Перистальтика і чутливість кишечника

Рух їжі по кишечнику виробляється в результаті складного ряду дій в певних органах, кожен з яких має різні функції. Координація моторики та чутливості кишечника базується на хімічних та неврологічних факторах; При ряді шлунково-кишкових розладів були перевірені зміни функціональних можливостей цієї системи, що відображаються на симптомах різного роду.

моторики

Стравохід переміщує їжу в шлунок; функція нижнього стравохідного сфінктера необхідна для запобігання гастроезофагеального рефлюксу. У відповідь на прийом їжі шлунковий акомодація є важливим рефлексом, оскільки він пов’язаний із зниженням шлункового тонусу та більшою пристосованістю шлунка, полегшуючи тим самим проковтування великої кількості рідини або твердих речовин без появи симптомів або рефлексу викидання . Хоча проксимальний шлунок по суті виконує функціональний резервуар, дистальний орган відповідає за подрібнення та змішування шлункового вмісту таким чином, щоб підготувати його до проходження в кишечник. Спорожнення шлунка - це складний процес, на який впливає кілька факторів, включаючи характеристики їжі, гормонів, нервів, м’язів та функціональну стійкість дванадцятипалої кишки.

Вісцеральна чутливість - ще один важливий аспект функції кишечника. На додаток до важливої ​​ролі блукаючого нерва, загальна структура шляхів, що беруть участь у вісцеральній чутливості, подібна до структури соматичної чутливості. Висхідні шляхи несуть аферентну стимуляцію до елементарних мозкових центрів, що дозволяє розрізняти афективні та сенсорні компоненти. Низхідні еферентні шляхи служать для модуляції аферентної активності нейронів.

Після виключення механічної обструкції доступні кілька діагностичних інструментів для оцінки рухової функції шлунково-кишкового тракту. Одним з найкорисніших є радіоізотопний тест (технецій-99, зв’язаний з їжею) для оцінки спорожнення шлунка протягом 4 годин. Шлунково-кишкова манометрія також корисна, хоча це інвазивний тест. Це корисно для вибраних пацієнтів з незрозумілими порушеннями спорожнення шлунка. Хоча це не дає конкретного діагнозу, шлунково-кишкова манометрія виявляє характерні закономірності, що відповідають механічній непрохідності кишечника, нейропатії або міопатії.

Інші перспективні методи включають позитронно-емісійну комп’ютерну томографію, ультразвук, магнітно-резонансну томографію та електрогастрографію.

Порушення моторики шлунка

Після встановлення діагнозу порушення моторики шлунка слід спробувати визначити етіологію. Симптоми, як правило, є наслідком швидкого або затримки проходження їжі через кишечник. Однак, додають автори, слід зазначити, що в дослідженнях дорожнього руху існує незначна залежність між симптомами та конкретними відхиленнями. Цей факт наголошує на необхідності розглядати інші елементи як причину відхилень у вісцеральній чутливості. Калорійно-білкові харчові зміни становлять недооцінену проблему, яка вимагає агресивного лікування.

Основні цілі терапії розладів моторики включають виявлення та лікування основних станів та оцінку ефекту лікарських засобів; підтримувати та відновлювати стан харчування та гідратації; намагатися контролювати симптоми і лікувати ускладнення. У цьому огляді автори аналізують найпоширеніші порушення моторики шлунка та наявні терапевтичні альтернативи.

Гастропарез

Це найбільш вивчена зміна та найлегша для ідентифікації. Це визначається як затримка спорожнення шлунка за відсутності механічної обструкції. Цукровий діабет - найпоширеніша етіологія, імовірно, пов’язана з нейропатичним процесом із компонентами вегетативної дисфункції та кишковою нейропатією із втратою інтерстиціальних клітин Кахаля (пейсмекерних клітин кишечника). Це вражає пацієнтів з давнім інсулінозалежним діабетом. Інші причини гастропарезу включають хірургічне втручання (пошкодження блукаючого нерва); невропатичні розлади; захворювання сполучної тканини (склеродермія), інфільтративні патології (амілоїдоз), лікарські засоби (наркотики, антихолінергічні засоби) та постірусні та ідіопатичні синдроми. Деякі функціональні розлади, такі як невиразкова диспепсія, також пов'язані з порушеннями спорожнення шлунка, клінічне значення яких невизначене.

Симптомами гастропарезу є нудота, блювота, раннє насичення, здуття живота після їжі та дискомфорт у животі; зазвичай вони з’являються через 1 годину після прийому твердих речовин. У пацієнтів, які проявляють прояви відразу після введення їжі, частіше спостерігається якийсь тип обструкції, менше шлункової акомодації або синдром румінації. Ранкова нудота також характерна для гастропарезу; гострі загострення та блювота є частими явищами. Нерідкі випадки, коли пацієнти протікають безсимптомно. Ускладнення включають порушення рівноваги та електролітного балансу, харчові зміни зі зниженням ваги, труднощі в глікемічному контролі (що посилює порушення моторики шлунка) та рефлюкс, аспірацію та формування безоара.

Лікування гастропарезу

Невелика кількість нежирних продуктів легше засвоюється. Калорійність рідини зазвичай добре переноситься. Аномалії електролітів можуть бути пов’язані з періодичною блювотою, а післяопераційні стани можуть спричинити дефіцит вітамінів та мінералів. Пацієнтам слід намагатися приймати від 1 до 1,5 л рідини на день, щоб уникнути зневоднення, і рекомендується щоденне вживання полівітамінних комплексів, а також додатковий прийом заліза та вітаміну В12. Якщо ви хочете збільшити вагу, можна вказати додаткові 500 ккал/день.

Домперидон: це антагоніст дофаміну, недоступний у США. Він має прокінетичну та протиблювотну дію. На відміну від метоклопраміду, домперидон не проникає через гематоенцефалічний бар’єр, а отже, спричиняє мало побічних ефектів на рівні центральної нервової системи. Сухість у роті, головні болі та симптоми, пов’язані з гіперпролактинемією, є найбільш частими несприятливими проявами. Дослідження на тваринах показало, що препарат може збільшити ризик аритмії. Препарат ефективний у дозах від 10 до 30 мг 4 рази на день, за 30 хвилин до їжі.

Еритроміцин: це макролідний антибіотик, який служить агоністом мотиліну, ендогенного гормону, який стимулює спорожнення шлунка. Еритроміцин можна вводити перорально або внутрішньовенно і є найбільш корисним у пацієнтів з гострими симптомами, оскільки його хронічне застосування, як правило, обмежується тахіфілаксією та побічними ефектами. Доза коливається від 1 до 3 мг/кг. Перорально в дозах від 125 до 250 мг 2-4 рази на день.

Цизаприд: він має агоністичні властивості щодо 5-НТ4-рецепторів серотоніну та антагоністи 5-НТ3-рецепторів, які стимулюють вивільнення ацетилхоліну з міентеріальних сплетень, збільшуючи тим самим рухливість стравоходу, шлунку, тонкої кишки та товстої кишки. На жаль, його застосування було обмежене можливістю спричинення серцевих побічних ефектів, головним чином подовження інтервалу QT, що сприяє появі аритмій. Загальна доза не повинна перевищувати 1 мг/кг/добу у дорослих. Слід звернути увагу на можливість лікарських взаємодій, по суті, з препаратами, які метаболізуються системою цитохрому Р450, ізоферментом 3А4 (протигрибкові засоби, макролідні антибіотики та фенотіазини).

Тегасерод: Це відносно новий агоніст рецепторів 5-НТ4 серотоніну, схвалений для лікування жінок із синдромом роздратованого кишечника, що переважає запорами. Фізіологічні дослідження продемонстрували прискорення спорожнення шлунка, транзиту тонкої кишки та загального транзиту між ротом та сліпою кишкою. Отримані дані свідчать про те, що препарат може бути розумним вибором для лікування порушень моторики верхніх кишок. Діарея - поширений побічний ефект.

Бетанекол: це холіноміметичний засіб, який традиційно застосовується у дозах 25 мг 4 рази на день. Хоча це пов’язано з підвищеним тонусом шлунка і стимулює скорочення, воно не прискорює спорожнення шлунка. Це може бути додатковою альтернативою терапії метоклопрамідом. На жаль, це викликає надмірну стимуляцію парасимпатичної нервової системи з відповідними несприятливими наслідками.

Протиблювотні засоби та лікування безоарів

Не існує оптимального протиблювотного засобу. Слід бути обережними при застосуванні фенотіазинів у пацієнтів, які отримують цизаприд. Пластир зі скополаміном застосовується рідше, але може бути розумною альтернативою, коли інші варіанти терапії не дають результатів і коли пероральний або ректальний шлях обмежений. Показано, що акупунктура ефективна у вибраних пацієнтів.

Типові шлункові безоари складаються з їжі, яка утримується в шлунку.

Безоари ускладнюють прийом їжі і можуть спричинити кровотечі з травної системи, непрохідність та перфорацію. Вони можуть бути механічно дезінтегровані ендоскопічно або ферментативно перетравлені папаїном, целюлазою та N-ацетилцистеїном, залежно від їх складу.

Нові методи лікування гастропарезу

Електростимуляція шлунка нещодавно з’явилася як новий варіант терапії. Високочастотні подразники з низькою амплітудою доставляються через електроди, які імплантуються в шлунковий м’яз. Хоча контрольованих досліджень не проводилось, попередні результати обнадійливі. Примітно, що вони не були пов’язані з поліпшенням спорожнення шлунка, що ще раз демонструє важливість вісцеральної чутливості.

Ранні роботи припускали, що електростимуляція шлунка збільшує шлункову акомодацію їжі та зменшує чутливість шлунка до розтягування. За збігом обставин іноді корисними є препарати, що діють в одній вені, включаючи трициклічні антидепресанти та клонідин.

Ботулінічний токсин (ботокс) - це нейротоксин, що продукується C. botulinum, який пригнічує вивільнення ацетилхоліну з везикул на синаптичних з’єднаннях. Ефективний при лікуванні розладів гіпертонусу скелета та гладких м’язів; при шлунково-кишковій патології він був ефективним у деяких пацієнтів з ахалазією, гіпертонією нижнього стравохідного сфінктера, спазмами стравоходу, постхірургічним спазмом пілоруса, анальними тріщинами та сфінктером дисфункції Одді, серед інших змін.

Коли його вводять навколо пілору в дозах від 100 до 200 одиниць, це пов’язано з поліпшенням спорожнення шлунка та симптомів пацієнта. Манометричні дослідження також виявили зменшення пілоричного спазму.

Зонди для годування призначені для пацієнтів з порушеннями моторики, які не можуть забезпечити свої потреби в калоріях з їжею та пероральними добавками. Бажано уникати гастростомії. При ентеральному годуванні прямі порожнинні кишки мають більшу тривалість. Парентеральне харчування може знадобитися під час гострих загострень, що вимагають госпіталізації, та у пацієнтів з хронічною патологією, коли спостерігається одночасна порушення моторики тонкої кишки (кишкова псевдообструкція). Через підвищений ризик інфікування та венозних ускладнень парентеральне харчування вважається крайнім засобом, коли кишкове харчування не було задовільним.

Роль хірургічного втручання в гастропарезі обмежена. Гастректомія показана пацієнтам із важким гастропарезом, рефрактерним до медичного лікування. Це здається більш корисним для пацієнтів, у яких гастропарез є вторинним після часткової резекції шлунка. Інформація щодо хірургічного лікування ідіопатичного або діабетичного гастропарезу обмежена.

Синдром швидкої шлункової евакуації

Аномально швидке спорожнення шлункового вмісту пов'язане з проникненням осмотичних рідин і твердих речовин у тонкий кишечник, що призводить до шлункових та кишкових симптомів, вторинних до об'ємного навантаження та надмірного вивільнення інсуліну та різних вазоактивних пептидів. Синдром характеризується відчуттям наповненості епігастрії, нудотою, болем у животі, блювотою, раптовою діареєю, пітливістю, слабкістю, запамороченням, блідістю, серцебиттям і тахікардією, які з’являються в перші 30–60 хвилин після прийому їжі. Відстрочений синдром зустрічається рідше і, як правило, з’являється через 90–240 хвилин після їжі, багатої вуглеводами. Симптоми, які часто приписують реактивній гіпоглікемії, покращуються при вживанні вуглеводів, але не у всіх пацієнтів із цим станом спостерігається гіпоглікемія.

Синдром швидкої евакуації шлунка зазвичай виникає внаслідок хірургічної ваготомії або шлункових операцій, пов’язаних з дренажними процедурами, які незмінно супроводжуються швидким спорожненням рідини, а іноді і твердих речовин. Також було виявлено травму блукаючого після операції Ніссена та порушення функції ідіопатичного нерва. У багатьох пацієнтів з діабетом та функціональними розладами кишечника відбувається швидке спорожнення шлунка, базуючись на результатах сцинтиграфічних досліджень. Хоча зміст спостережень невизначений, вони можуть бути початком розуміння патофізіології цих синдромів.

Лікування синдрому швидкої евакуації шлунка

Слід вживати мінімальну кількість рідини з твердими речовинами, невелику кількість продуктів, багатих білками та жирами, з низьким вмістом вуглеводів, а також слід збільшувати в’язкість. Після їжі слід прийняти лежаче положення. Однак реакція на дієтичні заходи часто є поганою.

Октреотид ефективний, оскільки затримує спорожнення шлунка та тонкої кишки. Застосовується у дозах 25–100 мкг підшкірно перед їжею, і тепер доступні форми тривалої дії. Це аналог соматостатину, який зменшує вивільнення інсуліну та вазомоторних гормонів, відповідальних за синдром. До недоліків можна віднести високу вартість та несприятливі наслідки (діарея, стеаторея та жовчнокам’яна хвороба), саме тому вона зарезервована для тугоплавких випадків. Антихолінергічні засоби викликають сумнівну ефективність. Незважаючи на те, що суматриптан, агоніст 5-НТ1 рецептора серотоніну, є сильним інгібітором спорожнення шлунка, немає інформації щодо його застосування пацієнтам із синдромом швидкої евакуації шлунка.

Дослідження обмежені. Реконструкція пілоруса, взаємозв’язок аперистальтичних сегментів кишечника та часткова резекція шлунка повинні оцінюватися індивідуально.

Сенсорна та рухова функціональність шлунково-кишкового тракту є складною. Сцинтиграфія корисна для виявлення розладів моторики, але симптоми та відповідь на лікування мало співвідносяться з результатами досліджень. Проблеми з харчуванням - це загальні наслідки порушення моторики шлунка. Лікування повинно бути спрямоване на конкретну етіологію, можливі ускладнення та полегшення симптомів. Експерти роблять висновок, що сподівання на нових агентів у сучасних дослідженнях високі.

Спеціальність: Бібліографія - гастроентерологія