Випадок болю в попереку з незвичайною еволюцією

медицини

60-річний пацієнт чоловічої статі, який проживає у Федеральному окрузі, був відокремлений від дружини і відданий тому, щоб бути водієм автобуса.

Причина консультації:

Таблиця еволюції за 2 місяці, що складається з болю в поперековій області, що іррадіює в передню область живота за поясом, що описується як гнітючий тип, іноді пов’язаний з ураженням електричним струмом. EVA: 8/10, EVERA: важка, випадкова: 10/10, пов’язана з рухом, не покращується під час відпочинку.

Він звернувся до відділення невідкладної допомоги, де зробили рентген поперекового відділу хребта, і там діагностували перелом на рівні L4. Крім того, була проведена МРТ поперекового відділу хребта, що підтвердило перелом на цьому рівні. Була проведена консультація нейрохірургічного відділу, який вирішив консервативне лікування перелому та вирішив проводити амбулаторне спостереження. Лікувальна служба надала йому схему знеболення з трамадолом 50 мг кожні 6 годин та парацетамолом 500 мг кожні 6 годин, що дало йому екстрену виписку.

Тиждень потому він зазнав падіння з власної висоти, вторинне зменшенню сили в тазових кінцівках; Крім того, він посилається на посилення болю в поперековій області без інших супутніх неврологічних симптомів. Через два дні він зазнав нового падіння, також пов'язаного з більшим зменшенням сили в тазових кінцівках. З цієї нагоди він повідомляє про неможливість проведення маршу. Зіткнувшись з цією можливістю, він викликає службу швидкої допомоги, щоб його перевели до відділення швидкої допомоги.

В анамнезі у відділенні невідкладної допомоги виявлено:

Огляд системи: стосується нездатності рухати тазовими кінцівками, пов’язаної з неможливістю сечовипускання та епізодом нетримання калу напередодні.

Передумови:
- Патологічні: цироз печінки дитини В, вторинний після алкоголізму (наразі в протоколі трансплантації), варикозне розширення стравоходу, хронічна ниркова недостатність KDOQI 3.
- Алергія: негативна.
- Хірургічне: смуги в варикозному розширенні стравоходу.
- Ліки: Спіронолактон, Аллопуринол, Гепамерц 1 пакетик щодня, Трамадол 50 мг кожні 6 годин, Парацетамол 500 мг кожні 8 годин, Бенцидамід гель% 5.

Параклінічні результати:

- ALT 21 AST 58 FA 266 GGT 296
- TP 11.1/16 TPT46.7/20.1
- Cr 5,29

МРТ поперекового відділу хребта: (виконується за два місяці до поточної консультації) Переднє вклинення тіла хребця в L4 через компресійний перелом із зменшенням висоти на 50% із виявленими запальними змінами.

Фізичний іспит:
- TA: 100/60 HR: 84 ppm FR: 12 об/хв T: 36,4 Вага: 70 кг
- Кліренс креатиніну: 14 мл/год.
- Свідома, орієнтована, вільна мова та MEC: 32/35
- Іклеїчна склера, слизова оболонка зволожена до обмеження.
- Серцево-легенева: Ритмічні звуки серця відсутні шуми, збережений везикулярний шум, відсутність надмірних агрегатів.
- Живіт: м'який, неможливий, відсутні ознаки подразнення, позитивна перистальтика.
- Кінцівки: біль при пальпації на рівні від L3 до L5, гіпестезія в смуговому малюнку на цьому рівні. Остеотендинозні рефлекси: надколінні та ахілеєві, скасовані двосторонні. Арки руху відсутні в тазових кінцівках, пов'язані з генералізованою гіпестезією в цих кінцівках.


На основі клінічної інформації дайте відповіді на такі запитання:

питання 1. Які червоні прапори можна спостерігати у цього пацієнта?

до. Новітня історія великої травми.
b. Постійний, прогресуючий, немеханічний біль.
c. Прогресуюча сенсорна або рухова втрата.
d. Відсутність поліпшення стану після шести тижнів відповідного консервативного лікування
і. Сідлова анестезія, утруднення сечовипускання та нетримання калу.
Ф. Все вищеперераховане.

Дивіться правильну відповідь
Ф. Все вищеперераховане.

В даний час встановлено низку висновків, які вважаються особливо важливими в історії хвороби та фізичному обстеженні, які отримали назву "червоних прапорів". Їх так називають, оскільки їх присутність повинна попередити лікаря про можливість серйознішої хвороби, яка пояснює біль. Фізичне обстеження пацієнта з болями в попереку повинно бути, як і історія хвороби, направленим і повним. Його можна розділити на дві основні частини: загальний фізичний огляд та неврологічний огляд. Перша частина повинна бути зосереджена на активному пошуку ознак, що свідчать про вісцеральну хворобу, або інших клінічних ознаках, які служать для виключення найбільш частих механічних причин болю. Подібним чином слід оцінити структурну цілісність хребта, щоб виключити деформації або відхилення. Нарешті, слід перевірити дуги рухливості та шукати конкретні ділянки болю. Що стосується неврологічного обстеження, то слід намагатися бути настільки точним, наскільки дозволяє час; особливий акцент слід зробити на виключенні більш частих або серйозних неврологічних розладів, які можуть спричинити зміни хребта, такі як радикулопатії або синдром кінського хвоста.

Питання 2. Згідно з описом клінічного випадку, якої поведінки слід дотримуватися?

до. Догляд, що підтримує життя: підтримуйте дихальні шляхи, контроль дихання, забезпечуйте належне кровообіг, оцінюйте неврологічні травми та реанімацію життєво важливих функцій, якщо це необхідно.
b. Забезпечте знеболення та запишіться на консультацію амбулаторно з замовленням на поперековий резонанс хребта.
c. Зверніться до фахівця та почекайте висновку, щоб розпочати адекватне медичне управління.
d. Турбота про підтримання життя: Підтримуйте дихальні шляхи, контролюйте дихання, забезпечуйте правильну циркуляцію, оцінюйте неврологічні травми та реанімацію життєво важливих функцій, якщо це необхідно, початок прийому дексаметазону типу стероїдів.

Дивіться правильну відповідь
d. Турбота про підтримання життя: Підтримуйте дихальні шляхи, контролюйте дихання, забезпечуйте правильну циркуляцію, оцінюйте неврологічні травми та реанімацію життєво важливих функцій, якщо це необхідно, початок прийому дексаметазонових стероїдів.


Питання 3. Яка ваша діагностична підозра у цього пацієнта?

до. Поперечний мієліт.
b. Медулярна неоплазія.
c. Інфаркт хребта.
d. Медулярний зріз вторинний після нестабільного перелому попереку.
е. усе вищезазначене.

Дивіться правильну відповідь
і. Все вищеперераховане.

Прикидання діагнозу від початкового підходу у цього пацієнта є складним. Щоразу, коли є підозра на пошкодження спинного мозку, слід проводити додаткові дослідження, як правило, починаючи з діагностичних зображень. Клініка в цьому випадку дозволяє нам лише швидкий синдромний підхід, це може бути подібним чином у всіх попередніх діагнозах.


Питання 4. Що є основною причиною гострої травми спинного мозку?.

до. Новоутворення.
b. Інфекції.
c. ДТП.
d. Травми хребців.
і. Трудові аварії.

Дивіться правильну відповідь
c. ДТП.

Статистично травми спинного мозку спричинені, майже в 50% випадків дорожньо-транспортними пригодами, падіннями (включаючи спортивні випадки), а виробничі випадки трапляються за частотою. На рівні шийки матки пов'язаний неврологічний дефіцит виникає у 39% переломів. Зіткнувшись з травмою хребців, вона знаходиться на дорсальному рівні, де паралелізм між кістковою та неврологічною травмами ближчий, але завжди потрібно мати на увазі, що можуть бути великі пошкодження кісток, без неврологічних наслідків, і навпаки, остаточні та повна параплегія без пошкодження кістки, оскільки кістка не відповідає виключно за пошкодження спинного мозку. Зв'язки, судини, міжхребцеві диски, навіть динаміка РКЛ відіграють незначну роль у спинномозкових стражданнях.


Питання 5. Яке з наступних досліджень було б вказано на початковому підході цього пацієнта?

до. Поперековий відділ хребта T.A.C.
b. Поперековий відділ хребта R.N.M.
c. Рентген поперекового відділу хребта.
d. Жодні з вищезазначених.
і. Все вищеперераховане.

Дивіться правильну відповідь
е. усе вищезазначене.

При підозрі на пошкодження спинного мозку слід провести такі тести:
- Рентген області. AP, бічні, косі та спеціальні проекції (наприклад, рівень шийки матки, трансоральна проекція при підозрі на одонтоїдний перелом).
- T.A.C. Дозволяє бачити кісткові частини, діаметр хребетного каналу та суглобові конгруенції.
- Р.Н. Оцініть м’які тканини. Мозоль, компресії, грижі дисків.


Питання 6. Яким би було вказане знеболювальне лікування у цього пацієнта?

до. Продовжуйте внутрішньовенне введення трамадолу і починайте парацетамол як знеболюючий ад'ювант.
b. Вводять внутрішньовенно морфін і парацетамол як знеболюючий ад'ювант.
c. Фентаніл Тільки внутрішньовенно.
d. Бупренорфін та внутрішньовенне введення парацетамолу.

Дивіться правильну відповідь
d. Бупренорфін та внутрішньовенне введення парацетамолу.

На закінчення слід сказати, що пацієнт із пошкодженням спинного мозку вимагає мультидисциплінарного та швидкого підходу, участі в ньому, допомоги різних спеціалістів, які повинні знати особливості цього типу пацієнтів, щоб уникнути неврологічних погіршень, які можуть вплинути на їхнє майбутнє. Ви повинні знати, що повна травма не покращується, але неповна травма може погіршитися.

Клінічний випадок Дейзі Сільви (Algología, INCMNSZ).