Стаття медичного експерта

За даними I. I. Neimark (1988), перфорація виразки спостерігається у 3% хворих на виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки. За іншими даними - у 6-20% хворих. Дослідження не показали поширеності частоти перфорацій залежно від розташування виразок у шлунку або дванадцятипалій кишці. Ф. Комаров (1995) показує високу частоту перфорацій виразки дванадцятипалої кишки. Частіше зустрічаються перфоровані виразки передньої стінки шлунка та шлунку дванадцятипалої кишки. Перфорація виразки частіше трапляється у людей у ​​віці від 19 до 45 років. У літньому віці перфорація виразки трапляється рідко, але якщо вона виникає, це важко і ускладнюється. Перфорація виразки частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок.

перфорація

Перфорація виразки зазвичай відбувається у вільній черевній порожнині. Рідше спостерігається зовнішня перфорація виразок, перфорація в заочеревинній тканині.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Типова перфорація виразки (у вільну черевну порожнину)

У типовій клінічній картині перфорація виразки (у вільній порожнині очеревини), поділена на три періоди: хворобливий шок, уявне (помилкове) самопочуття та запалення очеревини.

Період хворобливого шоку має такі клінічні ознаки:

  • раптом у животі надзвичайно сильний, важкий, кинджал. Цей біль виникає, коли тестується виразка і вміст шлунку або дванадцятипалої кишки потрапляє в черевну порожнину. У перші години біль локалізується у верхній частині живота, але потім поширюється в праву (частіше) або ліву сторону живота. Надалі біль буде розсіюватися по всьому животу. При постукуванні животом ви повертаєтеся до ліжка, кашель, біль різко посилюється;
  • на момент появи болю і в міру того, як клінічна картина перфорації продовжує розвиватися, пацієнт приймає вимушене положення - на спині або на боці з занесеними в живіт ногами;
  • є найважливіший симптом - «дугоподібне» (значне) напруження передньої черевної стінки, спочатку у верхній половині живота, надалі напруга набуває широкого поширення. Живіт злегка затягнутий, він не бере участі в диханні. Відповідно до зображеного висловлювання Г. Мондора, "напруга в м'язах передньої черевної стінки є симптомом усіх катастроф на животі. Напруга в черевних м'язах є рефлекторною і пов'язана з подразненням очеревини";
  • характеризується симптомом Щоткіна-Блюмберга, який перевіряється наступним чином. Пальці правої руки, м’яко і рівномірно поверхнево слід притиснути до передньої черевної стінки, почекати 3-5 секунд, а потім швидко відвести руку. Цей метод викликає легке тремтіння очеревини, а при наявності перитоніту при швидкому відведенні кисті біль різко посилюється. Симптом Щоткіна-Блюмберга надзвичайно характерний для гострого запалення очеревини. Слід зазначити, що у разі значного удару передньої черевної стінки цей симптом не є необхідним для контролю. Однак цей симптом набуває великого діагностичного значення, якщо основною особливістю перфорованої виразки є відсутність напруги черевних м’язів або вона виражена дуже слабо. Це трапляється у людей похилого віку та людей з важким ожирінням та надмірним накопиченням жиру в животі;
  • при перкусії верхньої частини живота вони виявили симптом Джебера - тимпаніт над печінкою. Це пов’язано з накопиченням газу (що виділяється зі шлунка) під правим куполом діафрагми, що підтверджено рентгенографією та рентгенографією черевної порожнини;
  • може визначатися позитивним симптомом френікуса - сильним болем при натисканні між ніг m. Грудинно-ключично-соскоподібний (як правило, правий) внаслідок подразнення діафрагмального нерва;
  • обличчя хворого бліде з яскраво-ціанотичним відтінком, піт на лобі; руки і ноги холодні;
  • приблизно у 20% пацієнтів спостерігається однократна блювота. Слід підкреслити, що блювота дещо характерна для перфорованої виразки;
  • пульс рідкісний, брадикардія рефлекторна;
  • дихання поверхневе, переривчасте, прискорене.

Період уявного (помилкового) благополуччя розвивається протягом декількох годин з моменту перфорації. Характеризується наступними симптомами:

  • біль у животі зменшується (через параліч нервових закінчень) і може навіть зникнути, що пацієнт сприймає як значне поліпшення стану;
  • спостерігається стан ейфорії різного ступеня тяжкості;
  • є об’єктивні ознаки проблем у черевній порожнині - напруга передньої черевної стінки (у деяких пацієнтів ця ознака може бути зменшена); Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга; зменшення або зникнення печінкового безпліддя; розвивається кишковий парез, який проявляється метеоризмом і зникненням кишкових перистальтичних звуків у черевній порожнині);
  • язик і губи сухі;
  • Брадикардія змінюється тахікардією, пальпація пульсу визначає його погане наповнення, часто аритмії;
  • артеріальний тиск знижений, серцеві тони глухі.

Період уявного благополуччя триває близько 8-12 годин і змінюється перитонітом.

Перитоніт - це третя стадія типової перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки у вільній черевній порожнині. Перитоніт важкий і має такі симптоми:

  • спрага; можлива блювота;
  • пацієнт загальмований, можлива втрата свідомості в термінальній стадії перитоніту;
  • шкіра волога, липка, земляна; температура тіла висока;
  • риси обличчя гострі, очі запалі («обличчя Гіппократа»);
  • язик дуже сухий, грубий (як у «щітки»), губи сухі, потріскані;
  • Живіт при пальпації залишається різко напруженим; перебільшення перкуторного звуку визначається в похилих точках живота; розвивається парез кишечника, який проявляється здуттям і різким ослабленням, а потім зникненням перистальтичних звуків під час аускультації живота; Хворобливі відчуття при далекосяжному перитоніті можна значно полегшити;
  • пульсоване часте, слабке наповнення, може бути різьбовим, аритмічне, артеріальний тиск значно знижений, в термінальній стадії перитоніту можливий розвиток колапсу;
  • поверхневе, часте дихання;
  • діурез значно зводиться до анурії.

Перфорація задньої стінки нижньої частини дванадцятипалої кишки

Цей тип перфорації зустрічається дуже рідко. Вміст дванадцятипалої кишки потрапляє не у вільну черевну порожнину, а в заочеревинну тканину. Клінічно така можливість проявляється раптовим і дуже різким болем в епігастральній ділянці, що проривається в спину. Надалі інтенсивність болю послаблюється. Протягом перших двох діб формується заочеревинний абсцес, основними ознаками якого є лихоманка і озноб, болюча припухлість праворуч від хребта на рівні Х-дванадцятого грудного хребця. Для пальпації в області цього набряку визначається крепітація, а для рентгенологічного дослідження - газ (найважливіший діагностичний елемент).

Завуальована виразка перфорації

Завуальованою дакай називають перфорацію, при якій уздовж черевної порожнини проробляється перфорований отвір певної кількості шлункової залози, часто покритої стінкою або іншим органом (печінка, кишечник). Прикрита перфорація виразки шлунка зустрічається у 2-15% усіх перфорацій. Покриття перфоративного отвору можливе лише за умови дотримання таких умов:

  • малий діаметр отвору;
  • незначне наповнення шлунка в момент перфорації;
  • близькість перфорації до печінки, сальника, кишечника, жовчного міхура.

У клінічній картині закупореної перфорації виділяють три фази: перфорація виразки, ремісія клінічних симптомів, фаза ускладнення.

Перша фаза - перфорація виразки - починається раптово, з інтенсивного («кинджального») болю в епігастрії, який може супроводжуватися колапсом. Напруга м’язів у передній черевній стінці зростає, але зазвичай локальна (в епігастрії або у верхній половині живота).

Потім розвивається друга фаза - стихання клінічних симптомів. Перфораційний отвір покритий, зменшуються гострі явища першої фази, зменшується біль і напруга м’язів передньої черевної стінки. Однак у багатьох пацієнтів на цій стадії може бути хворобливий синдром, хоча його інтенсивність помітно послаблюється. Характерним є відсутність вільного газу в черевній порожнині.

На третій фазі з’являються ускладнення - обмежені абсцеси живота та інколи дифузний перитоніт.

У деяких випадках прикрита перфорація не діагностується, але використовується для звичайного загострення виразкової хвороби.

Коли перфорація виразки між листками малих залоз клінічна симптоматика розвивається повільно, біль досить сильний, виникає клініка, утворена абсцесом маленької завіси - знову посилюється локальний біль, відчутний обмежений запальний інфільтрат (в проекції прихованих перфорацій) . Інфільтрат виявляється при ультразвуковому дослідженні черевної порожнини.

[10], [11], [12], [13], [14]