| В В | В |
Мій SciELO
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Процитовано Google
- Подібне в SciELO
- Подібне в Google
Поділіться
Клінічний журнал сімейної медицини
версія В онлайновій версії ISSN 2386-8201 версія В друкованій версії ISSN 1699-695X
Преподобна Клін Мед ФамВ том 9В номер 3В АльбасетеВ жовтеньВ 2016
ХВОРИЙ НА.
Метилмалонова кислота
Метилмалонова кислота
Єва Буллер Вікейра а, Франциска Муньос Перальта б і Хуана Кабелло Пулідо с
оздоровчий центр Вірген-де-ла-Оліва. Vejer de la Frontera, Кадіс (Іспанія).
b Гонсало Перес Фабра Оздоровчий центр. Патерна де Рівера. Кадіс (Іспанія).
c Оздоровчий центр Родрігеса Аріаса. Сан-Фернандо. Кадіс (Іспанія).
Ми представляємо випадок з 20-річною жінкою, яка прийшла до нас в кабінет з приводу рухових та звукових тиків, які загострилися від нервозності та зникли під час маневрів сну та відволікання уваги. Його направляють до лікарні і приймають рішення. Переглянувши його історію, ми помітили, що протягом дитинства він неодноразово потрапляв до діагнозу метилмалонова ацидемія у чотирирічному віці. Симптоми цієї патології почалися протягом першого тижня життя, проявивши блювоту, гіпотонію та неможливість процвітання. Метилмалонова ацидемія - вроджена хвороба, яка спричиняє дефект на рівні ферменту метилмалоніл КоА-мутази, що спричиняє накопичення метилмалонової кислоти. Діагностується через підвищення вмісту метилмалонової кислоти в сечі та підтверджується генетичним молекулярним аналізом. Під час останнього прийому у пацієнтки діагностували туретизм, не визначивши, чи є він вторинним після лікування, чи це хронічний прояв її патології. Метилмалонова ацидемія - рідкісне захворювання, яке важко діагностувати як через неспецифічні симптоми, так і через обмежені знання про нього медичного персоналу.
Ключові слова: Мутаза метилмалоніл-КоА. Метилмалонова кислота Вроджені помилки обміну речовин. Амінокислоти.
Далі йде справа про 20-річну жінку, яка звертається за професійною допомогою через хронічні рухові та звукові тики, які погіршувались, коли нервували та зникали під час сну або коли застосовували маневри відволікання. Її направили до лікарні, де її госпіталізували. Вивчаючи її історію хвороби, ми виявили, що їй неодноразово вимагалася госпіталізація протягом дитинства, перш ніж їй поставили діагноз метилмалонова ацидемія у віці чотирьох років. Її симптоми почалися протягом першого тижня життя, страждаючи блювотою, гіпотонією, відсутністю процвітання та астенією. Метилмалонова ацидемія - це вроджене захворювання, яке провокує дефект ферменту метилмалоніл-КоА мутази, що спричинює накопичення метилмалонової кислоти. Діагностується із збільшенням вмісту метилмалонової кислоти у зразках сечі та підтверджується за допомогою молекулярно-генетичного аналізу. На додаток до цієї рідкісної хвороби, у пацієнтки також діагностували туретизм, не визначивши, чи це пов’язано з лікуванням чи хронічним перебігом її патології. Метилмалонова ацидемія - рідкісне захворювання, і тому його важко діагностувати через його неспецифічні клінічні прояви та через обмежену обізнаність про це медичних працівників.
Ключові слова: Мутаза метилмалоніл-КоА. Метилмалонова кислота. Обмін речовин, вроджені помилки. Амінокислоти.
Вступ
Метилмалонова ацидемія (ММА) є вродженим метаболічним захворюванням, що характеризується незначною активністю або відсутністю активності мутази метилмалоніл КоА (МКМ). Загальне погіршення стану, метаболічний ацидоз та гіперамонемія з’являються незабаром після народження. Це може спричинити неврологічне погіршення, ниркову недостатність або навіть смерть, за винятком тих, хто реагує на вітамін В12. Лікування засноване на зменшенні споживання білка з раціону. В інших випадках клініка починається в будь-якому віці з більш неоднорідною клінічною картиною.
В даний час ми знаємо, що ММА - рідкісне успадковане аутосомно-рецесивне захворювання з частотою від 1 до 9 на 100 000 живонароджених 2. Є райони з більшим рівнем захворюваності, такі як Саудівська Аравія, де це зачіпає 1 від 2000 до 5000 живонароджених. Однак цей показник може бути вищим, оскільки можливі випадки смерті до підозри на патологію. Є етнічні групи, які частіше демонструють специфічні мутації, такі як японці чи кавказці французького та турецького походження 3 .
Затримка діагностики цієї патології не рідкість, як через її неспецифічні симптоми, так і через труднощі в розпізнаванні її професіоналами, оскільки це рідкісне захворювання.
Клінічні спостереження
Ми представляємо випадок 20-річної жінки з діагнозом: метилмалонова ацидемія. Через місяць після народження другої дитини у неї почалися мимовільні та нерегулярні рухи у верхніх кінцівках, голові та тулубі, а також фонетичні тики, що видають ковтальні звуки, саме тому вона звернулася до клініки. Він погіршується при нервозності і зникає при манері сну та відволікання уваги. В цей час не відбувається аналітичної декомпенсації. Його направляють у лікарню і там приймають рішення про його госпіталізацію з діагнозом рухового розладу, можливої хореї, вторинної внаслідок метаболічної декомпенсації через основне захворювання (ММА) проти психогенного походження.
Щодо ММА, пацієнтка представила свої перші симптоми, пов’язані з цією хворобою, між тижнем та місяцем життя. Почалося це з блювоти, гіпотонії, відмови від процвітання та астенії, що вимагало декількох госпіталізацій та діагностики гастроентериту на всі випадки життя. Згодом саме команда первинної медичної допомоги здійснює спостереження, дотримуючись контролів, які відповідають їм за віком, де здійснюється моніторинг соматометрії та психомоторних цілей. Жодних змін не спостерігалося, хоча кілька разів мати повідомляла, що вона була менш активною, ніж інші діти того ж віку, і, хоча вона досягла психомоторних цілей для свого віку в звичайний час, вона не практикувала їх через втому. Врешті-решт, у віці 4 років їй поставили діагноз ММА після проведення більш специфічних тестів, таких як виявлення підвищення вмісту метилмалонової кислоти в сечі та генетичного молекулярного аналізу в лікарні, до якої вона направлена, і вона залишилася прийнятою для дослідження. Після виписки він починає з дієти з низьким вмістом білка з добавками, що значно покращує якість його життя і не представляє пов'язаних з цим ускладнень. З тих пір його контролювали в консультації первинної ланки.
Три роки тому він залишив сімейний дім, дієту та лікування. З тих пір він вимагає госпіталізації у відділення інтенсивної терапії з приводу важкого сепсису сечі, вторинного після гострого пієлонефриту через Кишкова паличка і кілька прийомів на блювоту та гостру недостатність надниркових залоз. Також діагностується есенціальна артеріальна гіпертензія та легка хронічна ниркова недостатність.
Вона повернулася до свого сімейного лікаря для першої вагітності з гіперемезисом і пролікувалась метоклопрамідом. Його дочка була здорова. Під час другої вагітності за нею також слідкує команда первинної медичної допомоги, яка також мала гіперемезіс та потребувала метоклопраміду. З цієї нагоди його основне захворювання декомпенсувалось (підвищений вміст бікарбонату, підвищений вміст гомоцистеїну та метилмалонової кислоти в сечі, підвищений вміст вільного карнітину та карнітину С3, інші нормальні значення). Через місяць, після народження дитини, воно починається з мимовільних і нерегулярних рухів, як уже було описано, але в цей час не відбувається аналітичної декомпенсації (газ венозної крові, амоній, система сечі, функція нирок, іони, трансамінази та гемограма всередині межі нормальності). Її направили в лікарню, і вона потрапила з діагнозом: порушення руху, можлива хорея вторинна внаслідок метаболічної декомпенсації проти психогенного походження.
В даний час він представляє рухові та звукові тики, які заважають його повсякденній діяльності одягатися, митися та їсти. Рівень тику підвищений з переходом до словесної гетероагресивної дії. Остаточно діагностували туретизм. На сьогоднішній день не встановлено, чи є вторинним тривале лікування метоклопрамідом або пізнім побічним ефектом ММА.
Що стосується ММА, то в даний час дієтичні порушення не зникають, але в меншій мірі, і вона час від часу звертається до кабінету медсестер та сімейного лікаря для моніторингу своєї патології. Він продовжує лікування клоназепамом 500 мкг, карнітином 1 г, фолінатом кальцію 15 мг, кальцифедіолом 266 мкг та еналаприлом 20 мг.
У 1987 р. Oberholzer, Stokke et al.Описали групу дітей з великою кількістю метилмалонової кислоти в крові, сечі та лікворі 4. Метилмалоніловий кофермент А повинен бути перетворений у сукцинільний кофермент А за допомогою МСМ та його кофактору кобаламіну. Можуть бути генетичні зміни, які спричиняють зміни в синтезі аденозилкобаламіну, що сприяє цим випадкам від лікування вітаміном B12. Існує також частковий і повний дефіцит МКМ, ці випадки стійкі до вітаміну В12, а його ген знаходиться в хромосомі 6 p12-p21.2. Як наслідок, виникає дефект катаболізму метіоніну, треоніну, валіну та ізолейцину, що спричиняє дефект їх метаболізму, а отже, накопичується метилмалонова кислота, а, в другу чергу, амоній та лактат.
Як правило, симптоми проявляються двома способами 5 (табл. 1), але всі вони мають період без захворювань і демонструють епізоди метаболічної декомпенсації, які зазвичай пов’язані з інфекцією або стресом. У неонатальної форми спостерігається безсимптомний період, який згодом починається з гострого і важкого перебігу. Пізня форма починається після одного року життя і може бути, в свою чергу, гострою періодичною, періодичною (посилюється інфекційними станами, імунізацією, хірургічним втручанням, голодуванням, порушенням дієти, стресом), хронічною прогресуючою або повільно прогресуючою (симптоми бувають від підступних до безсимптомних ). Ми хочемо виділити рухові розлади, які в пізній фазі мають частоту появи між 30-45% 5 .
Враховуючи клінічну підозру, важливо врахувати цей діагноз. Існують аналітичні дані, які можуть змусити нас запідозрити його наявність, такі як метаболічний ацидоз, кетонемія або кетонурія, гіперамонемія та нормальний або підвищений рівень лактату. У нас також є більш конкретні аналітичні тести, такі як підвищений вміст C3 в крові карнітину, метилмалоніл карнітин у крові та гомоцистеїн крові (він також може показувати нормальні показники). Диференціальний діагноз проводиться за допомогою аналізу сечі, де ми можемо виявити високий рівень метилмалонової кислоти, метилцитрату, пропіонату або пропіонілгліцину. Генетичний молекулярний аналіз також сприяє встановленню діагнозу, оскільки обидва є специфічними додатковими тестами на зазначене захворювання.
Лікування полягає у виведенні токсинів та уникненні їх утворення. Придушити споживання білка та сприяти анаболізму за допомогою розчинів глюкози та ліпідів. Згодом прийом білків розпочинають у шаховому порядку з використанням розчинів амінокислот. Споживання білка слід підтримувати вище 25% від вихідного рівня. Після нормалізації амонію повинні бути забезпечені білки без амінокислот-попередників (валін, ізолейцин, метіонін та треонін). Крім того, бікарбонатний ацидоз та гіперамонемію слід коригувати за допомогою фенілбутирату або бензоату натрію у легких та середніх випадках та у важких випадках за допомогою карбамілглутамату. Важливо вивести токсини за допомогою форсованого діурезу, гемодіалізу або перитонеального діалізу. Лікування відповідає карнітину в дозі 300 мг/добу та вітаміну В12 (1 мг/добу) у випадках, коли на нього реагують 5-6 .
Рекомендується проводити контроль за пацієнтами щомісяця для осіб молодше 2 років, щоквартально для осіб старше 2 років, а після декомпенсаційного кризи його слід переглядати через 15 днів після зміни дієти.
Що стосується метоклопраміду, він є кишковим прокінетиком та блокатором дофаміну, і його побічні ефекти включають пізню дискінезію. Час, після якого з’являються симптоми, є суперечливим, але лікування повинно становити щонайменше 3 місяці. Серед найбільш незвичних форм пізньої дискінезії - пізній Туретт. Існує підвищена схильність до розвитку пізньої дискінезії відповідно до статі, віку та основних патологій (пацієнти з попередніми неврологічними пошкодженнями, основним психічним захворюванням, цукровим діабетом), побічна реакція на антипсихотичні засоби, використання центральних антихолінергічних засобів, тютюну, електросудомної терапії та анамнезу родичів пізня дискінезія. Прогноз може покращитися, коли припиняється правопорушення, але рідко зникає 7 .
На закінчення слід сказати, що метилмалонова ацидемія є важким для діагностики захворюванням, враховуючи його неспецифічні симптоми та рідкість патології. Важливо, щоб персонал, який займається лікуванням цієї патології, мав необхідні знання для проведення диференціальної діагностики. Ускладнення, які згадана ацидемія, у разі затримки діагностики, може спричинити від неврологічних пошкоджень (через метаболічний синдром, що вражає стовбур мозку) до розвитку кінцевої ниркової недостатності, коми та смерті. Тому важливість ранньої діагностики очевидна. Що стосується новонароджених, вони можуть не пережити першого епізоду симптомів і не досягти двомісячного віку.
З іншого боку, слід враховувати, що існують препарати, які можуть спричиняти несприятливі ефекти, присутність яких може бути більш вірогідною залежно від основного захворювання та інших критеріїв, які ми повинні враховувати. Знаючи, що ММА сам по собі може спричинити рухові розлади, слід враховувати застосовувані ліки та витрачений час.
Важливо, щоб пацієнт виріс з хорошою базою діабету і щоб він знав ускладнення з раннього віку. Належне управління ним у галузі первинної медичної допомоги відповідає як лікарю, так і медперсоналу.
Дякую
Ми вдячні за співпрацю Патрісії Буллер Вікейри, випускниці англійської філології, за здійснений переклад.
Бібліографія
1. Mesa O, Ruiz M, García V, León J, López S, Solís C, et al. Метилмалонова ацидурія з гомоцистинурією: дуже рідкісна причина ниркової недостатності в неонатальному періоді. Нефрологія. 2014; 34: 539-40. [Посилання]
2. Orpha.net. (Інтернет) 2012 березень. (дата звернення 22 жовтня 2015 р.). Портал для рідкісних хвороб та наркотиків-сирот. Доступно за адресою: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=293355. [Посилання]
3. Мендес СТ, Вела-Амієва М, Веласкес-Арельяно А, Ібарра І, Флорес МЕН. Аналіз мутацій гена мутази метилмалонілCoA у десяти мексиканських пацієнтів з ізольованою метилмалоновою академією. Преподобний Інвес Клін. 2012 р .; 64: 255-61. [Посилання]
4. Матусай С.М., Махоні М.Дж., Розенберг Л.Є. Природна історія успадкованих метилмалонових кислот. N Engl J Med. 1983; 308: 857-61. [Посилання]
5. Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi-Vici C, Haliloglu G, Karall D, Chapman KA, et al. Запропоновані вказівки щодо діагностики та лікування метилмалонової та пропіонової ацидемії. Orphanet J Рідкісний Dis. 2014; 9: 130. [Посилання]
6. Ozand P, Rashed MS, Gascon GG, Youssef NG, Harfi H, Rahbeeni Z, al Garawi S, al Ageel A: Незвичайні презентації пропіонової ацидемії. Brain Dev.1994; 16: 46-57. [Посилання]
7. Венегас Р, Мілан Марія Е, Міранда М. Тардивна дискінезія. Преподобний Чіл нейро-психіат. 2003; 41 (2): 131-8. [Посилання]
Адреса для листування:
Єва Буллер Вікейра.
Avda.de Andalucía n o 8.
C.P. 11150. Вежер-де-ла-Фронтера.
Кадіс (Іспанія).
Електронна адреса: [email protected]
Надійшла 21 грудня 2015 року.
Прийнято до публікації 3 травня 2016 року.
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons