Перегляньте статті та вміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

вітаміну

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанський журнал кісткових метаболічних захворювань є офіційною публікацією Іспанського товариства з досліджень кісток та мінерального обміну (SEIOMM). Метою цієї публікації є розповсюдження наукових новин про патофізіологію, діагностику, профілактику та лікування остеопорозу та інших метаболічних захворювань кісток, таким чином борючись із цими патологіями та покращуючи їх лікування. Щороку виходить 6 випусків, а резюме включає такі розділи: Редакція, Оригінал, Клінічні примітки, Огляди, Звіти, Докторська дисертація, Огляд книг, Зображення в остеології, Рекомендовані читання та Майбутні наукові зустрічі.

Індексується у:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME та SCOPUS

Слідкуй за нами на:

Остеомаляція у людей похилого віку - це синдромний комплекс, який важко діагностувати, але легко лікувати 1-3. Звідси важливість оцінки мінімальних симптомів у людей з можливими супутніми захворюваннями до появи глибоких симптомів зі значним функціональним обмеженням 4 .

Ще раз представляємо випадок із пацієнтом, чий точний діагноз означав значне клінічне та біохімічне відновлення, як інші, опубліковані в цьому журналі 5-7 .

Це пацієнт 70-річного віку, який протягом півроку консультувався, представляючи картину діареї, метеоризму та дифузного болю в животі з прогресуючою втратою ваги та апетиту, у якого діагностували непереносимість травлення через чутливість до молока, яєць, бобових, помідорів і помаранчевий. Пізніше це починається з болю в кістках і м’язах, а також прогресуючих труднощів у мобілізації «качиною ходою», труднощів підйому зі стільця та болю в різних кісткових областях, бажано в лівому коліні. За цієї умови його фізична активність поступово обмежувалась дотепер, коли він приїжджав на консультацію в інвалідному візку.

Після повторного опитування пацієнтка повідомила, що чотири роки тому мала подібні травні та рухові симптоми, для яких спочатку проводили денситометрію, яка була виявлена ​​зниженою, для чого вона розпочала замісну гормональну терапію.

В її особистій історії висвітлюється діагноз: ішемічна хвороба серця, жовчнокам'яна хвороба та саркоїдоз. Природна менопауза у 55 років. У дитинстві вона мала достатню дієту, виконуючи багато фізичних вправ. Її не лікували стероїдами або протисудомними препаратами. У сім'ї не було історії захворювань кісток.

Фізичний огляд виявив такі дані: зріст 1537 см; вага 44 500 кг; артеріальний тиск 160/80; пансистолічний шум; Пальпація живота без мас з рясними звуками повітряно-рідинної. Неврологічне обстеження: норма. Качиний марш. Рухова складність для активної мобілізації. Хвостек негативний, а Труссо позитивний. Біль при тиску на кісткові території.

Проведений аналіз показує в периферичній крові гемоглобіну 10,1 г; гематокрит 31% та середній корпускулярний об’єм (MCV) 108. Лейкоцити 3800; тромбоцити 345 000; швидкість осідання 44/80; глюкоза 105 мг/дл, креатинін 0,9 мг/дл; холестерин 185 мг/дл; загальні білки 6,6 г/л, альбумін 3,8 г/л. Нормальний ряд печінки; молочна дегідрогеназа (ЛДГ) 214 Од/л та креатинфосфокіназа (КФК) 291 ОД/л. Антигліадин (IgA 46 мг/л) та антиендомізій (IgA 12,5 мг/л) є позитивними.

Функція нирок добре зберігається. Відзначається зменшення фосфатемії (2,9 мг/дл) при канальцевій реабсорбції фосфатів на 84%. Кальцемія 6,8 мг/дл; Кальціурія 22 мг/24 години, нормальне виведення магнію з рівнем магнію 1,9 мг/дл. Збільшення ремоделювання кісткової тканини: співвідношення Hp/Cr 0,117 (в.н .: оцінка: 4,95) та стегнової кістки (t-оцінка: 3,2).

Картина відповідає остеомаляції з виснаженням вітаміну D внаслідок мальабсорбції кишечника при чутливій до глютену ентеропатії або нетропічній спру у дорослих.

Пацієнта лікували безглютеновою дієтою, прогресивними реабілітаційними вправами та у вигляді ліків, фолієвої кислоти 10 мг на день, кальцидіолу (3 мг/тиждень) та кальцію (1 г карбонату кальцію кожні 12 годин).

Через три місяці пацієнтка повернулася із покращеними симптомами, вирішивши діарею та нормальну амбулацію з відновленням сили та м’язової маси. В аналізі спостерігалася корекція анемії. Кальцемія: 9,2 мг/мл; фосфатемія: 4,0 мг/дл; лужна фосфатаза: 120 Од/л; Цілий паратормон: 50 пг/мл.

Збільшення життєвих років, дефект засвоєння вітаміну D і кальцію по відношенню до віку, або неадекватне споживання вітаміну D і кальцію (який у цих віках має багатофакторну складову, від економічних проблем до поганих зубів), сприяють до розвитку різних метаболічних захворювань кісток у здорових людей, таких як остеопороз та вторинний гіперпаратиреоз, що спостерігаються у літньому віці 8. Також рідше зустрічається "Остеомаляція 9", серед яких у нашій країні немає опублікованих великих серій із особистим досвідом. Хоча переломи кульшового суглоба були пов’язані з дефіцитом вітаміну D у такому віці 10 років .

Симптоми остеомаляції включають біль у кістках, переломи кісток, м’язову слабкість, ходу качки, м’язові спазми або судоми та навіть позитивний ознака Хвостека, пов’язану із симптоматичною гіпокальціємією 2 .

Цікаво виділити міопатію, яка супроводжує остеомаляцію 11 і яка пов’язана як із хронічною гіпофосфатемією, із збільшенням рівня паратиреоїдного гормону, так і з порушенням метаболізму вітаміну D 12,13 .

При різних шлунково-кишкових гепатобіліарних та підшлункових захворюваннях спостерігається неадекватне всмоктування та посилений катаболізм вітаміну D та його метаболітів разом із мальабсорбцією кальцію. У деяких з них можна спостерігати збільшення елімінації кальцію та кальцидіолу з сечею або калом. Однак у багатьох випадках основне захворювання не показує своє обличчя і перше, що проявляється
є метаболічним захворюванням кісток 15. Звідси важливість ранньої діагностики та профілактики у таких віках 16 років .

Частота захворювань кісток при захворюваннях шлунково-кишкового тракту змінюється залежно від тривалості, типу та тяжкості порушення всмоктування 17. Хоча кістковий метаболізм рідко зустрічається у пацієнтів з недостатністю підшлункової залози, він може досягати 50% або 70% у пацієнтів з глютеновою ентеропатією. Низький рівень ремоделюючого остеопорозу частіше спостерігається, а остеомаляція - рідша у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника або у тих, хто страждає на шлунок. З іншого боку, кишковий шунтування в анамнезі, хвороба Крона або хвороба Уіппла є важливими факторами ризику розвитку остеопорозу 19 .

Клінічні прояви целіакії помітно різняться від одного пацієнта до іншого не стільки через шлунково-кишкові симптоми (діарея, втрата ваги, метеоризм та загальна слабкість), скільки через позакишкові симптоми, при яких анемія, остеопенія та кістки виділяються переломи: патологічні, атрофія та слабкість м’язів, периферична нейропатія, вторинний гіперпаратиреоз, епізодична аменорея та стерильність, набряки, петехії та фолікулярний екхімоз або гіперкератоз. Отже, складність його діагностики випливає, коли ці позашлунково-кишкові симптоми переважають у клінічній картині.

Симптоматичні форми представляють широкий спектр чутливості до глютену. Таким чином, розрізняють тиху, приховану або потенційну целіакію 14. Остеомаляція виникає у 50% - 70% цих пацієнтів і іноді є першим проявом ентеропатії 20 .

Тому важливість проведення лабораторних досліджень для підтвердження як стеатореї, так і тестів на пероральну толерантність, можливі зміни в гематологічній та біохімії крові і, нарешті, пошук циркулюючих антитіл, які будуть завершені біопсією кишечника .

Інші причини патології кісток, пов’язані із захворюваннями кишечника, включають запальні захворювання кишечника 21 та препарати, які заважають мінеральному обміну через шлунково-кишкову або печінкову систему 22,23 .

Враховуючи різноманітну реакцію скелета на зміни метаболізму мінералів та вітаміну D, спектр скелетних захворювань може варіюватися від зниження рентгенологічної щільності кісток до важких випадків остеомаляції з класичними клінічними, біохімічними, рентгенологічними та гістологічними даними 24. До цього можуть бути додані інші фактори, такі як дефіцит естрогену, куріння, надмірне вживання алкоголю та терапія кортикостероїдами, сукральфатом, холестераміном або імунодепресантами 2. .

Як досліджує Рао, гістологічно спостерігається зменшення об’єму, поверхні та товщини остеоїду та поверхні резорбції, а також зміна дефекту мінералізації, повертаючи всі ці показники до нормальних значень 24 .

У нашій серії із 52 випадків остеомаляції дорослих, опублікованій років тому, ми виявили 9 випадків (17%) через кишкову мальабсорбцію. У 17 пацієнтів, опублікованих Башею та співавт., 12 були вторинними в порівнянні з попередньою хірургічною операцією (шлунково-кишковий шунтування, резекція кишечника через хворобу Крона), а у п'яти - целіакія через глютенову ентеропатію. Лише чотирьом суб'єктам було надіслано передбачуваний діагноз остеомаляція, плутаючи її в інших випадках з процесами, такими як метастатична хвороба кісток, остеопороз, хвороба Педжета, псевдогіпопаратиреоз, остеоартрит, ревматоїдний артрит, подагра або синдром подразненого кишечника з депресією.

Це означає, що затримка діагностики подовжує і погіршує хворобу, так що визначення кальцидіолу та паратиреоїдного гормону в сироватці є корисним, тоді як кількісна оцінка лужної фосфатази та кальціурії в сироватці менш чутлива для виявлення раннього виснаження вітаміну D 25 .

У деяких випадках пропонується тест на всмоктування кальцидіолу, який може бути діагностичним та ефективним у терапевтичному контролі. Він складається з перорального прийому 10 мкг/кг ваги кальцидіолу з вимірюванням значень 25-гідрокси-вітаміну D у плазмі крові протягом 4, 8 та 24 години 16,26 .

Диференціальний діагноз остеомаляції у цих віках зазвичай проводиться з іншими типами остеомаляції дорослих, які включають канальцеві розлади нирок 12,27, інтоксикацію важкими металами 28, хронічне введення кортикостероїдів 29 або індукуючі фосфатурію пухлини 30 .

Ідеальним методом лікування остеомаляції є пероральна добавка кальцію (карбонату кальцію) від 1 до 2,5 г/добу та кальцидіолу (50 до 200 мкг/добу) 31. Це покращує симптоми, пов’язані з остеомаляцією, такі як біль у кістках та м’язова слабкість, а також біохімічні дані, включаючи нормалізацію паратиреоїдного гормону в сироватці крові та лужної фосфатази; значення, які можуть залишатися високими до двох років після початку лікування 32 .

Деякі автори пропонують як альтернативну стратегію лікування всіх пацієнтів із шлунково-кишковими захворюваннями високою дозою вітаміну D шляхом щорічних ін’єкцій 33 .

Наш пацієнт - типовий випадок остеомаляції, спричиненої порушеннями всмоктування метаболізму вітаміну D та кальцію в серці глютенової ентеропатії. У нашому випадку недоїдання та постменопаузальний стан посилюють цю презентацію. Лікування безглютеновою дієтою плюс вітамін D і кальцій призводить до очевидного клінічного поліпшення, хоча воно не передбачає зниження ризику нових переломів через незворотну втрату коркової кістки 16 .

З іншого боку, лікування безглютеновою дієтою може зменшити частоту злоякісних пухлин у пацієнтів із давно існуючою целіакією, оскільки частота цих пухлин (карциноми, лімфоми) збільшується порівняно із загальною популяцією 15 .