, Доктор медицини, Медична школа Гейзела при Університеті Дартмута

gicos

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (3)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Були - підняті, заповнені рідиною структури ≥ 10 мм у діаметрі.

Вульгарний пемфігус зазвичай з’являється у пацієнтів середнього віку і однаково вражає чоловіків та жінок. У рідкісних випадках реєструвались випадки захворювання у дітей. Варіант, паранеопластичний пемфігус, може виникати у пацієнтів з доброякісними або злоякісними пухлинами, найчастіше неходжкинською лімфомою.

Pemphigus vulgaris характеризується наявністю аутоантитіл IgG, спрямованих проти кальцій-залежних кадгеринів: десмоглеїн 3 та десмоглеїн 1 (1). Ці трансмембранні глікопротеїни впливають на міжклітинну адгезію та передачу сигналів між епідермальними клітинами. Акантоліз (втрата міжклітинної адгезії з подальшим епідермальним утворенням пухирців) є результатом прямого пригнічення функції дезмоглеїну шляхом зв’язування з аутоантитілами або індукованою аутоантитілами клітинною сигналізацією, що викликає регульоване зменшення міжклітинної адгезії. Аутоантитіла виявляються як у сироватці, так і в шкірі під час активного захворювання. Може бути задіяна будь-яка ділянка багатошарового плоского епітелію, включаючи поверхні слизової.

Пемфігус (вульгарний, листяний або і той, і інший) може співіснувати з деякими розладами центральної нервової системи (ЦНС), особливо з деменцією, епілепсією та хворобою Паркінсона. Десмоглеїн 1 присутній у нейронах центральної нервової системи (і у всіх клітинах епітелію), і пропонується імунологічна перехресна реакція між ізоформами епітелію та центральної нервової системи.

Загальна довідка

1. Russo I, De Siena FP, MD, Saponei A, et al: Оцінка титрів антидесмоглеїну-1 та антидесмоглеїну-3 у пацієнтів з пемфігусом на момент первинного діагнозу та після клінічної ремісії. Медицина (Балтимор) 96 (46): e8801, 2017. doi: 10.1097/MD.0000000000008801.

Ознаки та симптоми

Мляві пухирі, які є основними ураженнями вульгарного пемфігуса, спричиняють поширені та болючі ерозії на шкірі, роті та інших слизових. Приблизно у половини пацієнтів є лише ерозії порожнини рота, які розриваються і залишаються хронічними, болючими ураженнями протягом різних періодів. Поразки порожнини рота часто передують ураженню шкіри. Дисфагія та труднощі з харчуванням є загальними, оскільки ураження можуть також виникати у верхній частині стравоходу. Шкірні пухирі зазвичай виникають на ділянках, здавалося б, нормальної шкіри, вони ламаються і залишають криваву ділянку з струпами. Зазвичай свербіння немає. Ерозії часто інфікуються. Якщо уражені великі ділянки тіла, втрата рідини та електролітів може бути значною.

Основними ураженнями вульгарного набряку є мляві пухирі.

У вульгарному пузирі часто зустрічаються хворобливі ерозії шкіри та слизових оболонок.

Ураження пемфігуса з’являються спочатку в роті, де вони розриваються і трансформуються в хронічні болючі ерозії протягом змінних періодів. Поразки порожнини рота часто передують ураженням шкіри.

Діагностика

Біопсія з імунофлюоресцентними тестами

Слід запідозрити вульгарний пемфігус у пацієнтів з незрозумілими хронічними виразками слизової оболонки, особливо у пацієнтів з бульозними ураженнями шкіри. Його слід відрізняти від інших станів, що викликають хронічну виразку в порожнині рота, та від інших бульозних дерматозів (наприклад, фолієвої пемфігус, бульозний пемфігоїд, пемфігоїд слизової оболонки, висипання лікарських препаратів, токсичний епідермальний некроліз, мультиформна еритема, контактний дерматит герпетиформіс і міхур дерматиту).

Два клінічні висновки, що відображають відсутність епідермальної когезії, які є специфічними для вульгарного набряку, є наступними:

Ознака Нікольського: верхні шари епідермісу зміщуються збоку при легкому натисканні або розтиранні шкіри, що прилягає до пухиря.

Ознака Асбо-Хансена: М'який тиск на непошкоджені пухирі поширює рідину, яку вони містять, назовні та під сусідню шкіру.

Діагноз vulgaris pemphigus підтверджується біопсією шкірних уражень та нормальної шкіри, яка їх оточує (перилезіональна). Тести імунофлуоресценції показують аутоантитіла IgG проти поверхні клітини кератиноцитів. Сироваткові аутоантитіла проти трансмембранних глікопротеїнів десмоглеїн 1 та десмоглеїн 3 можна ідентифікувати за допомогою прямої імунофлуоресценції, непрямої імунофлюоресценції та імуноферментного аналізу (ІФА).

Прогноз

Без лікування системними кортикостероїдами вульгарний набряк часто призводить до летального результату протягом 5 років після оголошення стану. Застосування системних кортикостероїдів та імунодепресивної терапії покращило прогноз, але ускладнення від терапії можуть призвести до смерті.

Лікування

Кортикостероїди всередину або внутрішньовенно

Іноді імунодепресанти

Іноді плазмаферез або внутрішньовенний імуноглобулін

Рекомендується звернення до дерматолога, який має досвід лікування цього захворювання. Госпіталізація необхідна спочатку у всіх пацієнтів, крім більшості легких випадків. Очищення та перев'язка відкритих уражень шкіри подібні до тих, що застосовуються для лікування пацієнтів із опіками часткової товщини (наприклад, зворотна ізоляція, гідроколоїдні або срібні сульфадіазинові пов'язки).

Лікування вульгарного пемфігусу спрямоване на зменшення продукції патогенних аутоантитіл. Ключ до лікування полягає у системних кортикостероїдах. Деякі пацієнти з незначними ураженнями можуть реагувати на пероральний преднізон у дозі 20-30 мг один раз на день, хоча в більшості випадків як початкова доза необхідна 1 мг/кг один раз на день. Деякі лікарі починають з ще більших доз, що може трохи прискорити початкову реакцію, але, здається, не покращує кінцевий результат. Якщо через 5-7 днів продовжують з’являтися нові ураження, можна спробувати внутрішньовенні імпульси метилпреднізолону по 1 г один раз на день.

Імунодепресанти, такі як ритуксимаб (1), метотрексат, циклофосфамід, азатіоприн, золото, мофетил мікофенолат або циклоспорин, можуть зменшити потребу в кортикостероїдах і тим самим мінімізувати небажані ефекти тривалого застосування. Ефективними є також плазмаферез та високі дози імуноглобуліну IV для зменшення титрів антитіл.

Коли нові ураження більше не з’являються протягом 7–10 днів, дозу кортикостероїдів слід зменшувати до приблизно 10 мг/добу раз на місяць (повільно зменшуватись після досягнення 20 мг/добу). Рецидив вимагає початку з початкової дози. Якщо пацієнт був стабільним протягом року, спроба без лікування можлива, хоча і з дуже пильним контролем.

Довідка про лікування

1. Craythorne EE, Mufti G, DuVivier AW: Ритуксимаб застосовується як одноразовий засіб першої лінії при лікуванні вульгарного набряку. J Am Acad Dermatol 65 (5): 1064–1065, 2011. doi: 10.1016/j.jaad.2010.06.033.

Ключові поняття

Приблизно у половини хворих на вульгарний пемфігус ураження лише порожнини рота.

Ознаки Нікольського та Асбо Хансена допомагають клінічно диференціювати вульгарний пемфігус та інші бульозні розлади.

Підтвердити діагноз шляхом імунофлюоресцентного тестування зразків шкіри.

Лікуйте системними кортикостероїдами, що супроводжуються іншими імунодепресивними методами лікування (ліками, імуноглобуліном внутрішньовенно або плазмаферезом).