Зниження рівня холестерину полягає не тільки в тому, щоб знизитися на краще, але і в тому, щоб покращитися раніше. Категорія дуже високого ризику ХС ЛПНЩ нижче 1,8 ммоль/л та/або ХС ЛПВЩ нижче 2,6 ммоль/л останнім часом стала більш широкою, ніж раніше. У цьому випадку переважними є статини, але якщо цільовий рівень ЛПНЩ не досягається монотерапією статинами, рекомендується комбінована антиліпідемічна терапія. Толерантність до статинів можна подолати в більшості випадків, наприклад, за допомогою альтернативного препарату статину тривалої дії. У разі асоціації з гіпертригліцеридемією або атерогенною дисліпідемією можна розглянути комбінацію статинів із застосуванням фібрату або, можливо, омега-3 жирних кислот.
Під дисліпідемією розуміють медично значущі аномалії ліпідів крові. Хоча визначення може здатися тавтологічним, воно має серйозне практичне значення, наприклад, тому, що дає можливість широко впорядковувати статини. На додаток до первинної профілактики високого серцево-судинного ризику, показання в їх КЗП включають зниження підвищеного рівня ліпідів. Ліпідологічні вказівки, такі як Керівні принципи дисліпідемії, опубліковані в 2011 році під егідою Європейського товариства кардіологів (ESC) (1), вони не встановлюють нормального значення холестерину, натомість ми говоримо про пороги втручання та цільове значення. У цьому дусі лабораторні значення, що виправдовують втручання, відносні: їх слід тлумачити не окремо, а разом із серцево-судинним ризиком.
Цілі на атерогенний холестерин
A VI. Відповідно до MKKK, якщо досягти цілі LDL-C неможливо монотерапією статинами, рекомендується комбіноване антиліпідемічне лікування з додаванням езетимібу, яке зараз є клінічно доведеним лікуванням на основі дослідження IMPROVE-IT; крім того, додавання езетимібу було успішним порівняно з досить низькою (1,8 ммоль/л) контрольною групою монотерапії статинами ЛПНЩ-3 (3). Виходячи з них, передбачається, що в майбутньому для пацієнтів з дуже високим ризиком буде виправдано ще нижчий показник рівня ЛПНЩ нижче 1,3 ммоль/л. Однак, крім наявних на даний момент варіантів та доброї співпраці пацієнтів, цільовий рівень ЛПНЩ нижче 1,8 ммоль/л можна досягти лише у 60-70% (а при сімейній гіперхолестеринемії [FH] 2,5 навіть менше).
Мета-аналіз досліджень статинів показав, що зниження рівня ЛПНЩ на 1 ммоль/л являє собою постійне зниження ризику на 22% (4). Це також підкреслює важливість вимірювання та моніторингу LDL-C (не-HDL-C як вторинне значення), що також наголошується відповідно до європейських принципів (1), на відміну від американської рекомендації (5). Однак слід зазначити, що дослідження мінливості холестерину, спричинені поліморфізмами генів, вказують на значно вищий серцево-судинний ефект на одиницю холестерину, такі як тести на статини (6). Це підкреслює важливість пожиттєвих переваг та необхідність якнайшвидшого та якомога швидшого зниження рівня холестерину.
Лікування статинами тіні
Хоча на сьогодні результати не вказують на ризик безпеки нижньої межі зниження рівня холестерину, лікування статинами має і мінуси. Найбільш значущою з них є міалгія, яка зазвичай не супроводжується підвищенням рівня креатинінкінази. Більшість пацієнтів, які переносять статини, можуть лікуватися без статину за допомогою відповідної методики (7), наприклад, будь-яким препаратом тривалої дії (особливо розувастатином), який використовується наступного дня (можливо, навіть рідше), дозу якого слід спробувати пізніше, якщо пацієнт це терпить, титруйте поступово. Гіпотиреоз значно підвищує як рівень холестерину, так і ризик міопатії. Тому доцільно шукати симптоми гіпотиреозу, починаючи лікування гіперхолестеринемії, але скринінг ТТГ також є обов’язковим для жінок старшого віку. Серед лікарських взаємодій виділяються ітраконазол та кларитроміцин, які примножують рівні симвастатину та аторвастатину. Фактори, що підвищують ризик рабдоміолізу, зведені в таблицю 1.
Гепатотоксичність статинів перебільшена у несвідомій громадській свідомості, значення якої менше, ніж міопатії, і навіть хронічних захворювань печінки, які не виявляють значної активності та/або печінкової недостатності, таких як хронічний вірусний гепатит та неалкогольний стеатогепатит, статини можуть покращити прогноз.
Однак діабетогенні ефекти статинів мають важливе значення для охорони здоров'я. Про збільшення частоти розвитку діабету 2 типу вперше повідомив JUPITER при інтенсивному лікуванні розувастатином (8). Сьогодні це питання, як і побічні ефекти антигіпертензивного лікування, стало пріоритетним у зниженні рівня холестерину. Відносний ризик діабету є помірним (9-26%) та дозозалежним. Однак ми маємо піти на цей ризик, оскільки чиста користь від кардіометаболізму багаторазова (4). Слід зазначити, що на додаток до статину, потенційованого езетимібом, у даному IMPROVE-IT не було виявлено додаткового діабету (720 проти 694), незважаючи на те, що, хоча такий скринінг не був включений у протокол дослідження, велика кількість пацієнтів і тривале спостереження через час статистична потужність була високою (9).
Інші препарати
ESC гармонізує Додаток VI з Директивою про дисліпідемію (1). MKKK (2) також при розгляді комбінації статинів з фібратом, можливо, омега-3 жирною кислотою, при гіпертригліцеридемії, асоційованій із низьким рівнем холестерину в крові або без нього.
Подальше значне зниження рівня ЛПНЩ приблизно на 42-66%, навіть при додаванні до статину, може бути досягнуто шляхом зв'язування з виявленим у сироватці крові PCSK9 з періодичним введенням моноклональних антитіл людини (еволокумаб або алірокумаб). Це пов’язано з тим, що PCSK9 - це циркулюючий білок із печінки, який спричиняє деградацію рецептора ЛПНЩ та збільшує його синтез разом зі своїм рецептором ЛПНЩ статином. Це погіршує рівень експресії поверхні рецепторів ЛПНЩ, доступну зі статинами. Перші мутації PCSK9 людини були описані в 2003 році, а перші клінічні випробування з цілеспрямованим лікуванням були завершені в 2010 році. Інші інноваційні методи лікування сімейної гіперхолестеринемії, такі як міпомерсен (апоВ-100 антисмисловий олігонуклеотид) та ломітапід (інгібітор переносу білка мікросомного тригліцериду [MTP]), ускладнюються своєю токсичністю (і, отже, лише при гомозиготній сімейній гіперхолестеринемії).
1. електронна таблиця
Фактори, що підвищують ризик рабдоміолізу: