За останні роки було зібрано ряд даних, які свідчать про зв'язок між коливаннями значень глюкози в крові та розвитком хронічних мікро- та макросудинних ускладнень, а також серцево-судинною смертністю. Сьогодні керівні принципи лікування наголошують не лише на досягненні цільового діапазону HbA1c, але також на важливості уникнення великих коливань рівня глюкози в крові.

базальних

Коливання рівня глюкози в крові є серйозною проблемою як для лікаря, так і для пацієнта. З цією клінічною проблемою можна щодня стикатися у пацієнтів з діабетом 1 типу, тоді як при цукровому діабеті 2 коливання рівня глюкози в крові, як правило, викликаються на пізніх стадіях захворювання, коли вироблення власного інсуліну значно знижується, і пацієнт потребує екзогенна інсулінотерапія. При діабеті 2 типу є все більше доказів, що підтверджують зв'язок між великими коливаннями глюкози в крові та розвитком хронічних мікро- та макросудинних ускладнень, а також серцево-судинною смертністю. Однак дослідження при діабеті 1 типу дали суперечливі результати. Хоча деякі дослідження припускають, що значні коливання глюкози в крові можуть призвести до нейропатії та нефропатії серед мікросудинних ускладнень в довгостроковій перспективі, більшість досліджень не продемонстрували позитивного прогнозуючого значення варіабельності глюкози в крові при розвитку хронічних ускладнень. Слід зазначити, що відповідні дані отримані з досліджень, не призначених для дослідження ефекту варіабельності глюкози в крові (1) .

Загальновідомо, що гіпоглікемія є одним із найпоширеніших і найважчих ускладнень при лікуванні діабету, одним з основних бар'єрів для досягнення адекватного метаболічного контролю. Він грав у розвитку хронічних ускладненьНезважаючи на суперечливу роль, клінічне значення здатності варіабельності глюкози в крові прогнозувати ризик гіпоглікемії є безперечним.Кілька досліджень продемонстрували, що виникненню важких епізодів гіпоглікемії передує значне збільшення коливань глюкози в крові. У хворих на цукровий діабет із поганим метаболізмом та високою мінливістю глюкози в крові середній контроль рівня глюкози в крові неможливо адекватно контролювати без зменшення коливань глюкози в крові, оскільки зниження середнього рівня глюкози в крові може збільшити ризик гіпоглікемії.

Варіативність препаратів інсуліну

Однією з причин високих коливань цукру в крові може бути мінливий ефект препарату інсуліну, що використовується під час лікування. При застосуванні швидкодіючих (болюсних) інсулінів високий ступінь мінливості після прийому їжі, як правило, обумовлений недостатньою дозою болюсного інсуліну (відносним надлишком або дефіцитом інсуліну) щодо кількості споживаних вуглеводів. У випадку тривалих (базальних) інсулінів, змінний ефект самого інсуліну є тим, що суттєво визначає коливання рівня глюкози в крові натщесерце/перед їжею. Отже, для базальних інсулінів наш терапевтичний вибір може визначатися мінливістю конкретного інсуліну. З практичної точки зору, якщо у пацієнта, у якого недостатньо контролюється рівень HbA1c, 20 одиниць базального інсуліну стабільно виробляють суттєво різні значення голодування в широкому діапазоні, для клініциста є серйозною проблемою титрування та введення доза інсуліну без підвищує ризик розвитку гіпо- або навіть гіперглікемічних явищ.

Варіабельність кожного базального інсуліну можна охарактеризувати по-різному: міжособистісна мінливість (при однаковій дозі), мінливість між профілями глюкози в крові в окремі дні (передбачуваність) або мінливість глюкози в крові протягом 24 годин. Міжособистісна варіабельність має відносно менше клінічне значення, оскільки доза інсуліну в будь-якому випадку титрується відповідно до індивідуальних потреб. З практичної точки зору, міжденні коливання та внутрішньодобові (від дози до дози) коливання глюкози в крові мають більше значення. І те, і інше може суттєво вплинути на метаболічний контроль, ризик повсякденної гіпо- та гіперглікемії.

Вимірювання варіабельності глюкози в крові

Не існує єдиної думки щодо вимірювання мінливості глюкози в крові, На додаток до усунення технічних (частота та точність вимірювань) та математичних труднощів (ненормальний розподіл значень глюкози в крові, вплив на середній рівень глюкози в крові), найважливішим аспектом у повсякденній практиці є її швидке та ефективне визначення.

При цукровому діабеті 1 типу, при якому власне вироблення інсуліну у пацієнта не впливає на рівень глюкози в крові, варіабельність базальних інсулінів досліджується за допомогою техніки ізоглікемічного затиску. Методика ізоглікемічного затиску демонструє мінливість у стандартизованих лабораторних умовах, що справді описує мінливість впливу препарату інсуліну на рівень цукру в крові. Якщо використовуються повторні випробування затискачів, можна описати мінливу мінливість, тоді як коливання протягом 24 годин можна охарактеризувати навіть одним випробуванням затискача. Однак нам слід знати, що повсякденні фактори впливають на рівень глюкози в крові, ефект (або сукупний ефект) якого стирає різницю в мінливості, виявлену в аналізах затискачів при порівнянні двох препаратів інсуліну в цьому відношенні, а не в лабораторних умовах. Важливим питанням є те, чи можна виявити відмінності в мінливості, виявлені в ходових тестах, у повсякденному житті.

Аналоги базального інсуліну першого та другого поколінь

Аналогові базальні інсуліни надтривалої дії - аналоги базального інсуліну другого покоління, інсулін гларгін 300 МО/мл (Gla-300) та інсулін деглюдек (IDeg) - характеризуються меншою мінливістю між днями та 24 годинами, як вимірюється техніка затиску, ніж інсулін Gla- 100. Клінічний досвід все ще відносно скромний з аналоговими базальними інсулінами надтривалої дії, тому на практиці ми можемо покладатися на наявні результати тестів.

Вплив Gla-300 та IDeg III. Дослідження фази I не відрізнялися щодо коливань глюкози в крові натще порівняно з інсуліном Gla-100. Згідно з нещодавньою публікацією, Gla-300 має більш рівномірний профіль глюкози в крові в клінічній практиці, ніж інсулін Gla-100, порівняно з аналогами базальних інсулінів надтривалої дії. (3) Подібні результати щодо інсуліну IDeg все ще очікуються. Фармакокінетичні та фармакодинамічні властивості двох аналогів базальних інсулінів надтривалої дії у пацієнтів з діабетом 1 типу порівнювали обидва виробники, однак результати в даний час доступні лише в абстрактній формі та суперечливі. Зрозуміло, що остаточну відповідь дасть пряме порівняння Gla-300 та IDeg (4) .

Резюме

Через зв’язок між коливаннями рівня глюкози в крові та розвитком хронічних мікро- та макросудинних ускладнень та серцево-судинною смертністю важливо враховувати гіпоглікемічний ефект антигіперглікемічних засобів при індивідуальному лікуванні діабетиків, особливо під час інсулінотерапії. Аналогічні базальні інсуліни тривалої дії характеризуються меншою мінливістю, ніж інсулін NPH людини. На підставі наявних на сьогодні даних, коливання глюкози в крові нижчі у аналогічних базальних інсулінів наддовго діючої дії, ніж у аналогічних базальних інсулінів тривалої дії, хоча підтвердження цієї знахідки ще належить побачити.

1. Кілпатрік Е.С., Рігбі А.С., Аткін С.Л. Вплив мінливості глюкози на довгостроковий ризик розвитку мікросудинних ускладнень при цукровому діабеті 1 типу. Догляд за діабетом. 2009; 32: 1901–3.

2. Heise T, Nosek L, Ronn BB, et al. Менша варіабельність детериру інсуліну в межах суб’єкта порівняно з інсуліном NPH та інсуліном гларгіном у людей із діабетом 1 типу. Діабет. 2004; 53: 1614–20.

3. Bergenstal RM, Bailey TS, Rodbard D, Ziemen M, et al. Порівняння інсуліну Гларгін 300 ОД/мл та 100 ОД/мл для дорослих з діабетом 1 типу: постійні профілі моніторингу глюкози та варіабельність за допомогою ранкових або вечірніх ін’єкцій. Догляд за діабетом. 2017 січ; dc160684. DOI.org/10.2337/dc16-0684

Доктор Зсузанна Пуц, Університет Земмельвейса, магістр, кафедра внутрішніх хвороб No1
статті автора