ДОКТОР. RAUL POBLETE SILVA
Вона має на меті бути безкорисливим внеском у поширення різних сучасних досягнень у багатьох аспектах як артеріальних, так і венозних судинних захворювань. Електронна адреса: [email protected]

Субота, 21 липня 2007 р

ХРОНІЧНИЙ АРТЕРІАЛЬНИЙ НАКЛЮЧЕННЯ. ЗАГАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ

Відтворено з дозволу доктора Маркоса Сепульведи Карвахаля. Клініка судинної хірургії, лікарня Сан-Хуан-де-Діос, доцент кафедри хірургії, Відділення хірургії Occidente, Медичний факультет Університету Чилі.

(У Поблете, Р., Артеріальна та венозна патологія, Товариство хірургів Чилі, А. Юрій, Ред., Сантьяго, Чилі, 1994: 138-65).

хірургія
Малюнок 1. Патологічний вигляд аорти 70-річної особини, нібито здорової з судинної точки зору. Видно кілька артеріосклеротичних бляшок (маленькі стрілки), одна з яких виразкова (більша стрілка).

Фактори ризику атеросклеротичної хвороби.

Факторами ризику або прогностичними факторами розвитку атеросклеротичної хвороби є спадковість або генетичне походження, чоловіча стать, вік старше 55 років та наявність артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, дисліпідемії, ожиріння, малорухливого способу життя, стресу та хронічного куріння (табл. 1).

Емболія холестерину.

Емболія холестерину - це ускладнення атеросклерозу, яке може виникнути спонтанно при виразкових атероматозних процесах або як наслідок процедур дослідження черевної аорти, серцевих зондів, черезшкірних транслюмінальних ангіопластів та серцево-судинних хірургічних втручань.
Усі клінічні ознаки виникають внаслідок облітерації дрібних артерій або артеріол кристалами холестерину, які зупиняються в судинах діаметром від 100 до 200 мкм. Найчастіше уражаються органи - шкіра, скелетні м’язи, нирки, селезінка, кишечник та підшлункова залоза; але це також було виявлено у всіх органах тіла, особливо в кістковому мозку, шлунку, простаті, сітківці та легенях.
Нирка - найчастіше задіяний орган; ниркова недостатність, як правило, прогресуюча та незворотна, що вимагає хронічного гемодіалізу.
Шкірні прояви характеризуються появою livedo reticularis та фіолетовими або синіми пальцями на стопах, як правило, але не завжди, за наявності пальпуючих імпульсів (Рисунок 2).

Малюнок 2. Множинна мікроемболія пальців ніг.

Випадки множинної емболії рідкісні в медичній літературі, хоча їх частота може бути вищою, ніж опублікована; його прогноз надзвичайно серйозний (7).
Діагностичне підтвердження проводиться гістологічно за наявністю голкоподібних зображень холестерину в просвіті дрібних артерій уражених органів, що є патогномонічним для цього стану.
Клінічні характеристики стану, які дуже схожі на такі при артеріальних емболіях, спонукають почати терапію антикоагулянтами, що не рекомендується, оскільки уникаючи прилипання фібрин-тромбоцитарних тромбів до відкритих поверхонь виразкових бляшок або сприяючи її порушенню. дозволив би атероматозному папу перейти на інші місця.
Прогноз для емболії холестерину, як правило, поганий; стан проходить поступово грізний курс, рефрактерний до лікування; ось чому профілактика є важливою.
В ендоваскулярних діагностичних та/або терапевтичних процедурах важливо застосовувати брахіальний підхід у пацієнтів з ознаками тяжкої оклюзійної артеріальної хвороби на клубово-стегновому рівні. Під час хірургічного втручання на аорті рекомендується обережне маніпулювання аортою, уникаючи повторного її затискання.


ХРОНІЧНИЙ НИЖНИЙ КІНЕЦЬ АРТЕРІАЛЬНИЙ ОКЛЮК

Хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок - це синдром дефіциту кровообігу, в основному обумовлений атеросклерозом, що характеризується ішемічним болем. Симптоми залежать від способу встановлення непрохідності та ступеня активності пацієнта.

Природний анамнез хронічної артеріальної оклюзії.

Клініко-лабораторне дослідження.

а.- Клінічне дослідження.

б.- Судинна лабораторія.

Цілями лікування хронічної артеріальної оклюзії є:
- Полегшення симптомів
- Покращена здатність до ходьби
- Уникайте великих ампутацій
- Поліпшення якості життя
- Тривале виживання пацієнта

A. - Лікування:

a.- Контроль та профілактика атеросклеротичних факторів ризику.

б.- Почніть вправи на ходьбу.

Вправи збільшують заставу як наслідок реактивної гіперемії, що виникає під час амбулації; він також зменшує в'язкість крові (20) та покращує ліпідний профіль, збільшуючи фракцію холестерину ЛПВЩ. Це також покращує загальний стан і настрій пацієнтів (23), безсумнівно, корисно.
Пацієнти повинні проходити 2-3 км щодня, розділяючи їх від 3 до 8 разів протягом дня; вправи слід виконувати щодня до межі кульгавості, намагаючись прогресивно проходити більші відстані.
Деякі практичні вправи для пацієнтів включають прогулянку по кварталу без зупинки або прогулянку парком у звичайному темпі. Якщо пацієнт їде на роботу мікроавтобусом, він може взяти його і залишити на зупинці біля своєї; якщо ви їдете, ви можете залишити його за кілька кварталів. Це змусить вас ходити щонайменше двічі на день.
Поліпшення ходової здатності при фізичному навантаженні спостерігається у 40% і більше пацієнтів, але цього ефекту не спостерігається, якщо пацієнт продовжує палити (19-21).

в. - Агрегатор тромбоцитів.

д.- Догляд за ногами.

Це повинно бути щодня і включати очищення м’яким милом, змащування ланоліном, якщо спостерігається сухість, та цілеспрямований пошук ран або виразок.
Ноги слід захищати бавовняними шкарпетками, попереджаючи пацієнта, що вони повинні міняти їх щодня. Пацієнт повинен завжди носити зручне взуття, ніколи не босоніж. Також не слід стригти нігті або мозолі поодинці або піддавати ноги холоду. Вплив сонця та використання зовнішнього тепла слід забороняти через високий ризик травмування.
На цих рекомендаціях слід наполягати під час кожного відвідування хворих на цукровий діабет, у яких недостатність кровообігу додає шкідливого ефекту периферичної полінейропатії (4).

При хронічній артеріальній оклюзійній хворобі градієнт тиску, необхідний для підтримання перфузії через перешкоду, зростає із в'язкістю крові. Оскільки основним фактором, що визначає в’язкість крові, є гематокрит, кров може внаслідок процесу гемодилюції стати менш в’язкою.
Оскільки зниження гематокриту також являє собою зменшення пропускної здатності кисню, для отримання відповідних клінічних результатів збільшення перфузії, отриманої в результаті гемодилюції, має бути більшим, ніж зменшення транспорту кисню. Цього можна досягти за рахунок зниження гематокриту на 10% у пацієнтів з тривалими перешкодами з хорошим забезпеченням (27). Можливість гемодилюції можна розглянути у пацієнтів із гематокритом 50% і більше, хоча прихильність пацієнтів до лікування, ймовірно, буде поганою (20).

Деякі простацикліноподібні речовини проходять клінічне випробування; їх використання виправдано з огляду на те, що вони діють проти багатьох компонентів, що сприяють руйнуванню систем регулювання та захисту потоку, особливо у пацієнтів з можливістю артеріальної реконструкції або ендолюмінальної реваскуляризації (25).

B.- Хірургічне лікування.

Ризик хірургічного втручання повинен бути меншим за тяжкість оклюзійного стану, тому ми резервуємо його для запущених стадій захворювання. Це в стадії важкої ішемії, що характеризується відключенням кульгавості, болем у спокої та/або ішемічними пошкодженнями, з ризиком втрати життєвості кінцівки, коли необхідно також провести хірургічне лікування.
Ці пацієнти відповідають пацієнтам, класифікованим у I категорії 3, II категорії 4 та III категорії 5 та 6 Міжнародного товариства серцево-судинної хірургії (див. Таблицю 2); це також стосується пацієнтів, визначених Європейським Консенсусом як критична ішемія. Відсутність своєчасної та адекватної операції у цих пацієнтів призводить до високих показників ампутації.

a.- Доопераційне обстеження та підготовка.

b.- Альтернативи хірургічного лікування (визначені відповідно до результатів ангіографії та хірургічного ризику).

1. - Хірургічна, анатомічна або позаанатомічна реваскуляризація зі штучними протезами або аутологічним матеріалом.

2.- Глибока пластика та інші відкриті ендартеректомії.

Глибока хірургія застосовується головним чином як доповнення до аортобіфеморальної хірургії, коли є асоційована феморопоплітальна хвороба; Це також корисно як окрема процедура для деяких пацієнтів, особливо діабетиків, у яких обструктивне ураження глибокої стегнової артерії характерно важче.

3.- ендопромінна хірургія.

4.- Поперекова симпатектомія.

Симпатична денервація судин виробляє стійкий судинорозширювальний ефект на території шкіри, скасовуючи симпатичний тонус, що покращує перфузію шкіри, зменшує біль у спокої та сприяє загоєнню ішемічних уражень.
Симпатектомія, окремо або у поєднанні з іншими процедурами реваскуляризації, повинна бути зарезервована для тих пацієнтів, у яких об’єктивно демонструється симпатична активність.

5. - Велика ампутація.

ІНШІ ПРИЧИНИ АРТЕРІАЛЬНОГО ОКЛЮЗУ

НЕСПЕЦИФІЧНИЙ АОРТО-АРТЕРИТ (хвороба Такаясу).

ВЛОВЕННЯ ПОПЛІТОВОЇ АРТЕРІЇ.

СВІДКОВА КИСТИЧНА ХВОРОБА.

ХОЧУ ПЕКАРА.

Це відповідає розтягуванню бурси напівмембранозуса або гастрокнемія в задньомедіальній частині колінного суглоба (43).
Цей стан порівняно часто зустрічається у дітей; але він, як правило, зникає під час статевого дозрівання. Однак він частіше зустрічається приблизно на шостому десятилітті життя, тому його диференціальний діагноз слід розглядати у деяких пацієнтів, особливо у тих, хто підозрюється в аневризмі підколінної артерії.
Його також можна сплутати з артеріальною оклюзійною хворобою через переривчасту кульгавість внаслідок здавлення підколінної артерії або периферичну полінейропатію через защемлення великогомілкового нерва. Іноді це може проявлятися як псевдотромбоз глибоких вен.
Ультразвук, особливо кольоровий ехо-доплер, є категоричним в його ідентифікації; Сучасне лікування - евакуація бурси шляхом синовектомії.

ХВОРОБА BEHCET.

ІНШІ ХРОНІЧНІ МАТЕРІАЛЬНІ УМОВИ.

ХРОНІЧНА МЕСЕНТЕРИЧНА ІШЕМІЯ.

СИНДРОМ ТОРАКОВОГО ОПЕРКУЛЮ.