Ернандес Рохас S1, Пласенсія Гарсія I1, Бетенкур Ферія M2, Меріно Алонсо J1

1 Лікарняна аптечна служба

2 Служба внутрішньої медицини

Університетська лікарня Богоматері Канделарії. Санта-Крус-де-Тенеріфе (Іспанія)

Дата прийому: 30.04.2020 - Дата прийняття: 18.05.2020

Листування: Сара Ернандес Рохас - лікарня Нуестра Сеньора де ла Канделарія (поверх -1) - Карретера дель Росаріо, 145 - 38010 Санта-Крус-де-Тенеріфе (Іспанія)

АНОТАЦІЯ

Передумови та завдання: Завданням цієї роботи було поліпшення результатів для здоров'я та зменшення складності терапії у пацієнтів літнього віку за допомогою мультидисциплінарної роботи.

Матеріали та методи: 75-річний чоловік із втратою ваги на 20 кілограмів за останні дев’ять місяців, у якого діагностували конституціональний синдром, пов’язаний з поліфармацією. Для отримання можливої ​​корекції фармакологічного лікування проводиться консультація з аптечною службою.

Результати: Новий терапевтичний план із використанням стратегій припинення та спрощення, запропонованих фармацевтом, розглянутих та прийнятих лікарем-спеціалістом, із зменшенням MRCI-E на 13,5 балів та антихолінергічного навантаження. Як наслідок: підвищений апетит і стабілізація ваги. Відсутність госпіталізації та відвідування екстреної служби.

Висновки: Мультидисциплінарний підхід досяг зменшення кількості призначених препаратів, а також терапевтичної складності. Тому, зіткнувшись з крихким полімедикаментозним пацієнтом, слід розглянути огляд ліків, оцінивши стратегії припинення лікування, щоб збільшити прихильність до лікування та покращити результати для здоров'я.

Ключові слова: Поліфармація, конституціональний синдром, мультидисциплінарна команда, люди похилого віку, терапевтична складність.

Мультидисциплінарна модель роботи із результатами для здоров’я при конституціональному синдромі полімедикативного літнього пацієнта

РЕЗЮМЕ

Передумови та завдання: Метою цієї роботи було поліпшення результатів для здоров'я та зменшення складності режиму прийому ліків у літнього полімедикаментозного пацієнта за допомогою міждисциплінарної медичної групи.

Матеріал та методи: 75-річний чоловік із втратою ваги на 20 кілограмів за останні дев’ять місяців, у якого діагностовано конституціональний синдром, пов’язаний з полімедикацією. Для можливого коригування фармакологічного лікування звертаються до аптечної служби.

Результати: Новий терапевтичний план на основі стратегій припинення та спрощення, запропонованих фармацевтом, розглянутих та прийнятих медичним спеціалістом, із зменшенням MRCI-E на 13,5 балів та антихолінергічним навантаженням. Отже: підвищений апетит і стабілізація ваги. Відсутність госпіталізації та відвідування відділення невідкладної допомоги.

Висновки: Мультидисциплінарний підхід домігся зменшення кількості лікарських засобів, що відпускаються за рецептом, а також складності режиму прийому препаратів. Отже, у полімедикативного тендітного пацієнта слід розглянути огляд ліків, щоб оцінити стратегії депресії для збільшення прихильності до лікування та поліпшення результатів для здоров'я.

Ключові слова: Поліфармація, конституціональний синдром, міждисциплінарна медична команда, складність ліків та ліків.

ВСТУП

Метою даної роботи було покращення результатів здоров’я та зменшення терапевтичної складності у літнього полімедикативного пацієнта із конституційним синдромом як приклад багатопрофільної спільної роботи між лікарняним фармацевтом, медичною командою, пацієнтом та їхнім вихователем. Для цієї групи населення були застосовані чіткі критерії невідповідного призначення рецептів пацієнтам похилого віку, рекомендації та конкретні наукові дані.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Ми представляємо випадок із 75-річним чоловіком, вагою 61,7 кіло, ростом 168 см та індексом маси тіла (ІМТ) 22 кіло/м2.

Функціональні шкали оцінки: індекс Бареля 85 балів, індекс Шарльсона 7 балів. Застосування абсорбентів при нетриманні сечі та калу. Як особиста історія: куріння з пакетним індексом 120 років та діагностика хронічної обструктивної хвороби легенів (ХОЗЛ) з помірною обструкцією потоку повітря (GOLD B); дисліпідемія, цукровий діабет другого типу, артеріальна гіпертензія, ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія із зниженою фракцією викиду (EF) 20-25% та застійна серцева недостатність (CHF) NYHA III, антикоагуляційна фібриляція передсердь та кардіостимулятор.

У пацієнта спостерігається поступова втрата ваги до 20 кілограмів за останні дев'ять місяців з астенією та анорексією, до яких додається розгубленість та недавні розлади пам'яті. З цієї причини він одного разу звернувся до служби екстреної допомоги. Він не повідомляє про наявні симптоми дихання або симптоми, що свідчать про серцеву недостатність. Показує нетримання калу та підвищений стілець нормальної консистенції. Відсутність болю в животі. Відсутність нудоти або блювоти.

За ним стежать кілька фахівців: кардіолог, судинна хірургія, ендокринологія, пульмонологія, неврологія, ревматологія та урологія.

З метою діагностики конституційного стану та для виключення прихованих онкологічних процесів звичайні спеціалісти пацієнта вимагають аналізу: глюкози 124 мг/дл, креатиніну 0,62 мг/дл, загального холестерину 122 мг/дл. Дл, Холестерин LDL 61 мг/дл, HbA1c 6,9%, гідрокси-вітамін D 16,7 NH/мл, INR 1,55. ПСА, бета2-мікроглобулін та трансамінази в межах норми. Сцинтиграфія кісток з дегенеративною патологією суглобів без інших значущих патологічних даних; Комп’ютеризована осьова томографія з багатовузловим зобом, лівим пахіплевритом та патологією периферичних дихальних шляхів із ознаками заповнення та локально-регіональною реактивною аденомегалією. Ехо-доплер стовбура надаортального відділу без значних патологічних знахідок.

За відсутності даних, що обгрунтовують клінічний стан пацієнта в проведених тестах, проводиться консультація зі службою внутрішньої медицини.

Пацієнт відповідає клінічним даним, сумісним із конституціональним синдромом, пов’язаним з поліфармацією (табл. 1), вирішивши потім проконсультуватися з лікарняною аптечною службою для аналізу фармакологічного лікування з точки зору особистісно орієнтованої фармакотерапії з урахуванням функціональної ситуації пацієнта пацієнт, діагноз, клінічні та антропометричні дані, клінічно значущі фармакологічні взаємодії, антихолінергічне навантаження, критерії Стоппа-Старта, клінічні вказівки статей, опублікованих в поліфармації пацієнта літнього віку. Аналогічно, складність лікування аналізували за допомогою індексу складності лікування наркотиками (MRCI-E).

роботи

РЕЗУЛЬТАТИ І ОБГОВОРЕННЯ

У таблиці 2 наведено фармацевтичні рекомендації та їх обґрунтування, які були проаналізовані спільно з лікарем-терапевтом, відповідальним за пацієнта. Клінічно значущих лікарських взаємодій не виявлено, хоча рекомендований моніторинг артеріального тиску через ризик гіпотонії при лікуванні сакубітрилом-валсартаном, карведилолом, тамсулозином та торасемідом. Антидіабетичне лікування включало потрійну терапію ситагліптином, метформіном та дапагліфлозином. Як описано в Американському посібнику з лікування діабету 20191, у слабких пацієнтів показник HbA1 становить 7,5-8,5%, саме тому пропонується зменшити до подвійної терапії або монотерапії, оскільки ці препарати також пов'язані зі втратою ваги та апетиту. як розлади травлення, такі як нудота та діарея. Можливі варіанти: зберегти ситагліптин/метформін, перейти на емпагліфлозин/метформін або емпагліфлозин, оскільки цей iSPL2 рекомендується пацієнтам із СН та діабетом 2 типу із ступенем доказовості IIa та ступенем рекомендації B в Європейських рекомендаціях щодо серцевої недостатності 20162 Нарешті, лікар, відповідальний за пацієнта, приймає рішення про лікування ситагліптином/метформіном, призупиняючи дапагліфлозин.

Пацієнт розпочав лікування вітаміном D, призначеним ревматологією, протягом року, враховуючи, що рівень вітаміну D 1,1 нг/мл пов’язаний із вищою смертністю3. З початку лікування у пацієнта не було дигоксинемії, тому було запропоновано отримати рівень 1,28 нг/мл.

Щоб уникнути маніпуляцій, рекомендувалося змінити презентацію торасеміду з половини таблетки по 10 мг на таблетку по 5 мг. Наш пацієнт розпочав лікування статинами 30.01.2008, підтримуючи рівень ЛПНЩ 33 може бути клінічно значущим, а також зниження на 10 балів відносно його початкового значення. У нашого пацієнта спочатку отриманий MRCI-E становив 39 балів, остаточно досяг MRCI-E 25,5 балів, після проведення стратегій знецінення та спрощення дозування (див. Таблицю 3).

Через 21 день пацієнта знову направляють на консультацію з внутрішньої медицини, демонструючи підвищений апетит і стабілізацію ваги, відсутність симптомів серцевої недостатності, хороший контроль рівня глюкози в капілярній крові після корекції лікування та виписку.

Через 40 днів його бачать на зовнішніх ендокринологічних консультаціях з метою моніторингу діабету, який підтримує те саме лікування, враховуючи стабільність ваги та глікемічний контроль.

Після 6 місяців еволюції після мультидисциплінарної оцінки фармакологічного лікування пацієнт не потребував госпіталізації та відвідувань екстреної служби. В огляді зі своїм лікарем первинної ланки він представляє вагу 66,5 кг та ІМТ: 24 кг/м2. Аналітичні параметри в діапазоні. Єдиною зміною лікування протягом цих місяців було призначення тразодону у дозі 50 мг кожні 24 години, збільшуючи MRCI-E до 27,5 балів.

Існує й інший нещодавно опублікований досвід роботи в лікарнях та первинних медичних закладах, наприклад, дослідження IMPACTO10, багатопрофільний постійний план допомоги мультипатологічним пацієнтам, в якому 11 втручань були визначені сімейними лікарями, терапевтами, медсестрами та лікарняними фармацевтами, досягнувши в результаті зменшується кількість госпіталізацій та днів госпіталізації на рік спостереження.

Висновки

Мультидисциплінарний підхід до поліфармації у випадку високої складності та торпідної еволюції зумів вирішити кілька проблем зі здоров'ям у одного пацієнта. Він сприяв випуску амбулаторних консультацій з внутрішньої медицини, зменшенню кількості призначених ліків, а також складності фармакологічного лікування, не вимагаючи госпіталізації або відвідування відділення невідкладної допомоги, підтримуючи спостереження лікаря первинної медичної допомоги.

Зіткнувшись з немічним пацієнтом літнього віку з поліфармацією, першим варіантом, який ми повинні розглянути, є мультидисциплінарний огляд ліків9, оцінка стратегій депресії та спрощення дозування, пов'язані зі збільшенням прихильності та зменшенням прямих витрат через зменшення кількості медикаментів, медичних візитів та візуалізаційних тестів.

Внесок у наукову літературу: Цей випадок показує, як завдяки координації та колективній роботі різних служб можна спостерігати клінічні переваги, отримані після припинення лікування пацієнта внаслідок поступової втрати ваги без очевидно обґрунтованих причин.

При депресії не лише потрібно враховувати переваги, які ця депресія могла б принести пацієнтові: функціональні покращення та якість життя пацієнта, більша задоволеність, зменшення побічних реакцій або взаємодій лікарських засобів, а також зменшення витрат як для пацієнта, так і для суспільства, але ми також повинні робити це обережно, поступово і під більш суворим медичним контролем, щоб уникнути синдромів відміни наркотиків, ефектів відскоку, повторення симптомів або реактивації основного захворювання.

З усіх цих причин наведено наступний випадок лікування, в якому пацієнт завдяки мультидисциплінарній роботі отримує клінічну користь.

Конфіденційність даних: Автори заявляють, що протоколи, встановлені нашим госпітальним центром, були дотримані для доступу до даних медичних записів.

Конфлікт інтересів: Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.