Концепція

Парацентез - це інвазивна методика, яка за допомогою черезшкірної пункції живота дозволяє евакуювати рідину з очеревинної порожнини.

крок

Ми розглядаємо дві основні цілі парацентези:

1. Діагностичний парацентез для аналізу асцитної рідини (LA).

2. Евакуаційний або терапевтичний парацентез, доповнення до інших медичних процедур, для зняття напруги очеревини, спричиненої надлишком вільної рідини в черевній порожнині.

Показання та протипоказання

У таблиці 1 наведено основні показання та протипоказання до парацентезу.

Необхідний матеріал (рисунок 1)

  • Рукавички, маска, сукня, стерильні портьєри.
  • Повідон йодний антисептичний розчин.
  • Місцевий анестетик (1% лідокаїн з адреналіном), шприци та підшкірна голка або місцева застуда (етилхлорид).
  • Шприц 20 мл або більше.
  • Ангіокатетер 16 або 14 калібру.
  • Підключення та дренажна сумка.
  • Пробірки для збору зразків.
  • Альбумін або синтетичні еспандери.

Покрокова техніка

  1. Попросіть пацієнта спорожнити сечовий міхур.
  2. Помістіть пацієнта в напівнахилене положення на спині і нахиліть його вліво, з трохи піднятою головою з подушкою під правий бік, так що LA спускається до лівого інферолатерального квадранта (рис.2) .
  3. Визначте точку проколу, як правило, на уявній лінії, що з’єднує пупок і лівий передній верхній клубовий відділ хребта, на рівні об’єднання зовнішньої третини з внутрішніми двома третинами. Завжди уникайте ділянок попередніх рубців через більший ризик проколювання ручки, прикріпленої до стіни (рисунок 3). Якщо є рубець, проколюйте принаймні 2 см.
  4. Стерилізуйте місце проколу повідон йодом і покладіть стерильну завісу. Нанесіть повідон по спіралі, тобто від ділянки місця проколу назовні (Рисунок 4) .
  5. Створіть на місці проколу кружку з місцевим анестетиком або нанесіть холод з етилхлоридом (рисунок 5) .
  6. Перед пункцією зробіть невелику тягу шкіри. Для пункції в діагностичному парацентезі ми можемо використовувати голку для ІМ 12-14 калібру, але для евакуації парацентезу доцільно використовувати ангіокатетер для дренування ЛА:
    1. Діагностичний парацентез: прокол голкою ІМ перпендикулярно площині черевної стінки, виконуючи як переривчасту, так і м’яку аспірацію до досягнення очеревини порожнини. Опинившись там, витягніть рідину.
    2. Евакуаційний парацентез: приєднати ангіокатетер до шприца і направити його перпендикулярно до площини черевної стінки над місцем проколу (рис. 6).
  7. У діагностичному парацентезі витягніть 20-50 мл залежно від зразків, які нам потрібні, вийміть голку та покладіть компресійну пов'язку. Якщо нам потрібна термінова оцінка, достатньо однієї пробірки для підрахунку клітин із сумішшю, глюкозою та білками. Для звичайного дослідження зазвичай потрібна пробірка для посіву (одна пляшка для аеробних бактерій і одна для анаеробних бактерій), інша пробірка для біохімії та інша для цитології. Якщо ми хочемо провести дослідження на можливий туберкульоз, нам доведеться взяти ще одну пробірку саме для цього.
  8. У терапевтичному парацентезі витягніть голку та залиште катетер на місці, зафіксуйте марлею та скотчем та прикріпіть з'єднувач, прикріплений до дренажного пакета. Витягніть після зливу між 4 і 5 літрами, потім вийміть катетер і накрийте пов’язкою (рисунок 7) .
  9. У хворих на цироз печінки з терапевтичним парацентезом розширення об’єму необхідно для мінімізації змін гемодинаміки, якщо проводиться екстракція більше 5 літрів. Розширення проводять при введенні альбуміну 8 г/л (1 флакон 50 мл по 20% на кожні 1,25 л LA). У разі вилучення менше 5 літрів можна використовувати синтетичні еспандери (70: 8 декстрану на літр вилученого асциту).

Дослідження асцитної рідини

1. Макроскопічний вигляд: може допомогти нам у першій діагностичній орієнтації.

• Прозорий: нормальний.

• Опалесцентний: плутає гній і LA з тригліцеридами (якщо> 200 мг/дл молочний, "хилозний асцит").

• Рожева або кривава рідина: цироз, колатеральна пункція судини (попередній парацентез) або пухлинна патологія (переважно гепатокарцинома). Коли кровотеча відбувається з травматичного парацентезу, кров часто коагулює, забарвлюючи ЛА неоднорідним чином, тоді як при нетравматичних кровотечах або старому травматичному парацентезі рідина фарбується однорідно і не згортається. У гематичних рідинах кількість лейкоцитів і нейтрофілів необхідно скорегувати за такою формулою: відніміть 1 поліморфно-ядерний (ПМН) на кожні 250 еритроцитів або 1 білий кров’яний клітин на кожні 750 еритроцитів. Якщо кровотеча стара, смерть ПМН робить результат негативним.

два. Лабораторні визначення (Таблиці 2 і 3): найбільш корисними є кількість еритроцитів, кількість лейкоцитів і формула лейкоцитів, а також визначення альбуміну та загальних білків. У таблиці 2 наведено характеристики рідини при найпоширеніших патологіях.

• Дослідження у разі підозри на зараження: рання кількість лейкоцитів протягом першої години. Є діагностичні смужки, які виявляють лейкоцити менш ніж за 2 хвилини. Оцініть лікування антибіотиками при LA з ≥ 250 PMN/мм 3 (підозра на спонтанний бактеріальний перитоніт). Якщо домінуюча популяція є одноядерними, запідозріть інші причини, такі як карциноматоз або туберкульоз.

У хворого на цироз печінки наявність> 500 лейкоцитів/мм 3 може бути виправдане лише збільшенням виділення сечі, якщо це правда, що:

- Діурез кількісно визначався до епізоду.

- Переважають нормальні лімфоцити.

- Відсутність даних із зазначенням інших можливих причин.

Диференціювати спонтанний бактеріальний перитоніт та перфорацію шлунково-кишкового тракту, коли кількість ПМН в асцитній рідині становить ≥ 250 клітин/мм 3, після термінової клінічної та рентгенологічної оцінки та відповідає двом або більше з наступних критеріїв:

- Загальна кількість білків> 1 г/дл.

- Глюкоза 1.1 має велику точність (до 97%), щоб сказати, що пацієнт має ПГТ, навіть в контексті інфекції, інтенсивного діурезу, лікування внутрішньовенним альбуміном тощо. Збір сироваткового та асцитного альбумінів слід проводити одночасно, щоб уникнути коливань, які забезпечують помилково змінений GASA. Особливі ситуації, що змінюють GASA:

- Помилково знижений ГАЗА:

  • Серцева недостатність при лікуванні діуретиками (на відміну від цирозу).
  • Циротичний із сироватковим альбуміном ≤ 1,1 мг/дл (0,1% випадків).
  • Ситуації артеріальної гіпотонії через зниження портального тиску.
  • Ситуації з гіпергамаглобулінемією (сироватковий глобулін> 5 г/дл або 50 г/л), тому його слід виправити: ГАЗА не коригується × 0,16 × (глобулін у сироватці крові [г/дл] + 2.5).

- Помилково підвищений рівень ГАЗА: може бути хибно підвищений при хілозному асциті.

Ускладнення

  • Інфекція.
  • Крововилив.
  • Гематома.
  • Бактеріальний перитоніт.
  • Перфорація кишечника або сечового міхура.
  • Судинна або нервова травма.
  • Чужорідне тіло очеревини.
  • Втрата асцитичної рідини.

Подальші інструкції для пацієнта

  1. На місце проколу буде накладена стискаюча пов’язка або стерильна пов’язка, яка буде зберігатися принаймні протягом 24 годин і буде знята після огляду місця проколу.
  2. Пацієнту рекомендується відпочивати принаймні 1 годину в положенні лежачи на спині або праворуч.

Бібліографія

  • Агілар Родрігес Ф. Посібник з діагностики та медичної терапії. Університетська лікарня 12 жовтня. 7-е видання.
  • Еванс RW. Невідкладна медицина. Джудіт Е. Тінтіналлі, 6-е видання. Том І. Ред. Мак-Грів Хілл.
  • Herreros de Tejada A, Calleja Panero JL. Стандарти дій у надзвичайних ситуаціях, Моя Мир. 4-е вид. Мадрид: Редакційна газета Panamericana.
  • Хіменес Мурільо Л, Монтеро Перес Ф.Ж. Невідкладна медицина та надзвичайні ситуації. Діагностичне керівництво та протоколи дій. 4-е вид. Барселона: Elsevier; 2010 рік.
  • Хіменес Мурільо Л, Монтеро Перес Ф.Ж. Невідкладна медицина. Діагностичне керівництво та протоколи дій. 2-е вид. Видавництво «Harcourt».
  • Ройг Гарсія JJ. Основні основи анестезії та реанімації в екстреній медицині, надзвичайних ситуаціях та катастрофах Том 3. Ред. Аран; 2006 рік.

semFYC
Діпутасіо, 320. 08009 БАРСЕЛОНА [дивись карту ]
Тел. 93.317.03.33 | Факс. 93.317.77.72 | [email protected]