Стаття медичного експерта

Показання до госпіталізації з міокардитом

Ведення пацієнтів з міокардитом залежить від характеру перебігу захворювання. Гострий вірусний міокардит часто протікає сприятливо і закінчується одужанням без будь-якого лікування. Хворих на гострий клінічно виражений міокардит госпіталізують.

міокардиту

Хронічний міокардит у 30-50% дітей набуває періодичного перебігу, що призводить до прогресування хронічної серцевої недостатності. У цьому випадку необхідно проводити послідовний багатоетапний комплекс лікувально-оздоровчих заходів спочатку в лікарні, а потім у санаторії чи поліклініці. Стаціонарний етап лікування хронічного міокардиту становить від 6 до 8 тижнів і включає немедикаментозне (загальне явище) та медичне лікування, санацію хронічних інфекцій, а також початкову фізичну реабілітацію.

Лікування міокардиту у дітей без лікарських препаратів

Небажане лікування передбачає видалення факторів, які можуть пригнічувати функцію міокарда:

  • обмеження фізичних навантажень (у гострій фазі рекомендується обмежити рухову активність дитини протягом 2-4 тижнів з урахуванням тяжкості захворювання);
  • повноцінне раціональне харчування з великою кількістю вітамінів, білків, обмеження кухонної солі;
  • питний режим залежить від кількості виділеної сечі (на 200-300 мл менше), середня кількість рідини, що вживається щодня у дітей у перші роки життя при гострому міокардиті, становить від 400 до 600 мл (під контролем діурезу).

Лікування міокардиту у дітей

Основні напрямки лікування міокардиту визначатимуть основний функціональний патогенез міокардиту: опосередкована запаленням інфекція, неадекватні імунні реакції, загибель кардіоміоцитів (внаслідок прогресуючої дегенерації та некрозу, міокардитного кардіосклерозу), порушення обміну кардіоміоцитів. Майте на увазі, що у дітей міокардит часто трапляється із хронічною вогнищевою інфекцією, що є згубним фоном (інтоксикація та підвищена чутливість організму), що сприяє розвитку та прогресуванню міокардиту.

Лікування міокардиту охоплює кілька напрямків:

  • вплив на запальні, аутоімунні та алергічні процеси;
  • зменшення синтезу біологічно активних речовин;
  • відновлення та підтримання гемодинаміки;
  • вплив на метаболізм міокарда;
  • активна санація інфекцій.

Залежно від етіології лікування міокардиту має свої особливості.

При міокардиті, спричиненому інфекційними агентами, всі пацієнти повинні пройти неспецифічне підтримуюче та симптоматичне лікування (постільний режим з поступовою активацією, дезінтоксикаційною та регенеративною терапією, вітамінами, антигістамінними препаратами) та призначення, якщо це можливо, конкретних препаратів.

При міокардитах, що протікають на тлі системних захворювань сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит) або ендокринних захворювань (тиреотоксикоз, феохромоцитома), показано переважно лікування захворювань.

При міокардиті внаслідок алергічної реакції (часто на сульфаніламіди, метилдопу, антибіотики, укуси комах) показані етапи виведення алергенів і, при необхідності, антигістамінні препарати лекарстенних засобів.

При токсичному міокардиті (алкоголь, кокаїн, фторурацил, циклофосфамід, доксорубіцин, стрептоміцин, ацетилсаліцилова кислота) показано усунення ефекту провокуючого фактора.

Етіотропне лікування міокардиту у дітей

Тяжкість запального процесу в міокарді обумовлена ​​вірулентністю збудника та адекватністю імунної відповіді організму. Найважчу запальну реакцію викликають позаклітинні збудники (стрептококи, стафілококи, пневмококи). Етіотропне лікування міокардиту (зазвичай гострого), викликаного позаклітинними бактеріями, є відносно успішним при призначенні антибіотиків (цефалоспоринів, макролідів). Залучення внутрішньоклітинних збудників (в більшості випадків представлене асоціацією мікроорганізмів) до патологічного процесу міокардиту ускладнює повну санацію організму і зумовлює інший підхід до етіотропної терапії. Існує необхідність вдаватися до повторних циклів антибіотиків, які мають здатність впливати на найпоширеніші внутрішньоклітинні вірусні збудники, для яких використовуються макроліди та фторхінолони. Водночас необхідно впливати на вірусну інфекцію, включаючи визначення імуномодулюючих засобів.

Лікування патогенно-залежного міокардиту

Віруси грипу А та В.

Римантадин в межах 1,5 мг/кг/добу (діти від 3 до 7 років), 100 мг/добу (діти від 7 до 10 років). 150 мг/добу (дітям старше 10 років), у 3 прийоми протягом 7 днів. Препарат призначають не пізніше 48 годин після появи симптомів

Віруси Varicella zoster, простий герпес, Епштейн-Барр

Ацикловір внутрішньо 15-80 мг/кг/добу або внутрішньовенно в дозі 25-60 мг/кг/добу з 3 ін'єкціями протягом 7-10 днів

Ганцикловір внутрішньовенно 5 мг/кг/добу з 2 ін'єкціями протягом 14-21 днів + 2 мл/кг один раз на день в антицитомегаловірусі імуноглобуліну людини (цитотектом) Повільно (5-7 мл/год) через день 5 5 настоїв

Хламідіоз та мікоплазма

Азитроміцин у дозі 10 мг/кг/добу через 2 години в перший день, потім 5 мг/кг/добу, один раз на день від 2 до 5. День або еритроміцин/краплинно 20-50 мг/кг/день інфузія кожні 6 годин

Borrelia burgdorferi (Хвороба Лайма)

Азитроміцин у дозі 10 мг/кг/день протягом 2 годин протягом 1 дня, а потім 5 мг/кг один раз на день протягом 4 днів або бензилпеніцилін/захоплення 000-100 50000 МО/кг/день протягом 6 прийомів 2-3 тижні або цефтріаксон В/в краплі 50-100 мг/день один раз на день протягом 2-3 тижнів. Через часті порушення управління пацієнтом дані ЕКГ слід постійно контролювати. Якщо виникають високоякісні блокади АВ, може знадобитися тимчасова стимуляція

Золотистий стафілокок

Перед визначенням чутливості до антибіотиків ванкоміцин: внутрішньовенно крапельно 40 мг/кг/добу вводять у 2 ін’єкції протягом 7-10 днів. На підставі результатів оцінки чутливості до антибіотиків, антимікробну терапію слід коригувати, якщо це необхідно

Коринебактерії дифтерії

Виконується екстрений антитоксин проти дистрофії. Доза залежить від тяжкості захворювання.

Антидифтеритний імуноглобулін людини (дифтерійна сироватка коней очищає концентровану рідину)/краплинно протягом 1 год 20000 до 150 + 000 миль один раз еритроміцин/крапельно 20-50 мг/кг/добу при 2-3 введеннях протягом 14 днів. У зв’язку з частим розвитком аритмій та порушень провідності у пацієнтів постійні дані вимагають моніторингу ЕКГ та, при необхідності, призначення антиаритмічних засобів. Якщо виникають високоякісні блокади АВ, може знадобитися тимчасова стимуляція

Cryptococcus neolormans

Амфотерицин В повільно 0,1-0,3 мг/кг один раз на день, потім поступово збільшуйте дозу до 1,0 мг/кг/добу. Точна тривалість лікування не вказана

Toxoplasma gondii (токсоплазмоз)

Піриметамін перорально 2 мг/кг/добу через 2 години протягом 3 днів, а потім 1 мг/кг/добу через 2 години 1 кожні 2 дні 4-6 тижнів + сульфадіазин по 120 мг/кг/добу через 3 години протягом 4-6 тижнів + фолієва кислота 5-10 мг один раз на день до кінця лікування піриметаміном.

Фолієва кислота застосовується для запобігання пригніченню кровотворення

Trichinella spiralis (трихінела)

Мебендазол 200 мг/добу в 3 прийоми протягом 10 днів

При ревматичному міокардиті незалежно від вакцинації бета-гемолітичним стрептококом A

Пеніцилін/м 000-100 50 000 ОД/кг/добу, 3 рази на день протягом 10 днів або амоксицилін всередину 45-90 мг/кг/добу 3 Разз щодня протягом 10 днів, бензатин бензилпеніцилін/м 600 000 ОД діти до 25 кг та 1 200 000 одиниць для дітей з вагою більше 25 кг один раз

Специфічне лікування міокардиту, спричиненого вірусом Коксакі А і В, еховірусом, поліовірусом, ентеровірусом та паротитом, кором, краснухою, не розроблено.

Неспецифічне протизапальне лікування

Крім інфекційних збудників, безпосередній негативний вплив на міокард надають запальні та аутоімунні процеси, що пояснює необхідність протизапальної та імуномодулюючої терапії.

Традиційні НПЗЗ широко використовуються в комплексному лікуванні міокардиту. НПЗЗ мають протизапальну дію, зменшують окисне фосфорилювання, що призводить до зменшення утворення аденозинтрифосфату (АТФ), зниження підвищеної проникності капілярів, надають стабілізуючу дію на мембрану лізосом.

Слід зазначити, що при вірусному міокардиті у гострій фазі захворювання (перші 2-3 тижні) призначення НПЗЗ протипоказано, оскільки вони можуть посилити травмування кардіоміоцитів, але їх застосування виправдане на пізній стадії.

Внутрішні НПЗЗ слід приймати після їжі, промиваючи кислотою, молоком:

  • ацетилсаліцилової кислоти внутрішньо після споживання 0,05 мг/кг/добу у 4 прийоми протягом 1 місяця, потім у дозі 0,2-0,25 мг/кг/добу у 4 прийоми протягом 1,5-2 місяців, або
  • диклофенак перорально після їжі або ректально 3 мг/кг/добу в 3 прийоми протягом 2-3 місяців або
  • індометацин внутрішньо після їжі або ректально 3 мг/кг/день у три прийоми протягом 2-3 місяців.

Ацетилсаліцилова кислота - лікарський засіб, що використовується для лікування ревматичної лихоманки та хвороби Кавасакі. При хворобі Кавасакі ацетилсаліцилову кислоту вводять всередину у дозі 30-40 мг/кг/добу у 4 прийоми протягом 14 днів, потім у дозі 3-5 мг/кг/добу у 4 прийоми протягом 1,5-2 місяців.

Лікування міокардиту у дітей глюкокортикоїдами

Глюкокортикоїдний засіб призначають лише у дуже важких станах під час міокардиту (виражена прогресуюча серцева недостатність або важка аритмія, нестійка до антиаритмічної терапії), а також у тих випадках, коли аутоімунна система виявила значне запалення компонентів (антитіла до міокарда з високим титром).

Обґрунтоване призначення глюкокортикостероїдів сприяє швидкому зменшенню запальних та аутоімунних реакцій. Преднізолон рекомендується для призначення короткого курсу. Позитивні клінічні ефекти після призначення преднізолону реєструються порівняно швидко (набряки, зменшення дихання, збільшення фракції викиду). Оскільки при тривалому та хронічному перебігу міокардиту в організмі зберігаються хронічні внутрішньоклітинні збудники, необхідно проводити курс противірусної терапії за призначенням стероїдів.

  • Преднізолон у дозі 1 мг/кг щодня у три прийоми протягом 1 місяця з подальшим поступовим зменшенням на 1,25 мг протягом 3 днів протягом 1,0-1,5 місяців.

Якщо ефект недостатній, підтримуюча доза преднізолону (0,5 мг/кг/добу) триватиме протягом декількох місяців (6 місяців і довше).

Наступні зустрічі рекомендуються при гострому ревматичному міокардиті:

  • преднізолон в межах 0,7-1,0 мг/кг щодня у 3 прийоми з урахуванням фізіологічного біоритму кори надниркових залоз протягом 2-3 тижнів, потім
  • диклофенак у дозі від 2 до 3 мг/кг у 3 прийоми протягом 1 до 1,5 місяців.

Препарати, що впливають на аутоімунний процес

Екзогенні інтерферони, індуктори ендогенного інтерферону та противірусні імуноглобуліни слід використовувати як імуномодулюючі препарати, що мають противірусну активність у гострій фазі захворювання. В даний час вони є єдиними ефективними препаратами від вірусного ураження міокарда. Їх використання також корисно при рецидивах хронічного міокардиту.

  • Імуноглобулін людини в нормі (IgG + IgA + IgM) v/v 2 г/кг один раз на день, 3-5 днів.
  • Інтерферон альфа-2 (супозиторії) на 150 000 ME (діти до 7 років); 500 тис. ME (діти старше 7 років) 2 рази на день протягом 14 днів, 2 курси з інтервалом у 5 днів.

У період реконвалесценції та ремісії дитина показує курс профілактичної вакцинації лікарських засобів, зменшення фагоцитозу системи, активацію функціональної активності нейтрофілів та моноцитів макрофагів. У своїй практиці ми використовуємо терапевтичну низькомолекулярну рибосомну рибосомну вакцину.

Рибомуніл (незалежно від віку) призначають вранці натщесерце, 3 одноразові таблетки, 1 потрійну таблетку або один пакетик (після розведення у склянці води), 4 дні на тиждень протягом 3 тижнів у перший місяць лікування, потім перші 4 дні кожного місяця протягом наступних 5 місяців. Маленьким дітям рекомендується призначати ліки в гранульованій формі

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ]]]

Лікування міокардиту у дітей цитостатиками

При підгострому та хронічному міокардиті глюкокортикостероїди можуть застосовуватися у комбінації з імунодепресантами (циклоспорином). Немає переконливих доказів ефективності імунодепресивної терапії, хоча, за деякими даними, 60% пацієнтів покращилися. Циклоспорин вводять перорально по 3-5 мг/кг/день у двох прийомах протягом 3-4 тижнів.

Кардіотрофне та метаболічне лікування

Для поліпшення енергетичного обміну в міокарді комплексна терапія міокардіальної недостатності включає метаболічні препарати.

При зменшенні фракції викиду лівого шлуночка, застосовується синдром «малого викиду», симптоми ремоделювання міокарда, неотон. Після внутрішньовенного введення неотону з’являються ознаки нестачі енергії, оскільки це сприяє повному зменшенню міофібрил при проникненні безпосередньо в клітину.

Неотон вводять внутрішньовенно по 1-2 г розчину від 50 до 100 мл 5% розчину глюкози 1-2 рази на день, тривалість курсу 7-10 днів.

Під час хронічного міокардиту оптимізація серцевого нападу енергоспоживання може бути досягнута за рахунок зменшення споживання окислення вільних жирних кислот від серцевого нападу, зменшує інтенсивність стимуляції їх синтезу (суміш глюкози та інсуліну) та заміщення макроергів (Неотон). З цією метою прямі інгібітори β-окислення вільних жирних кислот (триметазидин) та інгібітори функціонуючого карнітину пальмітинового комплексу забезпечують жирні кислоти мітохондріям (мельдонія, левокарнітин):

  • триметазидину всередину по 35 мг двічі на день протягом одного місяця або
  • Левокарнітин IV капає 5-10 мл 10% розчину один раз на день протягом 5 днів або в межах 50-200 мг/кг щодня у 1-2 прийоми протягом 1-2 місяців або
  • Мледоній перорально по 100 мг двічі на день протягом 1 місяця.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симптоматичне лікування міокардиту

Лікування гострої серцевої недостатності

При лікуванні гострої серцевої недостатності можна виділити два етапи: гостра допомога та підтримуюча терапія, одночасно надаючи вплив на основне захворювання. І проведення серцевої терапії.

Зокрема, пацієнтові слід дати підвищений ділянку (що забезпечить зменшення венозного кровотоку до серця - зменшення преднагрузу-КІ), відрегулювати вдихання кисню (понад 30% етилового спирту) або 3,2 мл 10% полісиметилгептаметилтетрасилоксану (антифомсілана) для нижніх кінцівок вводять венозні турнікети.

Для зменшення об’єму циркулюючої рідини в/в швидкодіючих діуретиків наводиться наступне:

  • фуросемід внутрішньовенно в дозі 2-5 мг/кг щодня за 1-2 застосування до клінічного поліпшення.

Перша доза фуросеміду становить половину або третину добової дози. Крім того, залежно від тяжкості серцевої недостатності, вони переходять на внутрішньом’язовий або пероральний фуросемід, дозу титрують і зменшують до 0,5-1,0 мг/кг на добу.

Для усунення вторинної редукційної бронхоконстрикції та легеневої гіпертензії/v вводять 2,4% розчин амінофіліну: 2,4% розчин 1 мл/рік життя (менше 5 мл) до клінічного поліпшення. Після введення більше 5 мл амінофіліну тахікардія та артеріальна гіпотензія можуть посилюватися.

Тримереперин дуже важливий при набряку легенів, його вводять внутрішньовенно або внутрішньовенно. Препарат має седативну дію, сприяє зниженню чутливості дихального центру до гіпоксії, а також призводить до перерозподілу крові за рахунок впливу на периферичні судини із зменшенням венозного потоку до правого серця:

  • тримеперидин 2% розчин, разова доза v/0,1 мл/рік життя до клінічного поліпшення.

У критичних ситуаціях застосовують кортикостероїди, їх сприятливі гемодинамічні ефекти пов'язані з позитивним інотропним, судинорозширювальним, бронхо-спазмолітичним, протиалергічним та протишоковим ефектом:

  • преднізолон IV/3-5 мг/кг/добу, рекомендується вводити половину добової дози негайно, потім - залежно від.

При гіпокінетичному типі розладу кровообігу використовують серцеві глікозиди. Ліки швидкодіючі - строфантин-К та трав'яні глікозидні лілії:

  • трава конвалії глікозиду 0,06% розчин повільно у співвідношенні 0,1 мл (діти 1-6 місяців). 0,2-0,3 мл (діти 1-3 роки), 0,3-0,4 мл (діти 4-7 років), 0,5-0,8 мл (діти старше 7 років) 3-4 рази на день до клінічного поліпшення або
  • 0,7-0,2 мл (діти у віці від 1 до 3 років), 0,2-0,2 мл (діти у віці від 1 до 6 місяців) 0,3 мл (діти у віці 4-7 років), 0,3 -0,4 мл (діти старше 7 років) 3-4 разів на день до клінічного поліпшення.

Поліпшення скоротливості міокарда також підтримується симпатоміметичними амінами. Ці препарати можна розглядати як засіб вибору для короткочасного лікування у важких випадках. Лікування цими ліками слід проводити у відділенні інтенсивної терапії під ретельним контролем даних ЕКГ, оскільки їх вводять безперервною внутрішньовенною інфузією для стабілізації стану:

  • добутаміну внутрішньовенно зі швидкістю від 2 до 10 мкг/кг на хвилину або
  • дофаміну внутрішньовенно у дозі 2-20 мкг/кг на хвилину протягом 4-48 годин.

Блокатори гангліїв або нейролептики призначаються при гіперкінетичних порушеннях кровообігу:

  • азаметонію бромід 5% розчин в/в повільно протягом 6 - 8 хв 0,16-0,36 мл/кг (діти до 2 років), 0,12-0,16 мл/кг (діти 2-4 роки), 0,8-0,12 мл/кг (діти 5-7 років), 0,04-0,08 мл/кг (діти старше 8 років) у 20 мл 20% розчину декстрози (глюкози), відповідно, або
  • дроперидол 0,25% розчин 0,1 мл/кг (залежно від стану).

Лікування аритмій та порушень провідності

Тахіаритмії лікуються антиаритмічними препаратами разом із речовинами, що використовуються для корекції хронічної серцевої недостатності. У разі порушення вираженості систолічної серцевої функції переважно, оскільки його аміодарон найменше впливає на серцеву функцію, може застосовуватися соталол (залежно від його титрування). Застосування препаратів інших груп може супроводжуватися зниженням систолічної функції міокарда.

Лікування хронічної серцевої недостатності

Активні речовини, які в даний час використовуються для лікування пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю, поділяються на три основні категорії за рівнем доказовості: основні, допоміжні та допоміжні.