Журнал медичного факультету Університету Рікардо Пальми 2002; 3 (1): 23-28
ЛЕІОМІОМА ЕСФАГИ
АНОТАЦІЯ
Ми представляємо випадок з дорослою жінкою, яка була доставлена на торакотомію (відділенням хірургії грудної клітини Національної лікарні імені Едгардо Ребальяті Мартінс) з діагнозом пухлина середостіння. Під час оперативного розтину хірурги помітили, що вони відкрили порожнисті нутрощі, для чого попросили втручання Відділ хірургії стравоходу, догляд за резекцією, а згодом - на другому етапі реконструкції травлення.
Ця справа важлива через широту подій, які вона породила. Перш за все, діагностична складність та безліч припущень, які вона зробила. По-друге, оскільки, будучи запланованою операцією, вона вимагала екстреної хірургічної процедури, оскільки результати були несподіваними. По-третє, оскільки хірургічне лікування було складним, використовуючи комбінацію багатьох шляхів доступу: грудного, черевного, шийного, заднього середостіння та переднього середостіння. Крім того, враховуючи масштаби втручань, лікування не позбавлене ускладнень, однак усі були подолані відповідними терапевтичними заходами.
Макро і мікроскопія, зроблені в результаті діагностики Гігантська лейоміома грудного відділу стравоходу, Це рідкісна сутність, тим паче з цими характеристиками розташування та розміру, саме тому Патологічне відділення нашої лікарні проведе повну батарею імуногістохімічних досліджень з метою виключення іншого гістологічного різновиду; результати цих іспитів будуть предметом іншої майбутньої публікації.
Серед первинних місць патології травного тракту стравохід займає одне з місць із найнижчою частотою, причому злоякісні новоутворення набагато частіше, ніж доброякісні новоутворення. Однак, з огляду на його поширення на три анатомічні сегменти та через особливості лімфодренажу (який розташовується у вигляді поздовжньої мережі уздовж органу), патологія стравоходу, як правило, є складною для управління, а її прогноз порівняно поганий.
Ця стаття буде зосереджена на доброякісній новоутвореній патології стравоходу, але для того, щоб читач мав коротке уявлення про злоякісний аналог, ми згадаємо, що рак стравоходу є гістологічно різноманітною суттю, яка з більшою частотою зустрічається в шоста декада життя, хвороба є місцево агресивною, має високу здатність викликати регіонарну лімфатичну хворобу в різних областях (шия, грудна клітка та живіт) і часто метастазує в легені, середостіння, заочеревину, печінку, мозок та шкіру; вона посідає третє місце за річною захворюваністю на рак шлунково-кишкового тракту, з високим рівнем смертності (80% загальної смертності через 5 років), оскільки клінічні прояви, як правило, є виразом запущеного захворювання.
З іншого боку, доброякісні пухлини зустрічаються набагато рідше, досягаючи лише від 15% до 20% новоутворень стравоходу. Вони, як правило, невеликі та обмежені, проявляються у молодшому віці або не проявляються, то результати аутопсії. Хоча вони можуть походити з усіх клітинних елементів, які зазвичай існують у стінці стравоходу, більшу частину часу вони походять із сполучної тканини: ангіоми, фіброми, лейоміоми, ліпоми, хондроми, остеохондроми, фіброзні поліпи тощо, рідше вони походять з оболонки периферичного нерва: шванноми або невриноми. Гістологічними типами, що мають клінічне значення, є: лейоміома, гранульозно-клітинна пухлина та папілома. В даний час описані пухлини з мало характерною гістологією, які можуть нагадувати лейоміоми, а насправді не є цілими, але ембріологічно вони походять від мезенхімальних тканин або строми органу.
Пацієнтка, 39 років, родом з Касети, з Ліми, одинока, гетеросексуальна, вчительська професія.
Важливий фон: менархе в 11 років, G1 A1 P0,. діагностовано бронхіальна астма чотири роки тому, отримували лікування бронходилататорами, гістеректомізованими на лейоміому матки за десять місяців до прийому. Звичайні ліки: декстрометорфан і теофілін. Заперечує шкідливі звички. Заперечує загальні захворювання.
Поточна хвороба: Основними ознаками та симптомами є продуктивний кашель зі слизовим або слизово-гнійним відхаркуванням та тривала задишка, при якій він приймає бронходилататори, незважаючи на те, що за останній рік поліпшення не відбулося, а навпаки, за місяць до прийому він посилюється Задишка, що супроводжується додатковими аускультативними хрипами і без поліпшення стану зі зміною положення, з огляду на це вона звернулася до амбулаторної консультації із зазначенням КТ грудної клітки, в якій оцінили «пухлину середостіння», за що її госпіталізували до Медичного відділення HNERM.
Клінічне обстеження: LOTEP, BEN, BEH, шкіра та звичайні фартухи. TA 120/80, FC 98 ', FR 30', афебрильний. Серцево-судинні: ритмічні серцеві тони, а не шум; Рухома симетрична грудна клітка, дещо зменшений везикулярний шум, хрипота і хрипи в обох полях. Інші системи органів та регіони: нормальний живіт; нормальний руховий рух; нормальні неврологічні, сечостатеві органи: нормальні зовнішні статеві органи, негативні PPL та PRU,
Оцінка ендокринологією: "Занурений зоб, що виробляє зовнішню компресію, пальпація верхнього полюса правої частки збільшена в консистенції (м'яка). Немає ознак гіпотиреозу. Рекомендується тиреоїдний еходоплер, BAAF (тонка голкова аспіраційна біопсія) та гормональне дозування".
Важливі допоміжні іспити в доопераційному періоді:
Гематологія та основний хімічний склад крові в нормі. Нормальний профіль коагуляції. Г.С. "0", резус "+". Рентген грудної клітки із зображенням верхнього середостіння, що стискає легеневу паренхіму правої верхньої частки. Звичайна ЕКГ. Хірургічний ризик - все III Goldman стосовно величини запланованого втручання.
КТ грудної клітини: Пухлина зі змішаним зовнішнім виглядом із твердим переважанням приблизно 10 x 5 x 5 см. розташований у верхньому середостінні і трохи виступає над стернальним краєм, він стискає верхні дихальні шляхи, стенозуючи просвіт трахеї, не можна виключати інфільтрацію в них.
Дозування гормону щитовидної залози: нормальне.
AFB щитовидної залози: нормальні епітеліальні клітини, розріджений колоїдний матеріал, деякі клітини неспецифічної запальної строми, відсутні новоутворені клітини.
Результат доплерівського УЗД не зафіксовано в клінічній документації.
Отримавши ці результати, у відділенні хірургії грудної клітини було проведено консультацію з торакотомії з діагнозом ймовірної зануреної пухлини щитовидної залози середостіння.
Перше хірургічне втручання
03 липня 2001 р.: Права торакотомія, медіастинальне обстеження.
Виконуючи околопухлинну дисекцію, хірурги грудної клітки помітили, що вони відкрили порожнисті нутрощі, для чого їм терміново потрібне відділення хірургії стравоходу. Ми звернулись до лікарні, і після перевірки великої пухлини, що залежить від верхнього відділу грудного відділу стравоходу (піддається торакотомії), було проведено:
85% дистальної субтотальної езофагектомії з комбінованим доступом шляхами: цервікальний (цервікотомія), грудний (торакотомія), черевний (лапаротомія) та задній середостіння (трансхіатальний). Езофагостомія шийки матки. Єюностомія. Трансхіатальні стікають у середостіння (2 гемоваки) через черевну стінку, правий плевральний дренаж.
Хірургічні висновки: Велика пухлина, залежна від стравоходу, з доброякісним макроскопічним виглядом або, якщо не вдається, неінфільтративною. Пухлина включала проксимальну частину грудного відділу стравоходу і проектувалася на дистальну частину шийного відділу стравоходу. Вона була яйцеподібної форми, розміром приблизно 9x5x4 см і твердої консистенції. Лімфатичних вузлів з неопластичним появою не виявлено. Інших пухлин в стравоході не буде видно.
Післяопераційна еволюція: Негайне післяопераційне лікування було проведено в реанімаційному відділенні з консолідацією правої паренхіми та лівим базальним субсегментарним ателектазом. Рентгенологічно спостерігався невеликий плевральний випіт праворуч, і клінічно через дренажі виділявся мізерний гнійний матеріал, крім того, гематологічно було продемонстровано післяопераційний сепсис; Її лікували антибіотиками, а її дренаж та рентгенологія показали хороший розвиток.
Запаморочення запаморочення також було відзначено щодо травми рецидивуючого гортанного нерва під час езофагектомії. На четвертий післяопераційний день було розпочато загальне парентеральне харчування. Протягом другого тижня після операції у пацієнта спостерігалася кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, яке було класифіковано як стресовий гастрит, картина покращилася завдяки медичному веденню та трансфузійній терапії.
Друге хірургічне втручання:
12 вересня 2001 р.: Цервікотомія + звільнення періоезофагеальних спайок. Лапаротомія + Вивільнення спайок очеревини. Терміно-термінальна фаринго-гастропластика шийки матки через задні грудні (передній середостіння) з використанням шлункової зонду, виконаної поздовжньою сумарною шлунково-кишковою шлунково-кишковим трактом та зшиванням за допомогою GIA 75. Пластронована виразка дванадцятипалої кишки: пілородуоденоміотомія + рафія у двох площинах. Промивання порожнин. Дренази: 1 катетер гемвака в передньому середостінні, 2 ламінарні дренажі в черевній порожнині, 1 ламінарний дренаж до кров’яного русла шийки матки.
Під час першої операції плевральний дренаж та ієюностомія підтримувались.
Хірургічні висновки
Фіброзна шийна тканина періозофагею з множинними спайками та явно вираженою хронічною грудною шийною фістулою. Спайки очеревини. На передній частині цибулини дванадцятипалої кишки була виявлена доброякісна виразка, ця виразка була пластроном з ознаками старої перфорації. Фіброзна область діафрагми.
Післяопераційна еволюція:
У післяопераційному періоді її обстежили за допомогою тораксальної та серцево-судинної хірургії, виявивши пахіплеврит та плевро-паренхіматозні спайки у верхній частці та частині середньої частки правого гемітораксу. функція вважалася оптимальною. Лікування антибіотиками широкого спектра дії (Цефтазидим та Ванкоміцин) проводилося з найближчого післяопераційного періоду, жодного разу не спостерігалося післяопераційного сепсису.
Результати патологічної анатомії
B0112730 (1-е хірургічне втручання): лейоміома стравоходу з підслизово-клітинними плеоморфними вогнищами 9 x 5,5 x 4 см, розташованими у верхній третині грудного відділу стравоходу, внутрішньопросвітній ріст, із закупоркою просвіту стравоходу в 95%. Хірургічні кордони, вільні від новоутворень, хронічного езофагіту, параезофагеальних вузлів, вільних від новоутворень.
B01-17319 (2-е хірургічне втручання): У паракардіальній області виявляється грануляційна тканина з чужорідними тілами багатоядерних гігантських клітин. На слизовій оболонці дванадцятипалої кишки виявляються поверхневі виразки та крововиливи.
Клінічне оцінювання та диференціальна діагностика
Гістопатологічний та імуногістохімічний аспекти
рис01, рис02, рис03
Хірургічне лікування
рис04, рис05
В даний час перед проведенням хірургічного лікування важливо правильно оцінити розширення пухлини на стінці. Це особливо корисно для випадків підслизових пухлин грудного відділу стравоходу, при яких розглядається альтернатива мінімально інвазивної хірургії (операція з мінімальним доступом). Такада, Хігашино та Осугі з Університету Осаки розповідають про свій досвід використання ендоскопічного ультразвуку в 1999 р. Вони повідомляють, що у одного пацієнта пухлина розташовувалася в слизовій оболонці мускулатури, потім була проведена ендоскопічна резекція (з розміщенням слизово-слизових кліпс). У чотирьох пацієнтів, ураження було в шарі м’язової тканини, і вони пройшли енуклеацію під час торакоскопії або відкритої операції; гістологічно всі випадки захворювання були лейоміомою. Слід пам'ятати, що в ендоскопічному ультразвуку використовуються високочастотні перетворювачі (7,5 - 12 МГц), які дозволяють зобразити п'ять шарів стінки стравоходу, Грімм і Каталано показали, що за допомогою цього методу показники чутливості та специфічності становлять 89,1% та 91,7% відповідно що набагато вище, ніж спіральний TAC 6 RN4N.
Що стосується хірургічного лікування підслизова пухлина грудної частини, традиційним підходом є правильна тораектомія, і позаклітинна рецизія буде проводитися, коли це можливо. Проблема виникає при занадто великих пухлинах, при яких слизова може бути хірургічно розірвана, а частина стравоходу повинна бути резектована; Оскільки на рівні грудного відділу стравоходу немає серозної оболонки, розрив завжди передбачає ризик утворення свища, особливо коли пошкоджена нижня слизова; свищ надзвичайно обережний, оскільки часто призводить до медіастиніту або, в кращих випадках, емпієми плеври. З іншого боку, враховуючи те, що орган не витягнутий і фіксується в задньому середостінні, сегментарна резекція означала б анастомоз з високим ступенем напруги і дуже схильний до стенозу.
У випадках об'ємної інфільтрації пухлини або слизової оболонки пухлини регулярних пропорцій, ми віддаємо перевагу виконувати дистальну субтотальну езофагектомію (зберігаючи шийний сегмент), реконструюючи шлунково-кишковий тракт шлунковою трубкою (переносимо до шиї трансмедіастинальним шляхом) та проводячи пластику стравоходу шийний шлунковий. Коли планується операція, ми використовуємо задній середостіння як маршрут, але в екстрених випадках, таких як цей, ми проводимо операцію у два етапи, використовуючи переднє середостіння для транспортування шлункової трубки на другій хірургічній стадії, аналогічне управління повідомляло в 1999 Калькуллі та Спаньо з Болонського університету.
У випадках менших пухлин можна застосовувати торакоскопію, як повідомляють Чан і Ченг з лікарні Принца Уельського в Гонконзі (1999), або відеоторакоскопію з мініторакотомією, як повідомляють Тамура Такаморі і Такаяма з Університету Куруме 1998 р., Які дійшли висновку, що ця процедура особливо показаний у випадках зростання або розширення середостіння.
В окремих випадках, таких як співіснування лейоміоми та дивертикульозу стравоходу, Кандо та Міцугі з Меморіальної лікарні Тойота в Японії (2000 р.) Пропонують використовувати допоміжну відеоторакоскопію з розрізом 3 см. на грудній стінці та використання Ендо-ГІА.
У дуже рідкісних випадках множинного лейоміоматозу стравоходу ми віддаємо перевагу спостерігати клінічну картину, якщо вона відключає або якщо дисфагія настільки значна, що спричиняє гіпотрофію, нам, можливо, доведеться виконати тотальну езофагектомію з фаринго-гастропластикою із застосуванням шлункової трубка через заднє середостіння. Мутупей з Південно-Африканського університету повідомив у 1998 році про випадок тяжкого недоїдання пацієнта з дифузним лейоміоматозом, який переніс тотальну езофагектомію, але, на жаль, помер через дванадцять годин після операції; Щоб запобігти цій ситуації, ми проводимо еюностомію у всіх наших пацієнтів з певним недоїданням, починаємо ентеральне харчування, і через розумний час (4-6 тижнів) ми просто приступаємо до езофагектомії.
1. Президент Організаційної та Керуючої Комісії FAMURP. Головний професор хірургії в UNMSM. Член Міжнародного коледжу хірургів, Бразильського хірургічного коледжу, Перуанської академії хірургії та хірургічних товариств країни. Завідувач відділенням стравохідної хірургії HNERM.
2. Хірург-онколог HNERM, закінчив Національний інститут новоутворень. Аспірант в Меморіальному центрі раку Слоун Кеттерінг у Нью-Йорку та в Національному інституті раку Мексики. Професор хірургії в UNMSM та FAMURP. Член хірургічних товариств країни.
3. Начальник служби у відділенні тораксальної хірургії HNERM. Член Перуанської академії хірургії. Професор хірургії в UNMSM та FAMURP.
4. Начальник служби у відділенні патології HNERM. Член спеціалізованих товариств у країні. Професор патології в UNMSM та FAMURP.