Віртуальний простір, створений для обговорення клінічних випадків, оновлення тем та коментування проблем, пов'язаних з практикою внутрішньої медицини

Середа, 10 грудня 2008 р

Перехід до неправильного висновку.

Здається, у пацієнта є мультифокальні неврологічні симптоми, поряд із загальним синдромом наслідків, анорексією та втратою ваги. Неврологічно одне ураження не пояснює різні осередкові симптоми, які є у пацієнта, або психіатричні симптоми. Прогресуючі нервово-психічні симптоми у літньої людини припускають деменцію. Диференціальний діагноз включає хворобу Альцгеймера та судинну деменцію, але ми також повинні виключити низку метаболічних порушень, особливо у пацієнтів із змінними симптомами, з періодами поліпшення та періодами погіршення їхнього когнітивного статусу. У пацієнта можуть бути два не пов’язані між собою захворювання: перше спричиняє повільне погіршення своїх когнітивних здібностей, а друге - більш гостре погіршення. Минучий характер як паралічу обличчя, так і запаморочення свідчить про можливість транзиторних ішемічних атак. Їх втрата ваги та неврологічні симптоми збільшують ймовірність первинної неоплазії з метастатичним поширенням, системного васкуліту, інфекційного процесу, включаючи вірусні захворювання, такі як герпес або цитомегаловірус, і, нарешті, гранулематозні захворювання, такі як туберкульоз.

Пацієнт гостро не хворів. Вона була насторожена і орієнтована в часі, але не в просторі, а її мова вільно володіла. Його АТ становило 190/70 мм рт.ст. Його пульс становив 68 на хвилину, регулярний. Температура становила 38,1 ° С. Результат обстеження черепно-мозкового нерва був нормальним. Шия не була жорсткою, без зоба або лімфатичних вузлів. У правій надключичній ямці пальпується гладка, злегка болюча маса площею 5 см на 5 см. У грудях, ретракції або пахвовій лімфаденопатії не відчувалося пальпованих мас. Легкі були чисті. Був 2/6 викид систолічного шуму біля правої стернальної межі без опромінення. При огляді живота на 5 см нижче лівого реберного краю пальпували тверду, тверду, гладку, безболісну масу 10 см. Результат ректального дослідження був нормальним, з нормальним коричневим стільцем і негативним для прихованої крові. Не було периферичного набряку або висипу. Рухова сила була 5/5 загалом, і сенсорних дефіцитів не було. Рефлекси пацієнта були нормальними, а хода - нормальною, але невизначеною. Ромберга не було й сліду. Не було ознак атаксії та мозочка. Пацієнтка не могла назвати президента, і її недавня пам’ять дещо постраждала.

Кількість лейкоцитів становила 5400/мм3 при нормальній формулі лейкоцитів; гемоглобін становив 8,4 г/дл; і кількість тромбоцитів була нормальною. Середній корпускулярний об’єм склав 87,3 фл, при RDW 14,1%. Сечовина була в нормі, креатинін і ферменти печінки в нормі. Норма сечі. ЕКГ синусовий ритм Гіпертрофія ЛШ, інверсія зубців Т від V1 до V4, зубців Q немає. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявило кардіомегалію, звивисту і кальцифіковану аорту

внутрішньої
da та лінійні зміни в легенях без локальних інфільтратів (рис. 1). Трахея виявилася трохи відхиленою вліво. На рентгенограмі лівої ключиці не виявлено переломів та вивихів. Неконтрастна КТ черепа виявила помірну атрофію та двосторонні лакунарні інфаркти в межах базальних гангліїв. Не було жодних доказів гострого інфаркту, крововиливу чи масового ефекту.

На даний момент ми стикаємося з пацієнтом, який має КТ, який показує нерегулярне ураження правої надключичної ямки та велику кісту лівої нирки. Гіпернефроми можуть мати кістозний вигляд; однак ця презентація зустрічається рідко. Рентгенологічний вигляд надключичної маси вражає. Це було описано не як одиничну масу, а як ураження, а як нерегулярне ураження, менш характерне для неоплазії. Аспірація маси підтвердила діагноз некротичних лімфатичних вузлів, що підтверджують інфекційну причину. Гранулематозні захворювання, такі як туберкульоз, посідають перше місце в моєму списку діагнозів. У мазку зазвичай не зустрічаються кислотостійкі палички. Не можна виключати лімфоми з двох причин: по-перше через помилку у зсуві зразка при взятті біопсії, а по-друге через лімфоїдний некроз, пов’язаний з лімфомою.

Біопсію тканини направили на імунологічні дослідження. Консультант-уролог оглянув КТ і визнав кісту доброякісною. Головний біль зберігався і був описаний як бітемпоральний, тупий і безперервний. В одній із посівів крові, отриманих при надходженні, вони розвинули грампозитивні коки. Осідання еритроцитів становило 95 мм на годину. Пацієнт залишався гарячковим, з нормальним рівнем лейкоцитів, і рівень його гемоглобіну був стабільним (8,0 г/дл).

У пацієнта постійно боліла голова. У пацієнтів з ендокардитом золотистого стафілокока може спостерігатися втрата ваги, субфебрильна температура, підвищена осідання еритроцитів та множинні абсцеси. Однак, якщо організм насправді є S. aureus, це, швидше за все, спричиняє гострий, а не підгострий ендокардит. Можна було очікувати, що в аспіраті лімфатичних вузлів знайдуться грампозитивні коки, а також емболічні дані при КТ голови. КТ не включало контрастне середовище, тому невеликих емболій, які можуть посилюватися з контрастним середовищем, можливо, не було помічено .

Трансторакальна ехокардіограма, проведена для вивчення можливості розвитку ендокардиту, показала, що розмір та функція правого та лівого шлуночків були нормальними, що спостерігалася легка аортальна регургітація та що немає фактів вегетації. Грампозитивні коки, виявлені в посівах крові, були ідентифіковані як S. epidermidis і інтерпретовані як забруднюючі речовини. Враховуючи постійність головного болю, було розглянуто діагноз скроневого артеріїту та проведено біопсію скроневої артерії на 4 день його госпіталізації, яка показала лише атеросклеротичні зміни. Пацієнта одночасно оцінювали на предмет анемії та деменції. Ретикулоцити становили 1,8%. Результати досліджень метаболізму заліза були нормальними. Лабораторні дослідження показали наступні результати: фолат еритроцитів, 267 нг/мл (норма 180-422 нг/мл); вітамін В12, 185 пг/мл (норма від 157 до 1059 пг/мл, а ТТГ 2,1 МО/мл. VDRL був негативним.

Хоча відсутність уражень клапанів на трансторакальній ехокардіограмі не виключає діагнозу бактеріального ендокардиту, той факт, що грампозитивні коки в посівах крові трактуються як забруднюючі речовини, знижує ймовірність розвитку ендокардиту. Мені було незрозуміло, чому проводилася біопсія скроневої артерії, оскільки системний васкуліт здається малоймовірним. Результати інших лабораторних досліджень не внесли цікавих елементів. На даний момент я вважаю, що ми можемо значно звузити наші діагностичні міркування, поглибивши дослідження аспірату лімфатичних вузлів.