перевищувало 2000 мг/дл, жодного разу у нього не розвивалися абдомінальні симптоми або підвищений артеріальний тиск ліпаза/амілаза. Під час спостереження лабораторні показники зменшувались під час лікування.

Вищевикладене наводить нас на думку, що пацієнти з дуже важкою гіпертригліцеридемією без неминучих ускладнень, при яких визначена необхідність госпіталізації, можуть управлятись у загальних відділеннях без вливання вен; хоча для його підтвердження необхідні дослідження, це видається економічно ефективним та безпечним.

Тот П.П., Поттер Д., Мін Е.Є.Поширеність ліпідних відхилень у Сполучених Штатах: Національне обстеження здоров’я та харчування 2003-2006 рр. J Clin Ліпідол. 6 (4): 325-30.

Шефер Е.В., Леунг А., Краварушич Дж., Стоун Нью-Джерсі. Лікування важкої гіпертригліцеридемії в лікарні: огляд. J Hosp Med. 2012 травень-червень; 7 (5): 431-8.

Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Гострий панкреатит. N Engl J Med.2016; 375 (20): 1972-81.

Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, Goldberg IJ, Sacks F, Murad MH, et al. Оцінка та лікування гіпертригліцеридемії: рекомендація клінічної практики Ендокринного товариства. J Clin Ендокринол Метаб. 2012 вересень; 97 (9): 2969-89.

Тоскес ПП. Гіперліпідемічний панкреатит. Gastroenterol Clin North Am. 1990, грудень; 19 (4): 783-91.

Брунзелл Дж. Гіпертригліцеридемія. N Engl J Med.2007 вересня; 357 (10): 1009-17.

Brunzell JD, Bierman EL. Синдром хіломікронемії. Взаємодія генетичної та набутої гіпертригліцеридемії. Med Clin North Am. 1982, березень; 66 (2): 455-68.

Фортсон М.Р., Фрідман С.Н., Вебстер П.Д. Клінічна оцінка гіперліпідемічного панкреатиту. Am J Gastroenterol. 1995 грудня; 90 (12): 2134-9.

Баллантайн CM, Grundy SM, Оберман A, Kreisberg RA, Havel RJ, Frost PH, et al. Гіперліпідемія: діагностичні та терапевтичні перспективи. J Clin Ендокринол Метаб. 2000 червня; 85 (6): 2089-112.

Потрібно А.М. Гіпертригліцеридемія: ризики та перспективи. Am J Cardiol. 1992 14 грудня; 70 (19): 19H-25H.

Jakob T, Nordmann AJ, Schandelmaier S, Ferreira-González I, Briel M. Фібрати для первинної профілактики серцево-судинних захворювань. Кокранівська база даних Syst Rev. 2016; 11: CD009753.

ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, Leiter LA, et al. Ефекти комбінованої ліпідної терапії при цукровому діабеті 2 типу. N Engl J Med.2010, 29 квітня; 362 (17): 1563-74.

Шерер Дж., Сінгх В.П., Пітчумоні К.С., Ядав Д. Питання при гіпертригліцеридемічному панкреатиті: оновлення. J Clin Gastroenterol. 2014 р.; 48 (3): 195-203.

Sandhu S, Al-Sarraf A, Taraboanta C, Frohlich J, Francis GA. Захворюваність на панкреатит, вторинні причини та лікування пацієнтів направляються до спеціалізованої ліпідної клініки з вираженою гіпертригліцеридемією: ретроспективне когортне дослідження. Ліпіди Здоров’я Дис. 11 вересня 2011 р .; 10: 157.

Ледерле Ф.А., Блумфілд ВІН. Медикаментозне лікування безсимптомної гіпертригліцеридемії для профілактики панкреатиту: де докази? Ann Intern Med.2012, 6 листопада; 157 (9): 662-4.

Stefanutti C, Di Giacomo S, Labbadia G. Терміни клінічних подій при лікуванні панкреатиту та гіпертригліцеридемії з терапевтичним плазмаферезом. Transfus Apher Sci.2011, серпень; 45 (1): 3-7.

Kadikoylu G, Yavasoglu I, Bolaman Z. Обмін плазмою при важкій гіпертригліцеридемії - клінічне дослідження. Transfus Apher Sci Off J World Apher Assoc Off J Eur Soc Гемаферез. 2006 червня; 34 (3): 253-7.

Іскандар С.Б., Оливкова К.Є. Плазмаферез як допоміжна терапія панкреатиту, викликаного гіпертригліцеридемією. Am J Med Sci. 2004 листопад; 328 (5): 290-4.

Михайло Н, Триведі К, Сторінка С, Валі С, Копі Д. Лікування важкої гіпертригліцеридемії у пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет, інсуліном. Am J Emerg Med.2005 травня; 23 (3): 415-7.

Джаббар М.А., Зухрі-Яфі М.І., Ларреа Дж. Інсулінотерапія для пацієнтів без діабету з важкою гіпертригліцеридемією. J Am Coll Nutr. 1998 жовтень; 17 (5): 458-61.

Afari ME, Shafqat H, Shafi M, Marmoush FY, Roberts MB, Minami T. Панкреатит, спричинений гіпертригліцеридемією: Десятиліття досвіду роботи в навчальній лікарні на базі громади. R I Med J (2013). 2015 1 грудня; 98 (12): 40-3.

Корн Е.Д. Фактор очищення - ліпопротеїн-ліпаза, що активується гепарином. I. Виділення та характеристика ферменту із нормального серця щурів. J Biol Chem. 1955 липня; 215 (1): 1-14.

Jain P, Rai R-R, Udawat H, Nijhawan S, Mathur A. Інсулін та гепарин при лікуванні панкреатиту, викликаного гіпертригліцеридемією. Світ J Gastroenterol. 2007 14 травня; 13 (18): 2642-3.

Näsström B, Stegmayr B, Gupta J, Olivecrona G, Olivecrona T. Одноразовий болюс низькомолекулярного гепарину пацієнтам на гемодіалізі виснажує запаси ліпопротеїнової ліпази та уповільнює очищення тригліцеридів. Нефрол Dial Transplant. 2005 червня; 20 (6): 1172-9.