• Ми представляємо коту старшого віку з історією втрати ваги, яка тривала кілька місяців із підтриманням апетиту, ПУ/ПД та агресивністю. Вимірюючи загальний Т4, діагностується гіпертиреоз. Спочатку доглядачі віддають перевагу медикаментозній терапії, але через появу побічних ефектів вони вирішують лікувати радіоактивним йодом (I131) з ослабленням клінічних ознак та відновленням стану організму.

Вступ

У 98% випадків гіпертиреозу відбувається аденоматозна гіперплазія залози при надмірній циркуляції гормонів щитовидної залози, тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3). 2% випадків - це карциноми. У 70% уражені обидві частки щитовидної залози. Фолікулярні клітини демонструють самостійність розмножуватися та виділяти гормони незалежно від ТТГ 1,2,3.

Найбільш частими клінічними ознаками є втрата ваги (95%) 1,3,4 із підвищеним апетитом (табл. 1) 2 .

побічна
Діагностичні тести включають гемограму, біохімію, гормони щитовидної залози, аналіз сечі, пальпацію вузлів щитовидної залози, вимірювання артеріального тиску та додаткові тести, такі як рентгенографія грудної клітки, ультразвукове дослідження та ехокардіографія. Сцинтиграфія (сцинтиграфія) базується на поглинанні радіонуклідів для отримання анатомічної та функціональної інформації тканини щитовидної залози, визначення, чи вражена одна чи дві частки, виявлення та локалізація ектопічної тканини або метастазів, диференціація моделей, сумісних із злоякісними пухлинами, діагностика легкого або прихованого гіпертиреозу і розрахувати дозу, оцінити ефективність терапії та залишкової тканини після обробки I131 5,1,6,7 .

Спочатку зміни в залозі є доброякісними, але в міру прогресування захворювання воно збільшується в розмірах, концентрація Т4 в сироватці крові збільшується, вираженість симптомів може становити злоякісний характер, якщо остаточне лікування не встановлено 1,2,8 .

Лікувальне лікування - це хірургічне втручання та радіоактивний йод (I131), а нелікувальне лікування, медичне та дієтичне, є оборотним, не руйнує тканини щитовидної залози та не заважає подальшому розвитку захворювання 9,10 .

Дієту з низьким вмістом йоду слід вводити постійно і виключно 3,8. Медикаментозне лікування складається з перорального прийому тіоурейленів (метимазолу, карбімазолу), які пригнічують утворення гормонів щитовидної залози, але їх введення відбувається щодня, як правило, двічі на день, а побічні ефекти проявляються у 18% котів 3,10,11 .

Вибір лікування полягає в руйнуванні гіперпластичної (щитовидної або позаматкової) або новоутвореної тканини радіоактивним йодом (I131). Це найефективніше і з найменшими побічними ефектами 1,3,5,8. Хірургічне втручання (тиреоїдектомія) пов'язане з більшою захворюваністю і смертністю, важко зберегти паращитовидну залозу і не видаляє позаматкову тканину 2,8 .

Прогноз залежить від обсягу щитовидної залози, супутніх захворювань, концентрації Т4, віку, наявності аденоми або карциноми, обраного лікування та реакції на нього 8,9 .

Описано випадок гіпертиреоїдної кішки з вторинними ефектами від лікування метимазолом, яка перенесла сцинтиграфію та лікування 131I. Через півроку вона залишається безсимптомною і має стабільний рівень Т4 у сироватці крові.

Клінічний випадок

Самка кішки, загальноєвропейська, 11 років, стерилізована, 3,8 кг ваги, з поступовим схудненням, частим блювотою, підтриманням апетиту, поліурією/полідипсією та підвищеною агресивністю. (Рис.1).

Вакцинований та дегельмінтизований, у закритому приміщенні, живе з двома котами, і попередніх захворювань в історії немає.

Має поганий стан тіла (3/9), погану шерсть, збільшення часток щитовидної залози при пальпації та решту звичайного обстеження.

Список проблем включає поганий стан тіла, втрату ваги, поліурію/полідіпсію, агресивність, збільшення часток щитовидної залози та блювоту.

Диференціальний діагноз наведено в таблиці 2.

В аналізі спостерігається незначне підвищення гематокриту, гемоглобіну, АЛАТ, АЛФ та фосфору, щільності сечі 1040 та загального Т4 (Т4т) 10 мкг/дл (0,9-4,7) (табл. 3). Рентгенографія грудної клітки, ехокардіографія, УЗД черевної порожнини та доплерівське вимірювання артеріального тиску є нормальними явищами.

Ми діагностували гіпертиреоз, пояснили вихователям варіанти лікування та рекомендували сцинтиграфію та остаточне лікування 131I, але вони обрали медичне лікування тіамазолом (Apelka ® 5 мг/мл) 2,5 мг/кішка/12 год. Через 15 днів він виявив гіпорексію та блювоту, і ми зменшили до 2,5 мг/кішка/24 год до поступового збільшення. Симптоми контролюються, але через тиждень у нього з’являються пролежні, струпи та виразки на обличчі з сильним свербінням (рис. 2). Ми не знайшли жодної причини, і ми запідозрили побічну реакцію на препарат, який було припинено, а метилпреднізолон (Urbason ®) вводили у дозі 1 мг/кг/SID РО з поступовим зменшенням. Тоді вони вирішують провести сцинтиграфію та лікування I131.

Його надсилають до уповноваженого центру. Для сцинтиграфії вводять 4 мілікурі (mCi) технецію (99) пертехнетату, а вентральні та бічні зображення роблять через одну годину (рис. 3). Обидві частки щитовидної залози збільшені, плюс права, зі збільшеним поглинанням (табл. 4). Структура вказує на двобічну асиметричну аденому щитовидної залози без ознак інвазії, метастазування та без наявності ектопічної тканини (рис. 4), і вони розраховують загальну дозу 2,5 мКі 131I. Спочатку вводять 1,9 мКі (рис. 5), а наступного дня вимірюють випромінювання лічильника Гейгера, захоплене щитовидною залозою (рис. 6), а іншу дозу (0,6 мКі) вводять. Він пробув у закладі протягом 5 днів, демонструючи нормальну поведінку та прийом. Ви розряджаєтесь, коли рівень радіації, виміряний за допомогою лічильника Гейгера на 1 метр, показує менше 3 мкЗв/год.

Вони надають власнику письмово запобіжні заходи, яких слід дотримуватися протягом двох тижнів після виписки, наприклад, використання піску, який можна змити в унітаз, а також обмеження близького контакту до 30 хвилин/день.

Через місяць, три та шість місяців ми провели повний аналіз на Т4t та собачий тиреотропін (cTSH), а через шість місяців - сцинтиграфію. Через місяць T4t і cTSH вже були в діапазоні і залишалися стабільними (табл. 3). Сцинтиграфія підтвердила наявність здорової залишкової тканини в обох частках і "гарячу точку" активності в правій частці щитовидної залози з співвідношенням щитовидна залоза: слина 2,6 (4,7 мкг/дл). Вона має високу чутливість і специфічність (> 90% для діагностики гіпертиреозу у котів і вважається тестом вибору 1,2,12. Котячий ТТГ недоступний, і cTSH не виявив чутливості для розрізнення низької та низької нормальної концентрації 12,13. Допомагає діагностувати у сумнівних випадках із супресією Т4 (синдром хворого еутиреозу) 12,13 .

Решта тестів дозволили виключити інші захворювання та супутні захворювання, такі як ВЗК, РЗ, хвороби серця, гіпертонія або задишка 4,8. Деякі параметри, які зазвичай збільшуються у гіпертиреоїдних котів, нормалізуються після лікування 2 .

Пальпація вузлів щитовидної залози є важливим діагностичним інструментом. У більшості хворих котів відзначається один або два збільшені вузлики змінної величини 2,12. (Рис.9)

Для визначення тяжкості та ступеня захворювання було запропоновано сцинтиграфію. Технецій-99m-пертехнетат інтенсивно поглинається аденоматозною тканиною і дуже незначно здоровою тканиною через низьку концентрацію циркулюючого ТТГ 1,6,14. Оцінюється об'єм залози, відсоток поглинання технецію (% TcTU) та інтенсивність поглинання, яка порівнюється з інтенсивністю, відомою як вилична слинна залоза та пахвова область, а також співвідношення щитовидної залози: слиновиділення (T/S) та щитовидної залози: фон ( фон, T/B) 5,7,4,14,15 .

При вищих значеннях більша тяжкість захворювання 14,15. Найчастіше спостерігається картина, що дві частки захоплюють, але одна більше, ніж інша 6. Поглинання може поширюватися поза щитовидної залози через наявність ектопічної тканини 1 .

Метимазол збільшує поглинання в здоровій тканині, тому рекомендується виводити його за тиждень до 2,. Він вийшов на пенсію трьома тижнями раніше, і значення Т4 знову зросли.

План терапії залежить від ризиків та переваг, віку, супутніх захворювань, вартості, вибору доглядача та можливості лікування за допомогою ядерної медицини 1,2,8. Незважаючи на рекомендації, доглядачі обрали медичне лікування через вартість і уникаючи ізоляції кота. Дієтичне лікування було неможливим через наявність кількох котів і неможливість відокремити їжу.

При застосуванні метимазолу (тіамазолу) такі побічні ефекти, як анорексія, млявість, блювота, шкірні реакції на обличчі та гематологічні зміни з’являються протягом перших трьох місяців 10. Анорексія та блювота є легкими, залежать від дози та контролюються шляхом зниження дози або введення протиблювотних засобів, таких як маропітант. Подальші шкірні реакції з сильним свербінням найчастіші, описані у 2,5-4% котів, зумовлені реакціями гіперчутливості типу В, не залежать від дози 8 і зазвичай потребують лікування імунодепресивними препаратами, призупиняють прийом метимазолу 2, 10,11 та виберіть інший варіант лікування, такий як карбімазол, метимазольний гель із меншою кількістю побічних ефектів або лікувальне лікування 8 .

Сцинтиграфія дозволила розрахувати дозу радіоізопу (I-131), яку вводили підшкірно без необхідності анестезії2 для руйнування гіперпластичної тканини без впливу на нормальну атрофовану тканину 8,15. Зазвичай достатньо одноразового лікування, 85% - еутиреоїд через 2 тижні та 95% - через 3 місяці 2,5,8,16 .

Мета - остаточно відновити еутиреоз з найнижчою дозою опромінення, щоб уникнути постійного гіпотиреозу та зменшити час опромінення та госпіталізації8,16,17,18. Дозу розраховували за допомогою методу, який враховує тяжкість гіпертиреозу (T4t і T3), дані, отримані в сцинтиграфії (% TcTU та об'єм) та поглинання I-131 щитовидною залозою протягом 24 годин. Цей метод показав, що, не знижуючи ефективності, він виробляє менший відсоток ятрогенного гіпотиреозу порівняно з введенням фіксованих доз (зазвичай 4mCi) 18 .

Подальший легкий період гіпотиреозу 8 активує секрецію ТТГ і атрофована тканина стає функціональною.

Реакція на лікування залежить головним чином від ступеня тяжкості4, і прогноз, як правило, сприятливий. Медіана виживання була встановлена ​​через 2 роки у котів, які отримували метимазол, і більше 4 років у котів, які отримували I1319.

Недоліками є обмежена доступність, вартість та потреба в ізоляції від Cat 8 .

Нормальні значення T4t і cTSH та роздільна здатність ознак були досягнуті протягом 8 тижнів. Значення T4 шукають в середині контрольного діапазону без підвищення cTSH 1,8. На відміну від зниження T4, підвищення рівня cTSH має високу чутливість та специфічність для визначення ятрогенного гіпотиреозу у котів 19,20 (поширеність 10%) 19. На сцинтиграфії T/S та T/B були трохи збільшені, з% TcTU та нормальним обсягом. Цей стан "еутиреозу з теплою зоною" не вимагає іншого введення I131, але рекомендуються щорічні огляди (у 5% котів з часом виникають нові аденоми 20).

Висновки

Рекомендується сцинтиграфія щитовидної залози, щоб якомога швидше оцінити ступінь захворювання та остаточне лікування, щоб запобігти прогресуванню.

Потрібні додаткові дослідження, щоб знати еволюцію "еутиреозу в гарячих зонах".

Бібліографія

1. Петерсон М.Є.: Котячий гіпертиреоз: тваринна модель токсичного вузликового зоба . Журнал ендокринології 2014; 232: 2 97-114.

2. Бараль Р.М., Петерсон М.Є .: Розлади щитовидної залози. In Intermedical (ed): El Gato, Clinical Medicine and Treatment, Buenos Aires, SE Little, 1: 687-703. 2014 рік.

3. Спаркс А, Муні С: Гіпертиреоз Знає і невідоме у котячих. Vet Rec 2012 171: 143-144.

4. Watson N, Murray JK, Fontara S, Hibbert A: Клінікопатологічні особливості та супутні захворювання котів з легким, середнім або важким гіпертиреозом: реферативна популяція радіойоду. J Feline Med Surg 2018. 1-8

5. Xifra MP, Serrano SI, Peterson ME: Гіпертиреоз котів: діагностика та еволюція захворювання за допомогою сцинтиграфії та лікування радіоактивним йодом (I131) Внутрішня медицина дрібних тварин 2018; 2 (2): 25-30

6. Даніель Г.Б., Неліс Д.А .: Сцинтиграфія щитовидної залози у ветеринарній медицині. Semin Nucl Med 2014; 44: 24-34.

7. Peterson ME, Guterl JN, Rishniw M, Broome MR: Оцінка кількісної сцинтиграфії щитовидної залози для діагностики та постановки ступеня тяжкості захворювання у кішок з гіпертиреозом: Порівняння відсотка співвідношення тиреоїдів і пертехнетату до співвідношення тиреоїду та слини до щитовидної залози -Співвідношення фону. Vet Radiol Ultrasound 2016; 00: 1-14

8. Carney HC, Ward CR, Balley SJ, et al: Настанови AAFP щодо лікування котячого гіпертиреозу. J Feline Med Surg 2016; 18: 400-416

9. Milner JM, CD Channell, Levy JK, Schaer, M: Час виживання котів з гіпертиреозом, які отримували йод 131, метимазол або обидва: 167 випадків (1996–2003) 2006; ЯВМА, 228 (4).

10. Трепаньє Л.А .: Фармакологічне лікування гіпертиреозу котів. Vet Clin Small Anim 2007; 37: 775–788.

11. Castro J, Lloret A, Ravera I, Nadal A, Ferrer L, Bardagí M: Піогранулематозний муральний фолікуліт у кішки, яка отримувала метимазол. J Feline Med Surg 2014 16: 527

12. Петерсон М.Є .: Більше, ніж просто Т4: Діагностичне тестування на гіпертиреоз у котів. J Feline Med Surg 2013; 15: 765.

13. Петерсон М.Є., Guterl JN, Nichols R, Rishniw M: Оцінка концентрації тиреотропного гормону в сироватці крові як діагностичний тест на гіпертиреоз у кішок. J Vet Intern Med 2015; 29: 1327-1334.

14. Bettencout A, Daniel, G.B, Panciera D, Larson M, Werre SR: Оцінка співвідношення тиреоїду і заднього грунту та порівняння різних сцинтиграфічних тверджень та їх співвідношення із сироваткою Т4 у гіпертиреоїдних котів. Vet Radiol Ultrasound 2016; 57 (3): 290-298.

15. Volckaert V, Vandermeulen E, Duchateau L, Daminet S, Saunders JH, Peremans K: Прогностичне значення сцинтиграфічних (напів-) кількісних параметрів щитовидної залози на результати терапії радіойодом у гіпертиреоїдних котів. J Feline Med Surg 2018; 20 (4): 370-377.

16. Lucy JM, Peterson ME, Randolph PV et al: Ефективність лікування низькими дозами (2 мілікурі) порівняно зі стандартними дозами (4 мілікурі) радіойодного йоду для котів з помірним гіпертиреозом. J Vet Intern Med 2017; 31: 326–334.

17. Vagney M, Desquilbet L, Reyes-Gomez E, et al.: Час виживання котів з гіпертиреозом, які отримували дозу йоду-131 3,35 мКі: рестроспективне дослідження 96 випадків. J Feline Med Surg 2018; 20 (6): 528-534

18. Петерсон М.Є., Варела Ф.В., Рішнів М.: Індивідуальне лікування радіойодом котів з гіпертиреозом: алгоритм дозування для зменшення гіпотиреозу без зменшення успіху. J Vet Intern Med; 2018, в пресі

19. Петерсон М.Є., Ніколс Р., Рішнів М.: Концентрація тироксину та тиреотропного гормону в сироватці крові у гіпертиреоїдних котів, які розвивають азотемію після терапії радіойодом. J Small Anim Practices 2017; 58: 519-530.

20. Xifra MP, Peterson ME: Гіпертиреоз котів. In Multimédica (ed): Посібник з ендокринології у дрібних тварин, Перес Аленца, доктор медицини, Аренас С, Меліан С, Барселона, Іспанія, 2018. 143-192.

21. Фельдман Е. К., Нельсон Р. В.: Котячий гіпертиреоз (тиреотоксикоз). In Intermedical (ed): Ендокринологія та розмноження собак та котів. Буенос-Айрес, 3-е вид. Ca 4. 171-243. 2007 рік