імунокомпетентного

Включено до банку запитань 24.03.2018 . Категорії: Травні, Інфекційні хвороби. Надана інформація може бути не актуальною. Можливо, що нові дослідження або публікації модифікують або кваліфікують дану відповідь.

Лікування та моніторинг кандидозу стравоходу у імунокомпетентного пацієнта. Оригінальне запитання користувача було: "Молода жінка, яка не мала анамнезу, виявлення кандидозу стравоходу при ендоскопії, що проводиться з приводу диспепсії, звичайна серологія. Яким буде лікування? Чи потрібно це подальше ендоскопічне спостереження?"

Ознайомившись з посібником з клінічної практики (CPG) та 2 резюме доказів, ми дійшли висновку щодо ведення пацієнта, у якого діагностовано кандидоз стравоходу (CE), що:

  • Випадки ЕК були описані у імунокомпетентних суб'єктів, хоча частота його захворювань виявляється дуже низькою у порівнянні з частотою захворювання у пацієнтів з певним типом імуносупресії.
  • У симптоматичних випадках (див. Нижче¤) рекомендується системне протигрибкове лікування. Препаратом вибору є флуконазол. Його слід застосовувати перорально або внутрішньовенно, залежно від тяжкості стану та пероральної толерантності пацієнта.
  • Жодних CPG або протоколів до дії не було знайдено, що дають рекомендації щодо ендоскопічного спостереження у пацієнтів, у яких діагностовано ЕК. Інформація, надана спостережними дослідженнями, не дає змоги зробити висновки з цього питання.

В оновленні 2016 року GPC "Інфекційного суспільства Америки" (1) рекомендує * щодо лікування СЕ:

короткий зміст доказів Uptodate (2) пропонує як загальний терапевтичний підхід, який:

короткий зміст доказів від Dynamed Plus (3) описує рекомендації коментованої CPG (1) .

Жоден з цих трьох документів не згадує про спостереження за пацієнтами.

В випадок-контроль дослідження здорових пацієнтів із ХЕ (281 випадок) (4), спрямований на оцінку поширеності та факторів ризику, включає ретроспективний аналіз та опис клінічного перебігу пацієнтів із ХЕ. У цьому дослідженні поширеність СЕ становила 0,32% (281/88125). Щодо еволюції, це вказує на те, що протигрибковий засіб було призначено у 139 випадках (49,5%). Флуконазол, ністатин або ітраконазол призначались у 99/139 (71,2%), 31/139 (22,3%) та 9/139 (6,5%) пацієнтів відповідно. Подальше спостереження за езофагогастродуоденоскопією (ЕГД) (при щорічному огляді стану здоров’я) проводилось у 83 випадках (83/281, 29,5%), а стійкість кандидозу була виявлена ​​у 20 випадках (20/83, 24,1%). У 12 випадках кандидоз зберігався, незважаючи на попереднє використання протигрибкових засобів. У досліджуваній популяції не було важких ускладнень ХЕ, таких як крововилив у стравохід, перфорація або системне поширення.

У цьому дослідженні ми також підкреслюємо, що при описі клінічних характеристик 281 пацієнта із СЕ зазначається, що у 38 випадках (13,5%) у пацієнта виявлялася диспепсія; Більше половини пацієнтів із ХЕ були безсимптомними (58%, 163/281) і лише у 11,7% (33/281) мали класичні симптоми інфекційного езофагіту, такі як дисфагія або одинофагія.

Що стосується конкретного клінічного випадку, який виникає у питанні, нам бракує інформації про клінічний контекст пацієнта, до якого відноситься питання: про обставини, що мотивували проведення ендоскопії травлення у молодого пацієнта з диспепсією без явних ознак тривоги, чи CE був випадковою знахідкою або був причиною симптомів у пацієнта, чи був у пацієнта фактор ризику для розвитку CE. Стосовно цього аспекту слід зазначити, що у літературі були виявлені випадки захворювання (5-8), що описують випадки здорових пацієнтів без імунодепресії, у яких розвивається ЕС після лікування омепразолом (інгібітор протонної помпи [ІПП], який зазвичай використовується емпірично у пацієнтів з функціональною диспепсією) і які висувають гіпотезу про можливий зв’язок між використанням ІПП та ЕК.

Слід зазначити, що серед цих досліджень є повідомлення про справу (4) у молодої жінки, яка не мала патологічного анамнезу, у якої після 8-тижневого лікування омепразолом при функціональній диспепсії (20 мг/добу протягом 4 тижнів і в повних дозах ще 4 тижні) розвинулася механічна ротоглоткова дисфагія, яка спонукало виконати ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, яка засвідчила наявність ексудату стравоходу в проксимальних 2/3; Зразки уражень брали щіткою для анатомопатологічного дослідження та посіву, що підтвердило діагноз: кандидозний езофагіт. До діагностики СЕ вивчення можливих причин та асоційованих з ними сутностей було завершено за допомогою анамнезу, фізичного обстеження, повної аналітики (включаючи серологію) та рентгенографії органів грудної клітки та черевної порожнини. Результати всіх додаткових тестів були негативними, і після завершення дослідження єдиним виявленим фактором ризику було лікування ІПП.

A випадок-контроль дослідження (9) (250 пацієнтів без ВІЛ-інфекції з діагнозом CE та 500 контрольних пацієнтів без CE), виявлені в однофакторному аналізі потенційних факторів ризику кандидозного езофагіту, пов’язаних із CE, супресивна терапія Шлункова кислота (співвідношення шансів [АБО ] 6,13; 95% довірчий інтервал [95% ДІ]: 3,64-10,33), злоякісність (АБО 19,52; 95% ДІ: 6,84-55, 68), цукровий діабет (ЦД) (АБО 2,61; 95% ДІ: 1,71-3,99) ) та попереднє лікування стероїдами (АБО 17.03; 95% ДІ: 3.88-74, 66). Багатофакторний аналіз також показав, що лікування ІПП (АБО 5,11; 95% ДІ 2,92-8,93,), рак (АБО 18,68; 95% ДІ 6,37-54,75), ЦД (АБО 2,67; 95% ДІ 1,70-4,21) та попереднє застосування стероїдів (АБО 6.74; 95% ДІ 1.37-33.05) були пов'язані з присутністю СЕ. Подібну інформацію ми знаходимо в іншому випадок-контроль дослідження попередньої публікації (10): у багатовимірному аналізі наявність раку (АБО 5,50; 95% ДІ, 1,94-15,56) та лікування антибіотиками (АБО 11,97; 95% ДІ 3,82 -37,45), стероїдів (АБО 35,52; 95% CI, 3,90-324,01) або омепразол (OR 18,23; 95% CI 4,67-71,03) були пов'язані з CE.

Однак в іншому кейс-контроль дослідження, вкладене в когорту (80 219 пацієнтів, які пройшли ендоскопію між 2002 і 2014 роками) (11), ризики розвитку ХЕ оцінювали у 6011 пацієнтів, з них 211 - ХЕ. Серед 5581 пацієнтів без ВІЛ-інфекції (163 випадки та 5418 контрольних осіб) факторами ризику СЕ були збільшення віку (скоригована АБО 1,02; 95% ДІ 1,01-1,03) та вживання кортикостероїдів (скоригована АБО 5,80; 95% ДІ 3,90 - 8,63); жодної асоціації з використанням ІПП не було виявлено (скориговано АБО 1,16; 95% ДІ 0,82 - 1,65).

¤ Два ретроспективні спостережні дослідження встановили, що випадкові знаходження ES у імунокомпетентних пацієнтів, які не виявляють симптомів (безсимптомний ES), можуть не вимагати протигрибкового лікування, оскільки після ендоскопічного спостереження виявлені випадки спонтанної ремісії та подібні показники стійких захворювань між лікуваними та нелікованими пацієнтів.

* Див. Рекомендаційні оцінки та рівні доказів у повному тексті керівництва.

Список літератури (13):

  1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky Zeichner L et al. Керівництво з клінічної практики для лікування кандидозу: оновлення від Інституту інфекційних хвороб Америки за 2016 р. Clin Infect Dis. 2016 січ .; 62 (4): 1-50. [DOI 10.1093/cid/civ933] [Консультація: 24.03.2018]
  2. Кауффман CA. Лікування кандидозу ротоглотки та стравоходу. Ця тема востаннє оновлена: 24 січня 2018 р. У: UpToDate, Kieren A Marr (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2018.
  3. Choi JH, Lee CG, Lim YJ, Kang HW, Lim CY, Choi JS. Поширеність та фактори ризику кандидозу стравоходу у здорових людей: досвід одного центру в Кореї. Yonsei Med J. 2013 1 січня; 54 (1): 160-5. [DOI 10.3349/ymj.2013.54.1.160] [Консультація: 24.03.2018]
  4. DynaMed Plus [Інтернет]. Іпсвіч (Массачусетс): Інформаційні послуги EBSCO. дев'ятнадцять дев'яносто п'ять -. Запис No 115950, кандидоз стравоходу; [оновлено 2016 квітня 14, цитоване 2018 24 березня]; [близько 11 екранів]. Доступно з http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115950. Потрібна реєстрація та логін.
  5. Паласіос Мартінес Д., Діас Алонсо Р.А., Гутьєррес Лопес М., Горділло Лопес Ф.Дж., Арранц Мартінес Е., Руїс Гарсія А. Кандидозний езофагіт у імунокомпетентного пацієнта: на предмет справи. Anales Sis San Navarra [Інтернет]. 2013 грудня [цитоване 2018 23 березня]; 36 (3): 551-556. Доступно за адресою: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272013000300020&lng=es [http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v36n3/20_nota_clinica.pdf] [Консультація: 24.03.2018]
  6. Sood A, Sharma M, Jain NP, Chawla LS, Kumar R. Кандидоз стравоходу після терапії омепразолом: повідомлення про два випадки. Індійський J Gastroenterol. 1995, квітень; 14 (2): 71-2. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7797283] [Консультація: 24.03.2018]
  7. González Carro P, Toro H, Balanzó J, Vilardell F. [Кандидоз стравоходу під час лікування омепразолом]. Med Clin (Barc). 1993 р., 24 квітня; 100 (16): 639. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8497167] [Консультація: 24.03.2018]
  8. Larner AJ, Lendrum R. Кандидоз стравоходу після терапії омепразолом. Кишечник. 1992 червень; 33 (6): 860-1. [DOI 10.1136/gut.33.6.860] [Консультація: 24.03.2018]
  9. Кім К.Й., Джанг Й.Й., Кім Дж.В., Шим Дж.Дж., Лі К.К., Донг Ш., Кім Х.Д., Кім Б.Х., Чанг Ю. Кислотна супресивна терапія як фактор ризику розвитку кандидозного езофагіту. Dig Dis Sci. 2013 травень; 58 (5): 1282-6. [DOI 10.1007/s10620-012-2520-x] [Консультація: 24.03.2018]
  10. Chocarro Martínez A, Galindo Tobal F, Ruiz-Irastorza G, González López A, Alvarez Navia F, Ochoa Sangrador C, Martín Arribas MI. Фактори ризику розвитку кандидозу стравоходу. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 лютого; 19 (2): 96-100. [DOI 10.1007/s100960050437] [Консультація: 24.03.2018]
  11. Такахасі Y, Нагата N, Шимбо T, Nishijima T, Watanabe K, Aoki T, Sekine K, Okubo H, Watanabe K, Sakurai T, Yokoi C, Kobayakawa M, Yazaki H, Teruya K, Gatanaga H, Kikuchi Y, Mine S, Igari T, Takahashi Y, Mimori A, Oka S, Akiyama J, Uemura N. Довгострокові тенденції поширеності кандидозу стравоходу та пов'язані з ними фактори ризику з ВІЛ-інфекцією або без неї: Уроки ендоскопічного дослідження 80 219 пацієнтів. PLoS One.2015 р. 24 липня; 10 (7): e0133589. [DOI 10.1371/journal.pone.0133589] [Консультація: 24.03.2018]
  12. Min YW, Kim E, Son HJ, Kim JJ, Rhee PL. Протигрибкове лікування не потрібно для імунокомпетентних осіб з безсимптомним кандидозом стравоходу. Медицина (Балтимор). 2015 листопад; 94 (45): e1969. [DOI 10.1097/MD.0000000000001969] [Консультація: 24.03.2018]
  13. Lee SP, Sung IK, Kim JH, Lee SY, Park HS, Shim CS. Клінічний перебіг безсимптомного кандидозу стравоходу випадково діагностується в загальному огляді здоров'я. Scand J Gastroenterol. 2015; 50 (12): 1444-50. [DOI 10.3109/00365521.2015.1057519] [Консультація: 24.03.2018]

Ці посилання мають тип:

  1. Мета-аналіз та/або систематичні огляди: 0 посилання
  2. Клінічні випробування: 0 посилання
  3. Когорти, контроль випадків, серія клінічних випадків: 10 посилань
  4. Консенсус професіоналів: 0 посилання
  5. Рекомендації з клінічної практики: 1 Довідник
  6. Підсумок доказів: 2 посилання
  7. Інформація/довідковий матеріал для пацієнтів: 0 посилання
  8. Розділ книги: 0 Посилання

Пов’язані запитання

Рекомендоване призначення

Попередження щодо використання відповідей

Відповіді на поставлені запитання готуються виключно з навчальною метою. Намір полягає у наданні інформації для збагачення та оновлення дискусійного процесу професіоналів медицини та медсестер. Вони ніколи не повинні використовуватися як єдиний або основний критерій для встановлення конкретного діагнозу або прийняття конкретної терапевтичної схеми.

Він жодним чином не призначений замінити, підтримати або захистити відповідальність лікаря. Це випливає з його власних рішень, і він повинен приймати тільки ним, і не може ділитися тими, хто лише повідомив його. Міністерство охорони здоров’я та служба охорони здоров’я Мурчан апріорі відкидають усю відповідальність за будь-яку шкоду чи травму, які можуть бути пов’язані з повним або частковим використанням наданої інформації та про які раніше вимагав медичний працівник.

(c) Міністерство охорони здоров'я регіону Мурсія

Контакт: Ронда де Леванте, 11, 30008, Мурсія 5Є Планта