ХІРУРГІЯ НА ДЕНЬ
Лапароскопічна резекція печінки *
Лапароскопічна резекція печінки
Лікарі. ANDRÉS MARAMBIO G. 1, Int. JUAN FRANCISCO DE LA LLERA K. 2, Dr. JULIÁN VARAS C. 1, MARCEL SANHUEZA G. 1, JORGE MARTÍNEZ C. 1, JUAN FRANCISCO GUERRA C. 1, NICOLÁS JARUFE C. 1
1 Відділення травної хірургії. Відділення хірургії. Папський католицький університет Чилі.
2 Стажер медицини. Школа медицини. Папський католицький університет Чилі. Сантьяго, Чилі.
Ключові слова: Резекція печінки, лапароскопія.
Ключові слова: Резекція печінки, лапароскопія.
Вступ
Лапароскопічна резекція печінки (ЛРГ) - це техніка, яка зростає не тільки за кількістю процедур, але і за складністю, показаннями, хірургами та лікарнями з технічними можливостями для їх виконання, кількістю публікацій та якістю їх проведення. Цей метод розпочався з незначних резекцій печінки, а згодом поширився на основні гепатектомії (≥ 3 сегменти) і навіть гепатектомії живих донорів. Спочатку були включені лише доброякісні ураження, в даний час це прийнятий метод при злоякісних ураженнях. Крім того, резекції були більш складними, завдяки чому можна було лікувати практично будь-який тип пошкодження. Вплив безпосередньо полягає в технологічному розвитку в конкретних інструментах, таких як ультразвукові дисектори, коагулятори та механічний шов.
Є два важливі аспекти, які слід врахувати. По-перше, це процедура, яку виконують висококваліфіковані хірурги, про що свідчить довга крива навчання. У зв’язку з цим сьогодні розроблені специфічні імітаційні моделі, які використовуються в різних центрах як тренінг для мешканців та експертів. Другий аспект - це докази, що підтверджують ці процедури, причому деякі з них прийняті у всьому світі як перша лінія, оскільки немає рандомізованих контрольованих досліджень.
Цілі цього огляду полягають у визначенні техніки RHL, огляді її розвитку, показаннях, повідомлених результатах, ускладненнях та згадці про поточний стан моделювання.
До 2012 року в комп'ютеризованій базі даних PubMed проводився бібліографічний пошук, обмежуючи пошук англійською мовою та використовуючи терміни: "резекція печінки", "резекція печінки", "хірургія печінки", "анатомічна резекція", "лапароскопія", "гепатектомія", "сегментектомія" та "малоінвазивна". Вони також використовувались як терміни Mesh. Улюблені оглядові та метааналітичні статті, включаючи деякі відповідні оригінальні статті, опубліковані в повному тексті. Деякі статті були витягнуті як "споріднені статті" або безпосередньо з посилань на інші роботи.
Визначення
Як клинові резекції, так і сегментектомії є найбільш часто повідомляваними процедурами (45%), за ними слідують бічна сегментектомія (20%), права гепатектомія (9%), а потім ліва (7%). У 2008 році в Луїсвіллі, штат Кентуккі, США, відбувся міжнародний консенсус щодо лапароскопічної хірургії печінки 2. На той час було визначено три категорії резекції печінки. Перший відповідає біопсіям і клиновим резекціям, другий - латеральній сегментектомії або сегментектомії передніх сегментів (IVb, V і VI), а третій - гемігепатектомії, тризегментектомії або резекції вищих задніх сегментів (IVa, VII і VIII). Цю третю категорію також називали основними резекціями печінки.
Історичні аспекти
Показання
Показання змінювались, першими пацієнтами були носії доброякісних уражень печінки, периферичного розташування та дрібні, які піддавались неанатамічним резекціям. У зв'язку з цим необхідно зазначити, що з появою цієї методики показання до резекції при доброякісній патології не були розширені, зберігаючи ті самі показання, що і при відкритій операції (симптоматичні ураження, з ризиком розриву або з діагностичними сумнівами, або специфічні на випадок гепатолітіазу). В даний час він поширився на злоякісну патологію, включаючи первинний рак печінки (головним чином гепатокарциному) та метастази в печінку, особливо колоректальний рак, хоча у літературі представлено найрізноманітніші походження, такі як нейроендокринні пухлини.,
молочна залоза, шлунок, легені, яєчники та підшлункова залоза 12. Це пояснюється тим, що основні сумніви, пов’язані з лапароскопією та раком, такі як труднощі в отриманні адекватних крайок, маніпуляція пухлиною, можливість висіву очеревини вторинно після пневмоперитонеуму та можливість створення метастазів на рівні лапароскопічних портів, хоча вони вже були повідомляється, все рідше завдяки вдосконаленню техніки.
Абсолютних показань немає, це радше рекомендації. У консенсусі в Луїсвіллі деякі ситуації були підняті як ідеали роботи з цією технікою. Перший - це виконання хірургами-фахівцями, які мають глибокі знання з анатомії печінки та досвідчених лапароскопів. Деякі додають до цього необхідність мати усі доступні технології (наприклад, інтраопераційне лапароскопічне ультразвукове дослідження). Консенсус передбачав, що ідеальними ураженнями для лапароскопічної резекції повинні бути:
1) Одиночна травма.
2) За розміром, рівним або меншим 5 см.
3) Периферійні.
4) Розташовані в бічних або периферійних сегментах (від II до VI).
Таким чином, великі ураження, розташовані в центрі або у верхніх задніх сегментах, були виключені з лапароскопічного підходу, однак у досвідчених центрах повідомлялося про всі види резекцій. Під час опитування, проведеного в головних хірургічних центрах Кореї, 21% хірургів резекували вогнища розміром менше 3 см, 37% менше 5 см, а 37% не використовували цей параметр при оцінці типу підходу, що застосовується13. . Задаючи питання про місце ураження, 79% хірургів віддали перевагу лапароскопічному підходу при периферичних ураженнях, тоді як решта 21% виконали лапароскопічну резекцію незалежно від її локалізації. Незважаючи на це, більшість повідомлених серій виключають із техніки ураження, що прилягають до нижньої порожнистої вени та її впадіння в надпечінкові вени, або коли пухлина вражає сусідні структури або коли необхідно проводити супутню операцію на товстій кишці. Також виключаються резекції, пов’язані з шунтами, будь то жовчними чи судинними.
Незважаючи на те, що кількість ЛРГ зростає, вищезазначене означає, що вони все ще становлять обмежений відсоток від загальної кількості резекцій печінки, проведених у більшості центрів, коливаючись від 5% до 30% 14 .
Опубліковано результати
Ми можемо зробити висновок, що крім косметичних переваг, LRH має таку ж безпеку та ефективність, як і відкриті резекції, пов’язані з неповнолітніми: втрата крові під час операції, післяопераційні ускладнення, знеболюючі вимоги та перебування в лікарні, з витратами, принаймні подібними до відкритого шляху . З онкологічної точки зору, існувала б еквівалентність онкологічних результатів (рецидив та виживання) з відкритою методикою через 5 років спостереження.
Ускладнення
Згідно з оглядом Nguyen 1, рівень захворюваності та смертності, який повідомляється для LRN, становить близько 0,3% для смертності та 10,5% для захворюваності. Ускладнення можна розділити на інтраопераційні та післяопераційні. В якості інтраопераційних ускладнень виділяються кровотечі та травми інших органів. Перехід на ручну або відкриту операцію розглядається не як ускладнення, а як звичайний спосіб контролювати кровотечу, оскільки чистого лапароскопічного підходу недостатньо, і рішення не слід відкладати перед найменшими сумнівами. Коефіцієнт конверсії коливається між 2 і 15%, але в експертних центрах він знизився приблизно до 5%. Суперечливим питанням є газова емболія СО2, спричинена пневмоперитонеумом, пов’язана з кількістю та розміром судин, що зазнали впливу на момент трансекції. Хоча про це повідомлялося, частота захворювання дуже низька і має хороший прогноз. Також були опубліковані випадки емболії із застосуванням аргону, дуже рідкісна, але дуже серйозна клінічна картина, для якої використання цього інструменту рекомендується лише при незначних кровотечах і завжди з відкритим портом на момент активації.
Післяопераційні ускладнення можуть бути специфічними для печінки або загальними для будь-якої великої хірургічної операції. Серед перших ми маємо кровотечі, печінкову недостатність, асцит, жовчний свищ, біліому та абсцес печінки. Щось продемонстровано, це те, що ці ускладнення частіші при цирозі і зростають із збільшенням розміру резекції. При аналізі представлених досліджень післяопераційні ускладнення, як правило, нижчі при лапароскопічному підході, ніж при відкритому, що є привабливою альтернативою для цього типу пацієнтів. Також було помічено, що кількість задніх спайок значно менша, що дозволяє проводити другі операції, такі як повторні резекції метастазів або трансплантація печінки, більш безпечним способом. Серед післяопераційних ускладнень найбільш корисними є серцево-легеневі, хірургічні ранні інфекції та виникнення порізових гриж.
З онкологічної точки зору ризик засівання очеревини або метастазування пухлини в портах піддається критиці, повідомляється про спорадичні випадки. Однак, дотримуючись основних принципів онкологічної резекції щодо адекватної стадії, методики «не торкатися» вогнища ураження, негативного мікроскопічного поля у разі метастазектомії та більше 1 см у випадку гепатокарцином, це явище суттєво зменшився, про це не повідомлялося ні в одній із великих коментованих серій чи в останніх оглядах.
Моделювання
Одна модель тренування відповідає моделі овець при бічній сегментектомії. Це добре стандартизована та прийнята хірургічна операція першого ряду, саме тому її вважали відправною точкою у навчанні імітаційним моделям. Початковий досвід показав наявність кривої навчання у хірургів, які відповідають навчальним програмам, щодо правильної ідентифікації та розсічення лівої ворітної вени, зменшення інтраопераційних кровотеч та смертності, скорочення операційного часу та поліпшення трансекції та переходу на відкриту хірургію 27 .
RHL - це техніка, яка з часом сильно розвинулася. Розрізняють три типи процедур: чисту лапароскопічну, ручну та гібридну. Показання розширювались, включаючи злоякісні ураження. Опубліковані результати підтверджують використання цієї методики порівняно з відкритою хірургічною операцією щодо неповнолітніх: втрата крові, вживання опіоїдів, час до прийому всередину, ускладнення та перебування в лікарні. Це на додаток до того, що витрати принаймні схожі на відкриту методику, а 5-річні онкологічні результати не відрізняються від відкритої хірургії.
Список літератури
1. Нгуєн К.Т., Гамблін С, Геллер Д.А. Світовий огляд лапароскопічної резекції печінки - 2804 пацієнта. Енн Сург. 2009; 250: 831-41. [Посилання]
2. Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O'Rourke N, Iannitti D, Dagher I, et al. Міжнародна позиція щодо лапароскопічної хірургії печінки. Заява в Луїсвіллі, 2008. Енн Сарг. 2009; 250: 825-30. [Посилання]
3. Рейх Х., МакГлінн Ф., Де Капріо Дж., Будін Р. Лапароскопічне висічення доброякісних уражень печінки. Акушерський гінеколь. 1991; 78: 956-8. [Посилання]
4. Gagner M, Rheault M, Dubuc J. Лапароскопічна часткова гепатектомія при пухлині печінки. Surg Endosc. 1992; 6: 99. [Посилання]
5. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Лапароскопічна анатомічна (печінкова) ліва бічна сегментектомія-технічні аспекти. Surg Endosc. 1996; 10: 758-61. [Посилання]
6. Hüscher CG, Lirici MM, Chiodini S, Recher A. Сучасне положення прогресивної лапароскопічної хірургії печінки. J R Coll Surg Edinb. 1997; 42: 219-25. [Посилання]
7. Koffron AJ, Auffenberg G, Kung R, Abecassis M. Оцінка 300 малоінвазивних резекцій печінки в одному закладі. Менше значить більше. Енн Сург. 2007; 246: 385-94. [Посилання]
8. Cherqui D, Soubrane O, Husson E, Barshasz E, Vignaux O, Ghimouz M, et al. Лапароскопічна гепатектомія живого донора для трансплантації печінки у дітей. Lancet 2002; 359: 392-6. [Посилання]
9. Koffron AJ, Kung R, Baker T, Fryer J, Clark L, Abecassis M. Лапароскопічна донорська донорна гепатектомія правої частки. Am J Трансплантація. 2006; 6: 2522-5. [Посилання]
10. Choi SB, Park JS, Kim JK, Hyung WJ, Kim KS, Yoon DS та ін. Ранні досвід роботизованої лапароскопічної резекції печінки. Йонсей Мед. J 2008; 49: 632-8. [Посилання]
11. Giulianotti PC, Tzvetanov I, Jeon H, Bianco F, Spaggiari M, Oberholzer J, et al. Гепатектомія донора правої долі за допомогою робота. Transpl Int. 2012; 25: 5-9. [Посилання]
12. Gigot JF, Glineur D, Azagra JS, Goergen M, Ceuterick M, Morino M, et al. Лапароскопічна резекція печінки при злоякісних пухлинах печінки. Попередні результати багатоцентрового європейського дослідження. Енн Сург. 2002; 236: 90-7. [Посилання]
13. Парк JS, Han HS, Hwang DW, Yoon YS, Cho JY, Koh YS та ін. Сучасний стан лапароскопічної резекції печінки в Кореї. J Korean Med Sci.2012; 27: 767-71. [Посилання]
14. Vigano L, Tayar C, Laurent A, Cherqui D. Лапароскопічна резекція печінки: систематичний огляд. J Гепатобіліарний панкреатичний хірург. 2009; 16: 410-21. [Посилання]
15. Simillis C, Constantinides VA, Tekkis PP, Darzi A, Lovegrove R, Jiao L, et al. Лапароскопічна та відкрита резекції печінки при доброякісних та злоякісних новоутвореннях - мета-аналіз. Хірургія 2007; 141: 203-11. [Посилання]
16. Topal B, Fieuws S, Aerts R, Vandeweyer H, Penninckx F. Лапароскопічна та відкрита резекція печінки новоутворень печінки: порівняльний аналіз короткочасних результатів. Surg Endosc. 2008; 22: 2208-13. [Посилання]
17. Dagher I, O'Rourke N, Geller DA, Cherqui D, Belli G, Gamblin C, et al. Лапароскопічна велика гепатектомія. Еволюція рівня медичної допомоги. Енн Сург. 2009; 250: 856-60. [Посилання]
18. Nguyen KT, Marsh JW, Tsung A, Steel JJL, Gamblin C, Geller DA. Порівняльні переваги лапароскопічної та відкритої резекції печінки. Критична оцінка. Arch Arch. 2011; 146: 348-56. [Посилання]
19. Крум К.П., Ямашита М.Х. Лапароскопічна проти відкритої резекції печінки при доброякісних та злоякісних пухлинах. Оновлений мета-аналіз. Arch Arch. 2010; 145: 1109-18. [Посилання]
20. Zhou YM, Shao WY, Zhao YF, Xu DH, Li B. Мета-аналіз лапароскопічної та відкритої резекції гепатоцелюлярної карциноми. Dig Dis Sci.2011; 56: 1937-43. [Посилання]
21. Rao A, Rao G, Ahmed I. Лапароскопічна або відкрита резекція печінки? Нехай систематичний огляд вирішує це. Am J Surg. 2012; 204: 222-31. [Посилання]
22. Клугер, доктор медицини, Вігано Л, Баррозу Р, Шеркі Д. Крива навчання при лапароскопічній основній резекції печінки. J Гепатобіліарна панкреатична наука.2013; 20: 131-6. [Посилання]
23. Vigano L, Laurent A, Tayar C, Tomatis C, Ponti A, Cherqui D. Крива навчання при лапароскопічній резекції печінки. Покращена доцільність та відтворюваність. Енн Сург. 2009; 250: 772-82. [Посилання]
24. Аггарвал Р, Дарзі А. Тренінг технічних навичок у 21 столітті. N Engl J Med.2006; 355: 2695-6. [Посилання]
25. Aggarwal R, Mytton OT, Derbrew M, Hananel D, Heydenburg M, Issenberg B, et al. Навчання та моделювання для безпеки пацієнтів. Qual Saf Health Care 2010; 19 Додаток 2: 34-43. [Посилання]
26. Jakimowicz J, Fingerhut A. Моделювання в хірургії. Br J Surg. 2009; 96: 563-4. [Посилання]
27. Varas J, Moisan F, Crovari F, Martínez J, Sanhueza M, Boza C, et al. Удосконалена імітаційна модель Овена для повністю лапароскопічної хірургії печінки. Світовий конгрес IHBP, Париж 2012 р. [Посилання]
* Отримано 8 квітня 2013 року та прийнято до друку 19 травня 2013 року.
Автори не згадують про конфлікт інтересів.
Листування: д-р Ніколас Яруфе К. Марколета 365, Сантьяго, Чилі. Поштовий індекс: 8330024. Факс: 56-2-6382793. [email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, оф. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741
суспільство@cirujanosdechile.cl