Чилійська Преподобна хірургія. Т. 63 - No 4, серпень 2011 р .; П. 394-398

СТАТТЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Лікування актинічного геморагічного ректиту місцевим застосуванням 4% формаліну *

Лікування геморагічного променевого ректиту із застосуванням 4% формальдегіду

Доктори ALEJANDRO BARRERA E. 1, JUAN MANSILLA E. 1, GUILLERMO BANNURA C. 1, FELIPE ILLANES F. 1, JAIME CONTRERAS P. 1, CLAUDIO ZÚÑIGA T. 1, KAREN ROJAS R. 2, BÁRBARA DEL CASTILLO A. 3, ФЕРНАНДО ДАНІЯ C. 3

1 Служба та відділення хірургії, лікарня Clínico San Borja Arriarán. Campus Centro, медичний факультет Чилійського університету.
2 Стажер медицини, Університет Чилі.
3 Студенти медицини Чилійського університету. Сантьяго, Чилі.

Передумови: Геморагічний променевий ректит зустрічається у 15% пацієнтів, які зазнали опромінення тазу. Однією з альтернатив лікування є місцеве застосування 4% формальдегіду. Мета: Повідомлення про результати використання місцевого формальдегіду при променевому ректиті. Матеріал та методи: Двадцять пацієнтів у віці від 36 до 80 років (13 жінок) з геморагічним променевим ректитом були перспективно набрані. Свищ або стеноз відкидали ендоскопічно. Формальдегід застосовували в операційній або в амбулаторії. Результати: П'ятнадцяти пацієнтам потрібні повторні переливання крові. Нанесення було проведено в операційній у п’яти пацієнтів. Кровотеча зупинилась у трьох пацієнтів одним застосуванням, у 12 пацієнтів двома застосуваннями та у чотирьох - трьома застосуваннями. У одного пацієнта кровотеча не припинялася після першого застосування і мала перфорацію сигмовидної кишки; тому подальшої заявки не робилось. У одного пацієнта після процедури був тяжкий проктит, який через 15 днів стих від симптоматичного лікування. Висновки: Місцеве застосування формальдегіду при геморагічному ректиті ефективно зупиняє кровотечу, але має ускладнення у 10% пацієнтів.

Ключові слова: Променевий ректит, кровотеча, формальдегід.

Ключові слова: Актинічний ректит, лікування, формалін.

Вступ

Променева терапія є важливою формою лікування значної кількості новоутворень таза. Фіксоване розташування прямої кишки та її близькість до структур з тілом та шийкою матки, передміхурової залози та заднього проходу роблять її особливо вразливою до пошкоджень, спричинених променевою терапією 1. Частота цього ускладнення коливається від 1% до 20% залежно від того, коли був поставлений діагноз, і від ступеня тяжкості 2 .

Хронічні пошкодження, спричинені променевою терапією, є прогресуючим і постійним явищем, що виникає в результаті облітеруючого ендартеріїту та подальшої ішемії стінки прямої кишки. Найпоширенішим симптомом є ректальна кровотеча, яка може супроводжуватися ерозіями, виразками, стриктурами або свищами 3 .

Альтернативи лікування різноманітні і включають медикаментозну терапію та малоінвазивні процедури зі змінними показниками успішності 4-6. Формалін вперше був використаний при лікуванні геморагічного циститу променевою терапією за Брауном 7 в 1969 році, і з огляду на його хороші результати, ректальна кровотеча почалася в середині 1980-х 8. З тих пір різні серії довели свою корисність та безпеку.

Завдання цього повідомлення - представити результати лікування хронічного геморагічного проктиту променевою терапією в нерандомізованій проспективній серії.

Матеріал і метод

З березня 2004 р. По травень 2010 р. Всі пацієнти направлялись на актинічний ректит до колопроктологічної поліклініки клінічної лікарні Сан-Борха-Ерріаран. Пацієнтів оцінювали за допомогою жорсткої ректоскопії та колоноскопії, щоб підтвердити діагноз та виключити стриктуру прямої кишки або свищ. Пацієнтів класифікували відповідно до запропонованого Хаасом 1, на легку, середню та важку ступінь відповідно до кількості кровотечі та ендоскопічних знахідок.

Крім того, його лікуюча онкологічна група зробила оцінку, щоб виключити місцевий рецидив під час лікування.

Лікування проводилось у палаті або в оглядовій кімнаті за рішенням лікуючої особи. Якщо його проводили в палаті, пацієнт отримував регіональну анестезію, його поміщали у вимушену літотомію з рясним змазуванням промежини, наносячи 4% формаліну тампонами, поки слизова не зблідла, а потім промивали фізіологічним розчином. У поліклініці пацієнта помістили в положення Сіммса з достатньою змазкою промежини, а жорсткий ректоскоп розмістили безпосередньо проксимальніше області кровотечі. Закапували від 5 до 10 мл 4% формаліну, який аспірували і промивали фізіологічним розчином, коли слизова слиня стає блідою. Ректоскоп видаляли на 2-3 см і процедуру повторювали на всій поверхні кровотечі.

Пацієнтів оцінювали через 3 тижні, і якщо кровотеча зберігалася, лікування повторювали. У пацієнтів, які проходили лікування в поліклініці, у яких кровотеча зберігалася після двох застосувань, третій сеанс проводився в палаті під наркозом.

Успіх лікування визначався як зупинка ректальної кровотечі, зникнення анемії та відсутність необхідності у переливанні крові.

Зареєстровано в базі даних спеціальна епідеміологічні та клінічні дані пацієнтів, такі як вік, стать, показання до променевої терапії, час розвитку кровотечі, потреба у переливанні крові та відповідь на терапію.

Серія відповідає 20 пацієнтам, 13 жінкам, із середнім віком 61 рік (36-80). Показанням для променевої терапії був рак шийки матки у 9 випадках, простати у 7 випадках та ендометрію у 4. Доза зовнішнього опромінення коливалась від 5600 до 7000 cGy. Сім пацієнтів, які лікувались від раку шийки матки, також отримували брахітерапію. Найвищі дози променевої терапії отримували чоловіки з раком простати.

Час, що минув між завершенням променевої терапії та появою симптомів, становив у середньому 12 місяців, а відстань від 8 до 36 місяців. Не виявлено відмінностей між появою симптомів та причиною показань до променевої терапії.

У всіх пацієнтів причиною консультації була ректальна кровотеча, яка була класифікована як важка у 15 пацієнтів, які мали хронічну анемію та потребували повторних переливань. У трьох пацієнтів його було класифіковано як середньоважкий, оскільки, незважаючи на щоденні та рясні кровотечі, згідно з суб'єктивною оцінкою, вони не мали анемії або не потребували переливання крові. Решта двох пацієнтів проходили лікування з приводу доданої патології, яка вимагала постійного антикоагулянтного лікування.

У п’яти пацієнтів початкове лікування було у палаті. Середня кількість сеансів, необхідних для контролю кровотечі, становила 2, з запасами 1 і 3. Заявка була зроблена у трьох пацієнтів, таким чином зупинивши кровотечу. Для досягнення поліпшення у 12 пацієнтів було необхідно провести другу аплікацію, а у 4 пацієнтів було проведено 3 процедури. Ці три пацієнти проходили лікування у палаті.

Девятнадцять пацієнтів після лікування покращуються. У тих, хто потребував переливання, лікування вважалося успішним, коли воно більше не було необхідним. У пацієнтів, у яких була кровотеча без анемії, успіх розглядався із зникненням ректальної кровотечі. Таблиця 1.


геморагічного

Пацієнт, який лікувався на рак ендометрію, продовжував кровоточити після першої процедури, а потім показав сигмовидної перфорацію в неопластичній ділянці, що не було продемонстровано в передопераційному періоді. Через 48 годин після лікування повторна сесія не робилася, тому вважає провал процедури. Крім того, у одного пацієнта спостерігався інтенсивний проктит із напруженням і тенезмами прямої кишки на додаток до втрати слизу, що стихло при симптоматичному лікуванні через 15 днів, при якому захворюваність на процедуру сягає 10%.

Середнє спостереження - 36 місяців з крайніми значеннями 4 і 72. Дев’ятнадцять пацієнтів, які закінчили лікування, залишаються безсимптомними, без ректальної кровотечі та без необхідності переливання крові, тому сукупний успіх лікування становить 95%.

Ректальна кровотеча після променевого лікування є типовим ускладненням 2. Існує ряд альтернативних варіантів уникнення пошкодження прямої кишки променевою терапією таза, але, незважаючи на його використання, частота цього ускладнення може сягати цифр 20% 9-11 .

У хронічній стадії найчастішим симптомом є ректальна кровотеча. Його клінічне значення є предметом обговорення, але є докази того, що ендоскопічна оцінка прямої кишки та товстої кишки є важливою для підтвердження діагнозу та виключення інших патологій товстої кишки. З цієї причини ми вважаємо, що наше проведення дослідження всіх пацієнтів з гнучкою ендоскопією є цілком виправданим.

При оцінці тяжкості пошкодження променевої терапії у цих пацієнтів класифікація, запропонована Шерманом 13, мало корисна, оскільки, виключаючи хворих на виразки, стенози та нориці, всі пацієнти, які отримували цю методику, мають І ступінь. Таким чином, оцінка кровотечі з точки зору частоти, кількості та впливу на гематокрит є більш корисною. Інші способи класифікації, які включають оцінку кровотечі та ендоскопічні дані, здаються складнішими у використанні через їх більшу складність 14 .

Альтернативи лікування цього стану включають такі медикаментозні терапії, як похідні саліцилу та кортикостероїди 5, кортикостероїдні клізми, коротколанцюгові жирні кислоти 11 або сукральфат 15 та використання аргонового лазера 16-18. Альтернативи пероральних препаратів та препаратів для клізми не виявилися більш корисними, ніж плацебо, а що стосується плазми аргону, її корисність демонструється різними нерандомізованими серіями, хоча у пацієнтів, які отримують лікування, кровотеча менше, ніж у тих, хто отримував формалін, враховуючи, що частка хворих, які потребують переливання крові, нижче 14. Крім того, слід враховувати вартість, яка, безсумнівно, вища для лазера.

З моменту першого опису цієї методики Рубінштейном 8 було багато повідомлень про її корисність 4,19-21. Показники успіху в контролі ректальної кровотечі, про які повідомляється в літературі, становлять від 87 до 100% випадків, 14 що узгоджується з даними, знайденими нами.

Що стосується безпеки методики, то з експериментальної точки зору на собачих моделях було показано, що внутрішньоректальне введення в аликвотах невеликого обсягу та протягом коротких періодів часу є безпечною методикою 22. Рівень формальдегіду в плазмі, незважаючи на тимчасове підвищення, не досягає токсичного рівня і нормалізується протягом трьох годин. Жодних змін не виявлено в ректальній відповідності або вмісті колагену в стінці прямої кишки. Індукований формаліном проктит у цій моделі повністю заживає протягом двох тижнів.

Через високий рівень виліковування та незначні ускладнення від використання 4% формаліну, ми вважаємо, що використання більш високих концентрацій не є виправданим, оскільки деякі автори пропонують 1 .

Аналіз захворюваності цієї методики також підтверджує її безпеку. Частота ускладнень сягає 25%, що наголошує на симптоматичному гострому проктиті 1. Іншими описаними ускладненнями є стеноз, виразки та перфорація прямої кишки, хоча їх можна віднести до природної історії захворювання. У нашій серії захворюваність досягла 15%. Сюди входить випадок сигмовидної перфорації на неопластичній місцевості. У попередньому дослідженні рецидив не продемонстровано. Це ускладнення може не бути пов'язане із застосуванням формаліну, особливо якщо враховувати, що цей пацієнт лікувався у палаті та у положенні літотомії, таким чином мінімізуючи ймовірність ретроградного просування формаліну. Крім того, біопсія хірургічного зразка не виявила гострих елементів у слизовій, що можна віднести до формалінового сигмоїдиту. Другий випадок - гострий проктит, який відповів на лікування дієтою та анальгетиками.

Виходячи з результатів цього нерандомізованого проспективного ряду, ми вважаємо, що застосування місцевого 4% формаліну є ефективною та безпечною методикою лікування ректальної кровотечі при проктиті, викликаному променевою терапією.

Список літератури

1. Haas EM, Bailey HR, Farragher I. Застосування 10 відсотків формаліну для лікування променевого геморагічного проктиту. Dis Colon Rectum 2006; 50: 213-7. [Посилання]

2. Джонстон М.Дж., Робертсон Г.М., Фрізель Ф.А. Лікування пізніх ускладнень тазової радіації в прямій кишці та задньому проході. Dis Colon Rectum 2003; 46: 247-59. [Посилання]

3. Корман М.Л., Судинні захворювання. У Кормана М.Л. вид. Хірургія товстої і прямої кишки. 4-е вид. Філадельфія: JB lippincot, 1989; 1060-4. [Посилання]

4. Seow-Choen F, Goh H-S, Eu K-W, Tay S-K. Просте та ефективне лікування геморагічного променевого проктиту з використанням формаліну. Dis Colon Rectum 1993; 36: 135-8. [Посилання]

5. Гольдштейн Ф, Хоурі Дж., Тортон Дж. Лікування хронічного променевого ентериту та коліту саліцилазопіридином та системними кортикостероїдами. Am J Gastroenterol 1976; 65: 202-8. [Посилання]

6. Smith S, Wallner K, Dominitz JA, Han B, True L, Sutlief S, et al. Коагуляція плазми аргону при ректальних кровотечах після брахітерапії простати. У J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 636-42. [Посилання]

7. Коричневий РБ. Спосіб лікування неоперабельної карциноми сечового міхура. Med J Aust. 1969; 1: 24-4. [Посилання]

8. Рубінштейн Е, Ібсен Т, Расмуссен Р.Б., Реймер Е, Соренсон Б.Л. Лікування формаліном радіаційно індукованого геморагічного проктиту. Am J Gastroenterol 1986; 81: 44-5. [Посилання]

9. Чо КХ, Лі С, Левітт Ш. Проктит після звичайної зовнішньої променевої терапії раку простати: Важливість мінімізації дози задньої прямої кишки. Рентгенологія 1995; 195: 699-703. [Посилання]

10. Bem J, Bem S, Singh A. Використання гіпербаричної кисневої камери у лікуванні променевих ускладнень аноректальної області. Звіт про дві справи та огляд літератури. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1435-8. [Посилання]

11. Таллі Н.А., Чен Ф, Кінг Д, Джонс М, Таллі Нью-Джерсі. Коротколанцюгові жирні кислоти при лікуванні променевого проктиту. Рандомізоване подвійне сліпе контролер плацебо, пілотне випробування кросовера. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1046-50. [Посилання]

12. Williams HTR, Vlavianos P, Blake P, Tait D, Andreyev HJN. Значення ректальної кровотечі після променевої терапії. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1085-90. [Посилання]

13. Шерман Л.Ф. Переоцінка факториальної проблеми проктиту. Am J Surg 1954; 88: 773-9. [Посилання]

14. Zinicola R, Rutter M, Falasco G, Broker J, Cennamo V. Геморагічний променевий проктит: Ендоскопічна тяжкість може бути корисною для керівництва терапією. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 439-44. [Посилання]

15. Hovdenak N, Sorbye H, Dahl H. Сукральфат не покращує гострий променевий проктит: рандомізоване дослідження та мета-аналіз. Клін Онкол. (R Coll Radiol) 2005; 17: 485-91. [Посилання]

16. Сільва RA, Correia AJ, Dias LM, Vianna HL, Vianna RL. Коагуляційна терапія плазмою аргону при геморагічному променевому проктосигмоїдиті. Gastrointest Endosc 1999; 50: 221-4. [Посилання]

17. Fantin AC, Binek J, Suter WR, Mayenberger C. Коагуляція пучком аргону для лікування симптоматичного променевого проктиту. Gastrointest Endosc 1999; 49: 515-8. [Посилання]

18. Tam W, Moore J, Schoeman M. Лікування променевого проктиту за допомогою коагуляції плазми аргону. Ендоскопія 2000; 32: 667-72. [Посилання]

19. Бісвал Б.М., Лал П, Рат Г.К., Шукла Н.К., Моханті Б.К. Внутрішньоректальний формалін, ефективне лікування геморагічного променевого проктиту III ступеня. Radiother Oncol 1995; 35: 212-5. [Посилання]

20. Saclarides TJ, King DG, Franklin JL, Doolas A. Формування інстиляції для резистентного до радіації геморагічного проктиту: повідомлення про 16 випадків. Dis Colon Rectum 1996; 39: 196-9. [Посилання]

21. Єггапан М, Хо ЙХ, Ньям Д, Леонг А, Єу КВ. Хірургічне лікування колоректальних ускладнень від опромінення карциноми шийки матки. Ann Acad Med Singapore, 1998; 27: 627-30. [Посилання]

22. Майерс Ж.А., Холлінгер Е.Ф., Молл Дж.В., Джакате С.М., Дулас А, Саклариди Т.Дж. Механічні, гістологічні та біохімічні ефекти закапування ректального формаліну собак. Dis Colon Rectum 1998; 41: 153-8. [Посилання]

* Отримано 26 жовтня 2010 року та прийнято до друку 29 грудня 2010 року.

Листування: д-р Алехандро Баррера Е. Апокіндо 8160 Dpto.31, Сантьяго, Чилі [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, оф. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


суспільство@cirujanosdechile.cl