Клініка зайнята навіть під час нашого співбесіди - персонал лікує більше 15 пацієнтів на день. Травми мають 30 ліжок. Клініка опіків медичного факультету Університету Коменського - один із двох опікових центрів у Словаччині, який лікує справді важкі випадки, що вимагають особливого підходу. Як керівник клініки, він працює сім з половиною годин на день, і колеги телефонують йому щоразу, коли їм потрібна порада щодо того, як діяти з пацієнтом. Багаторічний досвід незамінний. Про порятунок опікових хворих ми поговорили з проф. MUDr. Ян Коллер, доктор філософії, завідувач кафедри Бернса, медичний факультет Університету Карла.
Якою була ваша подорож до хірургічного втручання і, зокрема, зосередження уваги на опіках?
Я з медичної родини, батько був лікарем. Тож хірургією я хотів займатись, про іншу професію я не думав. Закінчивши навчання в 1970 році, я приєднався до першого нещодавно створеного опікового центру в Кошице-Шаці і працював там 16 років. Тоді планувалося відкрити ще один центр, бо одного було недостатньо. Неможливо було рівномірно покрити територію Словаччини в межах центру Кошице. Тому було вирішено відкрити центр Братислави, де вони запропонували мені місце. Що стосується обсягу та кількості ліжок, у нас однакові можливості в Братиславі та Кошицях. Ми є університетською клінікою, якою ми стали в 2005 році. Ми почали працювати як опікове відділення, потім опіковий центр, і нам вдалося довести його до рівня клініки, тому зараз ми є Клінікою опіків, медичний факультет Університет Коменського та університетська лікарня Братислави.
Коли у пацієнта жовчний міхур переповнений камінням, він переходить на операцію, жовчний міхур видаляється, і після короткого одужання він перебуває в порядку, і лікування можна вважати успішним. З опіками це, мабуть, не так просто. Як ви оцінюєте успіх лікування?
Є дві основні цілі лікування. Перша мета - виживання. Іноді для виживання доводиться жертвувати певними речами. Важливо, щоб пацієнт був врятований. Якщо ми зможемо це врятувати, ми перейдемо до другої мети, а це кінцеві результати та якість життя. При глибоких опіках шкіра спалюється і її потрібно замінити. Вони деформуються. Шкіра замінюється тканиною, яка не є повноцінною. Це тонкі трансплантати шкіри, які спочатку повинні загоїтися, а потім скорегувати. Пацієнт все життя страждає від наслідків опіків. Сюди ми включаємо рубці, порушення функції органів, втрату частин тіла, особливо пальців, кінцівок, вух тощо. Якість роботи опікового центру дається на так званому летальному - летальному - рівні зі значенням 50%. Таким чином, при певному ступені опіку, який визначається як відсоток від площі поверхні тіла, існує 50 відсотків шансів вижити. Це означає, що з десяти однаково постраждалих п’ять виживуть статистично, але на початку ніхто не скаже, які п’ять.
Яка межа виживання, якщо врахувати площу опіків?
Звичайно, чим більший ступінь опіку, тим більший ризик смерті. Існують величезні відмінності в структурі у здатності, здатності справлятися з опіками, у ставленні до самої травми. Успіх лікування залежить також від того, хоче людина вийти з нього, або просто кидає собі рушник і каже: лікуй мене, але нічого не робить, щоб успішно вилікуватися. В даний час ми маємо 50-відсоткову смертність із діапазоном опіків 70% поверхні тіла. Понад 80%, як правило, більше не мають допомоги. Коли до нас приходить пацієнт із певним ступенем опіку, ми не можемо з упевненістю сказати, чи зможемо ми його врятувати чи ні. Це може бути оцінено лише статистично.
Що є найбільшим ризиком, що впливає на перебіг та результат лікування?
Найпоширенішою причиною, через яку пацієнта не вдається врятувати, є інфекція, яка поступово призводить до відмови кількох життєво важливих органів людського тіла. Він відповідає за 80% всіх смертей через опіки. Коли рана запарена і волога, інфекція швидко поширюється. У зв’язку з цим важливим, серед іншого, є спеціальне кипляче повітря, оскільки, якщо рани провітрюються, інфекція може бути взята під контроль.
Специфіка цього ліжка, принцип, за яким воно працює?
В основному це пластикова ванна, наповнена приблизно 600 кілограмами синтетичного піску. Кулі цього піску покриті силіконом, щоб вони не прилипали один до одного. Внизу знаходиться напівпроникна решітка, яка запобігає випаданню окремих куль. Турбіна з електроприводом забезпечує вентиляцію та закручує ці кульки, подібні до рідкого піску. Температуру ліжка можна регулювати так, щоб пацієнт мав тепловий комфорт. Хворий відчуває, ніби лежить на воді. Тиск рівномірно розподіляється по всіх частинах тіла, тому пролежнів немає навіть при тривалому лежанні. Таким чином, пацієнти не вимагають напруженого і частого розташування персоналу. Перше таке ліжко нам вдалося отримати через кілька місяців після відкриття клініки. У той час на "Словнафті" сталася серйозна аварія на роботі, і ця компанія запропонувала нам, що якщо нам щось знадобиться, вони нам це куплять. Тож ми вибрали це ліжко. Це було майже 30 років тому. З тих пір у нас є 5–7 цих спеціальних ліжок.
Так його використання запобігає зараженню та утворенню пролежнів?
Мало того, є й інші важливі та конкретні аспекти. На додаток до запобігання пролежнів і крім потоку повітря, який аерує пов’язки та сприяє загоєнню, тут надзвичайно важливий рівномірний розподіл тиску в ліжку на тіло пацієнта. Коли потрібно робити трансплантати шкіри, час, необхідний для загоєння шкіри, становить 5-7 днів. У цей час шкіра повинна бути сильно притиснута. Якщо воно не прикріпиться, воно не буде дотримуватися. Ми можемо порівняти це з тим, що їдемо на верблюді і намагаємося вбити нитку в вушко голки. Ви б не вдарили. Кровоносні судини, що ростуть із ранового русла в трансплантовану шкіру, повинні з’єднуватися з судинами шкіри, що неможливо, якщо трансплантація не перебуває в стані спокою. Коли пацієнт лежить у цьому ліжку, він також може лежати на трансплантатах, і вони будуть успішно дотримуватися. Важливо також мати можливість регулювати температуру повітря, що протікає через русло. Коли пацієнт переохолоджується, ми можемо його зігріти, коли у нього температура, ми можемо охолодити його. Якщо пацієнт обпечеться на спині, задній частині тіла та ніг і лежить на ліжку на звичайному матраці, шкіра не буде дихати і випаровуватиметься. Завдяки такому ложу рана не має можливості випаровуватися, оскільки вона провітрюється і загоєння краще.
Який найскладніший випадок ви пам’ятаєте зі своєї практики?
Щороку ми маємо досить багато складних випадків. Наразі найбільший ступінь глибоких опіків у пацієнта, якого нам вдалося врятувати, становив 86% поверхні тіла. З них 65% мали опіки трьох ступенів. Це була дуже серйозна травма зі статистичною ймовірністю виживання лише 5%. І він вибрався з цього.
Ви знаєте, що з ним зараз, підтримуєте зв’язок?
Так, ми пов’язані. Вони щороку приїжджають до нас на огляд, як і всі наші пацієнти, яких ми кваліфікуємо як більш серйозні випадки. Ми щороку замовляємо цих пацієнтів на огляд, ми хочемо їх побачити. Необхідно контролювати їх рубці на предмет утворення небажаних структур, вони також можуть бути пухлинними структурами. Ці пацієнти потребують нагляду протягом усього життя.
Чи можна сказати, які найпоширеніші причини найсерйозніших травм? Вони більше пов’язані з роботою та робочим середовищем, або виникають вдома, в садах, з феєрверками?
В даний час у нас найбільше травм від домогосподарств - ошпарення під час приготування їжі, полум’я під час недогрівання, смаження на грилі, непрофесійне поводження з вогнем, феєрверками та радіаторами. Цілих 30% - це травми дітей до 4 років. Нещасні випадки на виробництві рідше, ніж нещасні випадки вдома. Обмороження також поширене взимку - особливо для алкоголіків та бездомних.
Тимчасові замінники шкіри готуються банком тканин, який є частиною клініки. Як частина тимчасових замінників ми використовуємо або шкіру людини, отриману від мертвих донорів, або шкіру тварин від свиней.
Який перший крок у реконструкції обпаленої шкіри?
При поверхневих опіках важливим є правильне лікування, при якому опіки заживають протягом 2-3 тижнів. У разі глибоких опіків обгорілу шкіру необхідно якомога швидше видалити, оскільки це мертві тканини, в яких розмножуються бактерії. На шкірі завжди присутні бактерії. Опік вбиває клітини шкіри, але не вбиває бактерії, оскільки потрібно 100-115 градусів Цельсія. Однак води з температурою 60 - 70 градусів Цельсія також вистачає для ошпарювання. Таким чином, бактерії виживають на шкірі навіть при такому опіку. Відмерла тканина тепла і волога, що служить інкубатором для бактерій, що призводить до зараження рани. Найголовніше - якнайшвидше видалити обпечену шкіру і покрити рану. Звичайно, якщо є великі ступені опіків, видалити його за одну операцію не вдасться. Потрібно кілька операцій з інтервалом у кілька днів.
Що слід після видалення обпалених деталей?
Після видалення шкіри рана не може залишатися відкритою, ми повинні її покрити. Ми знаємо про тимчасові замінники - наприклад, при свіжих опіках. Вони тривають деякий час, потім їх потрібно замінити власною шкірою. Зі здорових місць шкіру неодноразово видаляють - іноді від 5 до 7 разів. Між окремими відбору проб місце відбору проб повинно зажити, що займає щонайменше 10-14 днів. Тимчасові замінники шкіри готуються банком тканин, який є частиною клініки. Як частина тимчасових замінників ми використовуємо або шкіру людини, отриману від мертвих донорів, або шкіру тварин від свиней. Ми також розмножуємо клітини шкіри, які утворюють тонкий верхній шар шкіри. На жаль, такий тонкий шар є недостатньо цінним покривом, але він може покрити рану. Більш глибокий шар шкіри, замша, може бути заселений вашими власними культивованими клітинами.
Що сталося з біосинтетичною заміною шкіри, яку ви розробили разом із професором Бакошем у ДКУ?
Поки що це в глухий кут. Нам вдалося розробити та протестувати цю заміну в лабораторії, але проблема виникла при пошуку виробника. У нас є патент, проведено клінічні випробування, але погодження відшкодування витрат, яке буде використано як медичний виріб, має видавати Державний інститут контролю за наркотиками. Це вимагає можливості перевірити та перевірити, хто буде виробляти пристрій. Він повинен перевірити принципи належної виробничої практики. Одна компанія готувалася бути нашим виробником, але в неї трапилися проблеми, і вона провалилася. Умови виробництва вимогливі. Наразі наша біосинтетична заміна шкіри не схвалена для клінічного використання.
Чи є дослідження загальною діяльністю в клініці опіків, точніше, це винятково?
Ми все ще працюємо над чимось новим. Ми провели дослідження, спрямоване на культивування шкіри людини та клітин рогівки, які дуже пов’язані між собою. Рогівка, на відміну від шкіри, прозора. В даний час ми досліджуємо безклітинну дерму. Це середній, товстий шар шкіри, вільний від клітин - тобто він безклітинний. В результаті знижується його антигенність. Коли тканини переходять від однієї особини до іншої того ж виду, організм противиться цьому, і трансплантація може бути відхилена. Найпоширеніша причина - захист від клітин іншого організму. При видаленні клітин залишається тканина, яка не містить клітинних ядер. За таких умов організм краще сприймає трансплантацію. Цей проект знаходиться на завершальній фазі, і ми повинні захищати результати наступного року.
В даний час у нас найбільше травм від домогосподарств - ошпарення під час приготування їжі, полум’я під час недогрівання, грилі, непрофесійне поводження з вогнем, феєрверками та радіаторами.
Яким буде конкретне значення цього дослідження для практики?
У нашій країні безклітинна дерма використовується в основному для реконструкції рубців. У деяких частинах тіла - наприклад, над суглобами, на долонях, коротше кажучи, на тонко напружених ділянках, тонка шкіра, якою ми покриваємо опіки, не витримує. У цих місцях утворюються рани. Тонкий шар потрібно замінити більш товстим, який має кращу механічну стійкість. Це забезпечується безклітинною дермою. Окрім опіків, він також використовується в пластичній хірургії. Тож це буде важливим кроком для клінічної практики.
Що ви бачите як найбільшу користь при лікуванні опіків найближчим часом?
Ми намагаємось використовувати всі прогресивні процедури, які ми можемо собі дозволити в цій галузі. Одним з останніх методів є новий спосіб видалення відмерлої шкіри. Як правило, ця шкіра видаляється хірургічним шляхом - вона різко відрізається. Для цього потрібна операція, при якій відбувається відносно велика втрата крові та видалення великої кількості життєздатних тканин. Неозброєним оком не видно точно детально, що є частково життєздатним і ні. Нещодавно був розроблений фермент, який розчиняє мертві тканини. Цей процес є відносно швидким - це займає близько 4 годин. Фермент не пошкоджує життєздатні тканини. Тож це набагато точніше, ніж хірургічне видалення. Недоліком є фінансова складність. Фермент схвалений як ліки в Європейському Союзі. У нашій країні дві із трьох медичних страхових компаній також виявили зацікавленість у відшкодуванні цього лікування у зазначених випадках. Звичайно, це лише частина нашої процедури лікування, завдяки якій ми можемо заощадити одну операцію, а саме видалення мертвих тканин.
Ферментна терапія вже застосовується на практиці?
Частково так. В даний час ця процедура дозволена лише дорослим пацієнтам. Однак ми також беремо участь у клінічному дослідженні, спрямованому на використання у дітей. У групі педіатричних пацієнтів таке лікування може стати значним кроком вперед, оскільки естетичні результати лікування набагато сприятливіші, ніж при хірургічному видаленні обпаленої тканини. Наразі ми застосовували цей метод у однієї дитини, і результат був дуже хорошим. Наразі ми чекаємо на інший випадок, коли ми зможемо скористатися процедурою. Але, звичайно, ми з нетерпінням чекаємо цього пацієнта, бо він повинен обпектись, щоб дістатися до нас. Але якщо щось подібне трапляється, ми готові допомогти йому в цьому.
Ви також використовуєте амніон у своїх процедурах?
Амніон не застосовується при великих опіках. Він використовується як носій для вирощування клітин шкіри в лабораторії. Це тонка заготовка, що складається з 4 - 6 шарів клітин. Він настільки тонкий, що навіть не можеш тримати його в руці. На своєму робочому місці ми готуємо амніотичні оболонки, особливо для офтальмологів, які використовують їх для лікування рогівки - від виразок, глибоких подряпин тощо. У цьому випадку амніон дуже хороший, оскільки захищає око і дозволяє йому формувати новий шар здорових клітин під захисною оболонкою. Після загоєння ока амніон видаляють. Амніон містить різні фактори росту, які прискорюють загоєння та сприяють розмноженню власних клітин. Тому його також можна використовувати для лікування хронічних ран.
Отже, в рамках міждисциплінарної співпраці ви також готуєте матеріал для інших спеціалістів із банку тканин.?
У банку тканин ми готуємо клапани серця та великі судини від померлих донорів для дитячого кардіоцентру. На жаль, діти також повинні бути донорами. Отже, коли дитина помирає від інших причин, але її серце здорове, ми можемо використовувати це, щоб врятувати життя дітей, які мають вроджені вади серця.
Ви бачите майбутнє заміни шкіри в 3D-принтерах, які будуть друкувати біосинтетичні тканини?
Ці пристрої належать до нових біотехнологій, які також включають сферу діяльності, яка називається тканинна інженерія. Використовуються природні та синтетично підготовлені біоматеріали, з яких формуються тривимірні матриці, що імітують склад певних тканин людини. У майбутньому вони зможуть наслідувати цілі тіла. Кінцевою метою тканинної інженерії є створення тканин у лабораторії, які можуть замінити ті тканини та органи, які в даний час отримують від донорів. В основному це шкіра, кістки, печінка, підшлункова залоза тощо.
Що робить Словаччина щодо клінічних випробувань лікування в області опіків? Ви співпрацюєте з іноземними країнами?
Ми провели дослідження ефективності протиінфекційних засобів, які застосовуються безпосередньо на ранах. Він приніс відносно хороші результати. Ми беремо участь у проектах Міжнародного агентства з атомної енергії, що базується у Відні, в рамках яких ми досліджуємо використання радіоактивного випромінювання для підвищення безпеки трансплантації шкіри. Вони опромінюються або гамма-випромінюванням, тобто жорстким випромінюванням, або прискореними електронами. У нас немає пристрою для гамма-випромінювання в Словаччині. Коли ми хотіли ним скористатися, нам довелося транспортувати матеріал до Відня чи Брно. Кілька років тому в Тренчині було створено центр з лінійним прискорювачем електронів. Тому ми можемо використовувати електронне опромінення і в Словаччині. Метою опромінення є стерилізація шкірних протезів, оскільки випромінювання абсолютно вбиває бактерії.
У 1997 році ви працювали 6 тижнів на стажуванні в Міжнародному агентстві з атомної енергії, що базується у Відні, технічним працівником. Що ви робили на цій посаді?
Це агентство перевіряє все, що має якесь відношення до радіації. Він також охоплює сектор охорони здоров'я людей. Цей розділ зосереджується на променевій терапії, яка використовується в онкології для лікування злоякісних новоутворень. Крім того, основна увага приділяється використанню радіоактивного випромінювання для стерилізації біологічних матеріалів. Я працював в останній згаданій частині. Агентство підтримує менш розвинені країни, де ці трансплантати не можуть бути підготовлені за допомогою дорогих та вимогливих технологій. Опромінення не таке вже й дороге, тому воно використовується замість тих вимогливих процедур. Як експерта мене відправляли в різні райони від Центральної Америки, через Південну Америку до Азії. У цих районах були створені тканинні банки, і я допомагав їх створювати.
Отже, коли ми порівнюємо себе в області лікування опіків із закордоном, як ми маємо справу?
У галузі лікування опіків ми, безумовно, порівнянні зі світовим рівнем. Ми є одними з найкращих у світі за доглядом за пацієнтами та результатами лікування опіків. Наша робота відома не лише в Європі, а й у світі, адже ми ходимо на світові події з лекціями, які користуються великою професійною увагою та визнанням.