ураження

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Іспанський журнал захворювань органів травлення

друкована версія В ISSN 1130-0108

Преподобний esp. хворий коп. В т.99 В № 12 В Мадрид В груд. 2007

ЛИСТИ В РЕДАКЦІЮ

Лапароскопічна гепатектомія гіперпластичного ураження печінки

Лапароскопічна гепатектомія фокальної вузликової гіперплазії печінки

Ключові слова: Доброякісні пухлини печінки. Лапароскопічна резекція печінки. Фокальна вузликова гіперплазія.

Ключові слова: Доброякісні пухлини печінки. Лапароскопічна резекція печінки. Фокальна вузликова гіперплазія.

Кращі знання анатомії печінки, а також вдосконалення інструментів та хірургічної техніки дозволили здійснити резекцію печінки за допомогою лапароскопічної хірургії (1,2). Ми представляємо клінічний випадок пацієнта з пухлиною печінки з діагнозом гепатокарцинома, яку лікували лапароскопічною резекцією печінки.

Клінічний випадок

40-річний пацієнт, який відвідує амбулаторне відділення травної служби з метою вивчення рівня трансаміназ під час звичайного дослідження крові. Під час дослідження УЗД черевної порожнини LOE було виявлено в сегментах 2 та 3 печінки з максимальним розміром 4 см, із твердими характеристиками, сумісними з діагнозом гепатоми. Багатозрізова комп'ютерна комп'ютерна томографія черевної порожнини (КТ) виявила вогнищеве ураження з дольчастими краями діаметром 4 см в сегментах 2 і 3, яке інтенсивно посилювалось після введення внутрішньовенного контрасту в артеріальну фазу; а також при промиванні в портальній фазі - результати, сумісні з діагнозом гепатокарциноми (рис. 1). Немає доказів інших вогнищевих уражень. Внутрішньопечінкова жовчна протока не була розширена, а жовчний міхур не мав літіазових зображень.

Пункція тонкої голкої аспіраційної (FNA) поразки була проведена під контролем УЗД з негативним результатом для злоякісних клітин та позитивним CD 34 в імуногістохімічному дослідженні (рис. 2).

Систематичний аналіз крові був нормальним, як і функція печінки, визначення імуноглобулінів, антитіл та онкомаркерів. Вірусні маркери також були негативними.

Враховуючи діагноз ймовірної гепатоми над нециротичною печінкою, було вирішено хірургічну резекцію. Сегменти 2 та 3 резекували лапароскопічно, використовуючи два порти №12, навколопузирний та у правому верхньому квадранті, та гелевий порт у лівому верхньому квадранті. В рамках інтраопераційного гістологічного дослідження діагностували гепатоцелюлярну проліферацію без гістологічних ознак злоякісної пухлини, залишаючи ураження на відстані 2 см від краю хірургічної резекції. В анатомопатологічному дослідженні вузликове утворення представляло тканини печінки з компактним трабекулярним малюнком до 3 клітинних шарів, з проліферацією великих м’язових артерій, оточених щільною сполучною стромою, де не було виявлено збережених портальних просторів. Патологічним діагнозом була фокальна вузликова гіперплазія. Післяопераційна еволюція не представляла ускладнень, і його виписали на четвертий післяопераційний день.

Доброякісні солідні пухлини печінки - загальні ураження, виявлені приблизно у 10% населення (1,3). Фокальна вузликова гіперплазія (UFH) є другою за поширеністю доброякісною пухлиною після гемангіоми і становить 3-8% первинних пухлин печінки (1,2). Це може статися в будь-якому віці та у обох статей, хоча вони частіше зустрічаються у молодих жінок дітородного віку, у третій та четвертій декаді життя. У чоловіків ураження менші і часто більш нетипові, ніж у жінок (1,2,4). Більшість із них зазвичай менше 5 см, хоча є маси, що досягають до 15 см у діаметрі (4,5), розташовані на периферії паренхіми печінки, хоча вони можуть бути педункульованими та розташовані в лівій печінковій долі LHI ( 4-6).

UFH вважається гіперпластичною, а не неопластичною реакцією на вже існуючу судинну мальформацію, оскільки судинні аномалії, такі як спадкова геморагічна телеангіектазія та артеріовенозні вади розвитку, виявляються у пацієнтів з UFH (1,2,4,7).

10-20% випадків захворювання є мультифокальними (7) і представляють підвищений ризик асоціювання з пухлинами головного мозку (астроцитомами) та судинними вадами розвитку в інших органах (1,2). Вони також можуть бути пов'язані з гемангіомою у 10-20%, з гепатоцелюлярною аденомою у 3%, і рідше з фіброламелярною гепатокарциномою (1-3). У 29% UFH з'являється у вагітних жінок та в післяпологовому періоді через гіперестрогенний ефект, який спрацьовує під час вагітності (8). Пероральні контрацептиви прискорюють ріст вже наявних утворень завдяки трофічній дії естрогенів (4,9).

Більшість пацієнтів з НФГ безсимптомні, як це було у нашого пацієнта, і рідко вони стають некротичними або злоякісними. Поява симптомів залежить від розміру. Найбільш поширеним є біль у животі, який з’являється у 39%, розташованих на епігастральному рівні та в правому верхньому квадранті (8). Описані розриви UFH, які мають гострий живіт, і вони частіше зустрічаються у великих пухлинах (10).

У пацієнтів, як правило, не спостерігається змін у аналізі крові при нормальній функції печінки, хоча у деяких спостерігається підвищений рівень трансаміназ.

Для діагностики використовували УЗД, КТ, ядерно-магнітно-резонансну томографію (МРТ), сцинтиграфію та FNA, але діагноз ставиться менш ніж у 50%, що означає, що діагностичний сумнів є найчастішою причиною показань до хірургічного втручання. На УЗД пухлина виглядає у вигляді твердої, гіпер-, ізо- або гіпоехогенної маси, яка іноді має центральну гіперехогенну область із опроміненими трактами у формі зірки (8,9).

Непосилена комп’ютерна томографія (КТ) зазвичай демонструє подібне або дещо нижче послаблення навколишньої паренхіми. Після введення йодованого контрасту його поведінка пов’язана з його гіперсудинною природою: в артеріальній фазі він інтенсивно посилюється і має чіткі контури, у портальній фазі він виявляє подібне або нижче послаблення, ніж паренхіми, а на пізніх фазах представляє посилення рубця у 30-50% випадків. Наявність рубця, опроміненого з центральної ділянки гіподенси, виявляється лише у 20-50% НПГ, а кальцифікати в центральному рубці дуже рідкісні і спостерігаються лише в 1% випадків (1,4).

На МРТ ураження є гіпо- або ізоінтенсивним на Т1 і злегка гіперінтенсивним на Т2. Центральний рубець гіпоінтенсивний на Т1 і, як правило, гіперінтенсивний на Т2. Після введення гадолінію його поведінка подібна до описаної після введення йодованого контрасту: посилення в артеріальній фазі, ізоінтенсивність у портальній фазі та посилення рубця на пізніх фазах (5,10). У колоїдному сульфіді або сцинтиграфії CT-HIDA UFH зазвичай демонструє нормальне або знижене поглинання, хоча в 7-10% випадків може спостерігатися гіпергруппація, яка є патогномонічною (9,10).

Диференціальна діагностика НФГ з гепатоцелюлярною аденомою та фіброламелярною гепатокарциномою може бути складною з FNA, але може досягти діагнозу з певністю у 24% (4). Позитивний CD34 не дозволяє розрізнити UFH та гепатоцелюлярну карциному (3,9). При патологічному дослідженні ураження зазвичай нодулярне, гіперваскуляризоване, чітко відокремлене від навколишньої паренхіми, але без капсули, і у 50-60% вони мають центральний фіброзно-судинний зірчастий рубець (1).

У безсимптомних пацієнтів, якщо діагноз НСТ підтверджується, показано спостереження за ураженням. Показаннями до операції з приводу НСТ є: а) коли діагноз невизначений і є підозра на злоякісну пухлину; і b) наявність важких або прогресуючих симптомів через розмір пухлини або появу ускладнень, таких як розрив або крововилив. Резекція печінки доброякісних уражень має рівень смертності менше 1%, а захворюваність менше 15% (3,7).

Лапароскопічна операція при солідних пухлинах печінки показана насамперед при пухлинах розміром менше 5 см і розташованих у передніх сегментах правої частки печінки (сегменти V, VI) або в лівій частці печінки, але при ручній лапароскопіїперевезення рук) резекції печінки задніх сегментів печінки можна проводити з мінімальною захворюваністю та смертністю. Смертність становить 0% при рівні ускладнень 5% (3,7). Показання до лапароскопічної операції при НФГ такі ж, як і при відкритій хірургії (1,2).

Переваги малоінвазивної хірургії порівняно з відкритою хірургічною операцією полягають у зменшенні післяопераційних болів, коротшому перебуванні в лікарні та кращому відновленні у пацієнтів з меншими періодами ревалентності (1-3). Тому лапароскопічна резекція печінки є дійсним терапевтичним варіантом при лікуванні пацієнтів з доброякісними ураженнями печінки.

М. І. Прієто Ніето, Ж. П. Перес Робледо, Ж. С. Ердозайн 1, А. Каміноа Лісарральде, К. де ла Торре, Г. Карріон 1,
І. Паскуаль, Е. Бургос Лізальдес 2, Ж. Ларраурі Мартінес 2, Ж. А. Родрігес-Монтес і Л. Гарсія-Санчо Мартін

Гепатобіліарна одиниця. Загальні хірургічні послуги C, 1 травна система та 2 патологічні анатомії. Університетська лікарня Ла-Пас. Мадрид

Бібліографія

1. Кугат-Андорра Е, Гарсія-Домінго I, Бретча-Буа П, Родрігес-Кампос А, Констансіо Марко-Моліна. Лапароскопія та технічні операції на печінці та показання. Cir Esp 2004; 75: 23-8.

2. Robles R, Marín C, Abellán B, López-Conesa A, Ramírez P, Parrilla P. Гепатектомія праворуч і ліворуч за допомогою допоміжної лапароскопії. Опис оригінального підходу. Cir Esp 2006; 80: 326-30.

3. Descottes B, Glineur D, Lachachi F, Valleix D, Panineau J, Morino A, et al. Лапароскопічна резекція печінки доброякісних пухлин печінки. Surg Endosc 2003; 17: 23-30.

4. Чой Б.І., Нгуєн М.Х. Діагностика та лікування доброякісних пухлин печінки. J Clin Gastroenterol 2005; 39 (5): 401-12.

5. Рамія Дж. М., Муффак К., Вільяр Дж., Гарроте Д., Феррон Ж.А. Доброякісні солідні пухлини печінки. Cir Esp 2005; 77: 247-53.

6. De Luca G, Zamparelli M, Fadda C, Martone A. Фокальна вузликова гіперплазія печінки у грудному віці: звіт про випадок. J Pediatr Surg 2006; 456-7.

7. Mortele KJ, Ros PR. Бенінг новоутворення печінки. Clin Liver Dis 2002; 6 (1): 119-45.

8. Каммула США, Буелл Дж. Ф., Лабов Д.М., Мілліс Дж. Познер MC. Хірургічне лікування доброякісних пухлин печінки. Int J Gastrointes Cancer 2001; 30 (3): 141-6.

9. Alobaidi M, Shirkhoda A. Доброякісні вогнищеві ураження печінки: дискримінація щодо злоякісних імітаторів. Curr Probl Diagn Radiol 2004; Листопад/грудень: 239-310.

10. Чанг SK, Chung YF, Thng CH, Loo HW. Фокальна гіперплазія, що представляє собою гострий живіт. Singapore Med J 2005.

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons