, Доктор медичних наук, медичне місто, місто Пасіг, метро-Маніла, Філіппіни

огляд

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (1)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (3)
  • Відео (0)

Це може впливати на макроелементи (наприклад, білки, вуглеводи, жири) або мікроелементи (наприклад, вітаміни, мінерали), що призводить до надмірної екскреції з калом, дефіциту поживних речовин та травних симптомів. Малябсорбція може бути глобальною, з порушенням всмоктування майже всіх поживних речовин, або частковою (ізольованою), при мальабсорбції лише певних поживних речовин.

Патофізіологія

Травлення та всмоктування відбуваються у три фази:

Внутрішньосвітловий гідроліз жирів, білків і вуглеводів ферментами; в цій фазі солі жовчі збільшують солюбілізацію жирів

Травлення ферментами, що окантовують щіткою, і поглинання кінцевих продуктів

Лімфатичний транспорт поживних речовин

Термін мальабсорбція зазвичай використовується, коли відбувається будь-яка з цих фаз, але, строго кажучи, фаза 1 - це погане травлення, а не мальабсорбція.

Перетравлення ліпідів

Ферменти підшлункової залози (ліпаза та коліпаза) розщеплюють довголанцюгові тригліцериди до жирних кислот та моногліцеридів, які поєднуються з жовчними кислотами та фосфоліпідами, утворюючи міцели, які перетинають ентероцити порожньої кишки. Поглинені жирні кислоти ресинтезуються і поєднуються з білками, холестерином та фосфоліпідами, утворюючи хіломікрони, які транспортуються лімфатичною системою. Тригліцериди середнього ланцюга безпосередньо поглинаються.

Неусвоєні жири затримують жиророзчинні вітаміни (A, D, E, K) і, можливо, деякі мінерали, що спричиняє дефіцит. Розмноження бактерій визначає декон’югацію та дегідроксилювання жовчних солей, що обмежує всмоктування жиру. Неусвоєні солі жовчі стимулюють виділення води товстої кишки, що призводить до діареї.

Перетравлення вуглеводів

Фермент амілази підшлункової залози та ферменти щіткового кордону розщеплюють вуглеводи та дисахариди до їх моносахаридних компонентів. Бактерії в товстій кишці зброджують неабсорбовані вуглеводи, утворюючи вуглекислий газ, метан, водень та коротколанцюгові жирні кислоти (бутират, пропіонат, ацетат та лактат). Ці жирні кислоти викликають діарею. Газ викликає здуття живота.

Перетравлення білка

Шлунковий пепсин ініціює перетравлення білків у шлунку (а також стимулює вивільнення холецистокініну, який має вирішальне значення для секреції ферментів підшлункової залози). Ентерокіназа, фермент, що межує з щіткою, активує трипсиноген до трипсину, який перетворює численні протеази підшлункової залози в їх активні форми. Активні ферменти підшлункової залози гідролізують білки до олігопептидів, які безпосередньо поглинаються та гідролізуються до амінокислот.

Етіологія

Існує безліч причин порушення всмоктування (див. Причини порушення всмоктування). Деякі порушення всмоктування (наприклад, целіакія) погіршують засвоєння більшості поживних речовин, вітамінів та мікроелементів (глобальна мальабсорбція); інші (наприклад, пернициозна анемія) більш вибіркові.

Недостатність підшлункової залози спричиняє порушення всмоктування, якщо втрачається> 90% функції. Підвищена кислотність просвіту (наприклад, синдром Золлінгера-Еллісона) пригнічує травлення ліпази та жиру. Цироз та холестаз зменшують синтез печінки в жовчі або надходження солей жовчі в дванадцятипалу кишку, що спричиняє порушення всмоктування. В іншому місці цієї глави обговорюються інші причини.

Гострі бактеріальні, вірусні та паразитарні інфекції (див. Також Огляд гастроентериту) можуть спричинити транзиторну мальабсорбцію, ймовірно, внаслідок поверхневої та минущої травми ворсинок та мікроворсинок. Хронічні бактеріальні інфекції тонкої кишки рідкісні, за винятком тих, що пов’язані зі сліпими петлями, системним склерозом та дивертикулами. Кишкові бактерії можуть виснажувати вітамін В12 та інші поживні речовини, можливо, втручатися в роботу ферментних систем та спричиняти пошкодження слизової.

Причини порушення всмоктування

Неадекватне змішування шлунка або швидке спорожнення

Резекція шлунка у Білльта II

Недостатня кількість травних речовин

Обструкція жовчовивідних шляхів та холестаз

Індукована холестираміном втрата жовчних кислот

Дефіцит сукрази-ізомальтази

Аномальна моторика внаслідок діабету, склеродермії, гіпотиреозу або гіпертиреозу

Розмноження бактерій через сліпі петлі (декон'югація жовчних солей), дивертикули в тонкому кишечнику

Гостра епітеліальна альтерація

Гострі кишкові інфекції

Хронічні зміни епітелію

Променевий ентерит

Резекція кишечника (наприклад, при хворобі Крона, вульві, інвагінації або інфаркті)

Шейновий апарат для ожиріння

Зміна транспорту

Обструкція судин хіліфер внаслідок лімфоми або туберкульозу

Дефіцит внутрішнього фактора (як при пернициозной анемії)

Ознаки та симптоми

Вплив невсмоктуваних речовин, особливо на глобальне порушення всмоктування, - це діарея, стеаторея, здуття живота і гази. Інші симптоми обумовлені дефіцитом харчових продуктів. Часто пацієнти втрачають вагу, незважаючи на достатнє споживання їжі.

Хронічна діарея є найпоширенішим симптомом і саме це часто спонукає пацієнта оцінити стан. Стеаторея (жирний стілець, ознака порушення всмоктування) виникає, коли виділяється жир> 7 г/день. Стеаторея викликає неприємний запах, блідий, об’ємний і жирний стілець.

У випадках поширеної мальабсорбції виникають важкі нестачі вітамінів та мінералів; симптоми пов'язані зі специфічною харчовою недостатністю (див. симптоми всмоктування). Дефіцит вітаміну В12 може спостерігатися при синдромі сліпої петлі або після великої резекції дистальної частини клубової кишки або шлунка. Дефіцит заліза може бути єдиним симптомом у пацієнта з легким порушенням всмоктування.

Симптоми порушення всмоктування

Анемія (гіпохромна, мікроцитарна)

Вітамін В12, фолієва кислота

Крововиливи, синці, петехії

Вітаміни К і С

Вітаміни В2 і В12, фолієва кислота, ніацин, залізо

Біль у кінцівках, кістках, патологічні переломи

Калій, магній, кальцій, вітамін D

Вітаміни В1, В6, В12

Аменорея може бути наслідком недоїдання та є важливим проявом целіакії у молодих жінок.

Діагностика

Діагноз, як правило, клінічно видно з детального анамнезу пацієнта

Аналізи крові для дослідження наслідків порушення всмоктування

Дослідження жиру в калі для підтвердження мальабсорбції (якщо є сумніви)

Причина діагностується за допомогою ендоскопії, контрастного рентгенівського випромінювання або інших досліджень, що базуються на отриманих результатах.

Підозра на порушення всмоктування у пацієнта з хронічною діареєю, втратою ваги та анемією. Іноді етіологія очевидна. Наприклад, у пацієнтів з мальабсорбцією, вторинною після хронічного панкреатиту, часто в анамнезі є епізоди гострого панкреатиту. У хворих на целіакію може спостерігатися класична довічна діарея, яка посилюється глютенсодержащими продуктами та герпетичним дерматитом. У пацієнтів з цирозом та раком підшлункової залози може спостерігатися жовтяниця. Здуття живота, надмірне метеоризм та водяниста діарея протягом 30 - 90 хвилин прийому вуглеводів свідчать про дефіцит дисахаридази, як правило, лактази. Попередні великі операції на черевній порожнині дозволяють припустити синдром короткої кишки.

Якщо анамнез свідчить про конкретну причину, подальші дослідження повинні бути спрямовані на цей розлад (див. Малюнок «Пропонована оцінка при мальабсорбції»). Якщо очевидної причини немає, аналізи крові можуть бути призначені як інструменти для дослідження (наприклад, загальний аналіз крові, аналіз крові, феритин, вітамін В12, фолієва кислота, кальцій, альбумін, холестерин, протромбіновий час). Результати дослідження можуть запропонувати діагноз та направити подальше дослідження.

Запропонована оцінка для порушення всмоктування

Макроцитарна анемія повинна сприяти визначенню концентрації фолієвої кислоти та В12 у сироватці крові. Дефіцит фолієвої кислоти часто зустрічається при розладах слизової, що вражають проксимальний сегмент тонкої кишки (наприклад, целіакія, тропічна спру, хвороба Уіппла). Низький рівень В12 може бути при перніціозній анемії, хронічному панкреатиті, проліферації бактерій та патології термінального сегмента клубової кишки. Поєднання низького рівня В12 і високого рівня фолієвої кислоти свідчить про розмноження бактерій, оскільки кишкові бактерії використовують вітамін В12 та синтезують фолієву кислоту.

Мікроцитарна анемія свідчить про дефіцит заліза, що спостерігається при целіакії. Альбумін є загальним показником харчового стану. Гіпоальбумінемія може бути наслідком низького споживання, нижчого синтезу при цирозі або виснаження білка. Низька концентрація каротину в сироватці крові (попередник вітаміну А) передбачає порушення всмоктування, якщо споживання достатнє.

Підтвердження порушення всмоктування

Тести на підтвердження порушення всмоктування є доречними, коли симптоми нечіткі і відсутні очевидні етіологічні дані. Більшість тестів оцінюють порушення всмоктування жиру, оскільки його порівняно легко виміряти. Підтвердження порушення всмоктування вуглеводів не є корисним після того, як буде продемонстровано стеаторею. Тести на мальабсорбцію білка проводяться рідко, оскільки важко виміряти каловий азот.

пряме визначення жиру у калі в 72-годинній колекції - це золотий стандарт для встановлення стеатореї, але він непотрібний у разі грубої стеатореї з очевидної причини. Однак цей тест регулярно проводиться лише в декількох центрах. Стілець збирається протягом 3 днів, протягом якого пацієнт споживає ≥ 100 г жиру на добу. Вимірюється загальний жир у стільці. Жир у калі> 7 г/добу є ненормальним. Хоча сильна мальабсорбція жиру (каловий жир ≥ 40 г/день) свідчить про недостатність підшлункової залози або патологію слизової оболонки тонкої кишки, цей тест не може визначити конкретну причину мальабсорбції. Оскільки тест громіздкий, неприємний і трудомісткий, він неприйнятний для більшості пацієнтів і його важко виконати.

Судан III фарбування мазка на стілець це простий і прямий тест на виявлення жиру в калі, але не кількісний. Кислотний стеатокрит - це гравіметричний аналіз, проведений на одному зразку калу; повідомлялося, що він має високу чутливість та специфічність (використовуючи 72-годинний збір як стандарт). Аналіз ближньої інфрачервоної відбивної здатності (NIRA) одночасно досліджує жир, азот та вуглеводи у фекальних речовинах. Ці тести не є широко доступними в США.

визначення еластази та хімотрипсину у фекальних речовинах це також може допомогти розрізнити підшлункову та кишкову причини порушення всмоктування; обидва знижуються при екзокринній недостатності підшлункової залози, тоді як обидва є нормальними для кишкових причин.

Якщо етіологія не очевидна, можна провести тест на поглинання D-ксилози; однак сьогодні це рідко вказується через появу вдосконаленої візуалізації та ендоскопічних досліджень. Хоча цілісність слизової оболонки кишечника можна оцінити неінвазивно, допомагаючи відрізнити слизову від хвороби підшлункової залози, ненормальний результат тесту на D-ксилозу вимагає ендоскопічного дослідження з біопсіями слизової оболонки тонкої кишки. Тому біопсія тонкої кишки замінила цей тест на встановлення патології слизової оболонки кишечника.

D-ксилоза поглинається пасивною дифузією і не потребує ферментів підшлункової залози для травлення. Нормальний тест на D-ксилозу за наявності середньої та важкої стеатореї вказує на екзокринну недостатність підшлункової залози, а не на патологію слизової оболонки тонкої кишки. Синдром переростання бактерій може спричинити ненормальні результати, оскільки кишкові бактерії метаболізують пентозу, зменшуючи доступну для засвоєння D-ксилозу.

Після голодування пацієнт отримує всередину 25 г D-ксилози в 200-300 мл води. Сечу відбирають протягом 5 год, а венозну пробу відбирають через 1 год. D-ксилоза 20 мг/дл у сироватці крові (1,33 ммоль/л) або 4 г у зразку сечі свідчить про нормальне всмоктування. Помилково низький рівень спостерігається також при захворюваннях нирок, портальній гіпертензії, асциті або затримці спорожнення шлунка.

Діагностика причини порушення всмоктування

Більш специфічні діагностичні тести (наприклад, верхня ендоскопія, колоноскопія, рентгенографії барію) призначені для діагностики різних причин порушення всмоктування.

A висока ендоскопія при біопсії тонкої кишки при підозрі на патологію слизової оболонки тонкої кишки або якщо тест на D-ксилозу ненормальний у пацієнта з масивною стеатореєю. Ендоскопія дозволяє візуально оцінити слизову оболонку тонкої кишки і допомагає направляти біопсію на уражені ділянки. Аспірат тонкої кишки може бути направлений для посіву бактерій та підрахунку колоній, щоб продемонструвати ріст бактерій у разі клінічних підозр. Відеоендоскопну капсулу тепер можна використовувати для пошуку захворювань дистального відділу тонкої кишки, які неможливі для звичайного ендоскопа. Гістологічні особливості біопсії тонкої кишки (див. Гістологію слизової оболонки тонкої кишки при деяких порушеннях всмоктування) встановлюють специфічну патологію слизової.