Клінічні випадки

причина

Поліп ендометрія, рідкісна причина аномальних генітальних кровотеч у підлітковому віці

Констанца Ральф Т. 1, Клаудія Захер А. 1, Валентина Де Петріс В. а, Роджер Гейман Е. 2, Маурісіо Куелло Ф. 1

1 відділення акушерства та гінекології, 2 відділення патологічної анатомії. Медичний факультет, Понтіфійський університет католицького де Чилі.
студент. Медичний факультет, Понтіфійський університет католицького де Чилі.

Передумови: Аномальні генітальні кровотечі є частою причиною консультацій у підлітковому віці. У цей період основною причиною кровотечі є метрорагія, пов’язана з ановуляторними циклами через незрілість осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади. Серед рідкісних причин аномальних генітальних кровотеч у цей період є поліп ендометрія. Клінічний випадок: Ми представляємо випадок з 13-річною дівчиною, у якої причина кровотечі відповідала поліпу ендометрія, підозрілому на УЗД, резектованому за допомогою гістероскопії та підтвердженому гістологічним дослідженням. Обговорення: Незважаючи на низький рівень захворюваності, поліпи ендометрія слід розглядати як частину диференціальної діагностики у підлітків, які консультуються щодо розладів менструального циклу, особливо у тих випадках, коли не реагують на гормональну терапію і де УЗД показує потовщення ендометрія.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Поліп ендометрія, підлітковий вік, метрорагія .

Передумови: Аномальні генітальні кровотечі є частою причиною медичної консультації у пацієнтів у підлітковому віці. У цей період основною причиною генітальних кровотеч є метрорагія щодо ановуляторних циклів через незрілість осі гіпоталамус-гіпофіз-гонада. Серед незвичайних причин кровотечі в цьому віці є поліп ендометрія. Звіт про випадок: Ми повідомляємо про 13-річну дівчинку з аномальною матковою кровотечею через поліп ендометрія, підозрювану під час УЗД малого тазу, видалену за допомогою гістероскопії та підтверджену гістологічним аналізом. Обговорення: Незважаючи на низький рівень захворюваності, поліпи ендометрію слід включати в диференціальну діагностику підлітків із порушеннями менструального циклу, особливо у тих, хто не реагує на гормональну терапію та товщину ендометрія на УЗД.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Поліп ендометрія, підлітковий вік, метрорагія .

ВСТУП

Аномальна генітальна кровотеча через порушення менструального ритму становить 50% гінекологічних консультацій у підлітковому віці (1,2,3). Більшість випадків пов'язані з метрорагією, що виникає в ановуляторних менструальних циклах в результаті незрілості осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади. Іншими поширеними причинами кровотечі є травми статевих органів, наявність чужорідного тіла у піхві, статеві інфекції та вади розвитку матки.

Поліпи ендометрію рідко зустрічаються у жінок молодше 20 років (4) і є незвичною причиною аномальних генітальних кровотеч у підлітковому віці. Як сутність, поліпи ендометрія відповідають обмеженій проліферації ендометрію з васкуляризованою кон’юнктурною віссю, яка може бути ізольованою або в різних формах в порожнині матки. Частота його поступово зростає з віком, досягаючи максимального рівня захворюваності на п’ятому десятилітті життя, щоб згодом поступово зменшувати менопаузу.

Серед жінок, які проходять біопсію ендометрія або гістеректомію, поширеність поліпів ендометрію становить від 10% до 24% (5). Більшість з них є доброякісними, вони можуть протікати безсимптомно, і тому не рідко результати УЗД малого тазу або гістологічного дослідження в хірургічних операціях, показаних з іншої причини.

Як і решта ендометрію, поліпи мають рецептори естрогену і прогестерону (6), і їх генезис був пов’язаний із збільшенням експозиції естрогену. З цієї причини умови, в яких спостерігається надлишок естрогенної стимуляції, вважаються факторами ризику її розвитку. Серед них тривале застосування тамоксифену (завдяки його агоністичній дії рецептора естрогену в ендометрії) (7,8), ожиріння (9,10), резистентність до інсуліну (11) та гормонозамісна терапія високими дозами естрогенів або у поєднанні з прогестинами з низьким антиандрогенним ефектом (12,13). Незважаючи на все, для цих факторів, підтверджених теорією, наявних доказів все ще недостатньо для підтвердження їх ролі в генезі поліпів ендометрія.

У нашому центрі Мерино та співавт. (4) продемонстрували у дослідженні частоти доброякісних захворювань, що частота поліпів ендометрію не є низькою у пацієнтів, які перенесли гістеректомію. У 5683 проаналізованих гістеректомія за період 1991-2005 рр. Частота поліпів ендометрію досягла 7,4% і лише 2,4% з них показали наявність раку. Ця серія підтвердила, що поліп ендометрія часто зустрічається у жінок, які потребують лікування гістеректомії з приводу гінекологічної патології, і що більшу частину часу він відповідає доброякісним утворенням. У подальшому аналізі казуїстики нашого центру на той період були розглянуті випадки 409 пацієнтів, які перенесли операцію з підозрою на поліп ендометрія. Жоден з випадків не відповідав пацієнтам підліткового віку, всі вони були жінками старше 30 років (діапазон: 32-84 роки).

Мета цього повідомлення - представити перший випадок, який зареєстрований у нашому центрі з порушенням менструальної кровотечі у підлітка через поліп ендометрія.

Клінічний випадок

13-річний підліток, евтрофічний (ІМТ: 19,9 кг/м2), з анамнезом інсулінорезистентності на дієті, який консультувався з приводу аномальних статевих кровотеч. Менархе за 10 місяців до консультації щодо нормальних характеристик. Вона посилається на регулярні менструації до останніх 2 місяців, коли у неї починаються епізоди метрорагії. Після оцінки в іншому центрі лікування розпочали із застосуванням високих доз оральних контрацептивів. Під час цієї консультації проводиться біопсія матеріалу, виявленого у піхві, який виявляє «менструальний ендометрій». Незважаючи на досягнення зменшення об'єму кровотечі, пацієнт зберігає метрорагію та нерегулярні цикли, спостерігаючи зменшення гематокриту до 34,5%.

Під час прийому до нашого відділення підліток був у хорошому загальному стані, без клінічних ознак анемії та ендокринопатії. Тести на згортання крові: протромбіновий час, TTPK, час кровотечі, дослідження агрегації тромбоцитів, кількість тромбоцитів та дослідження хвороби Фон Віллебранда - все було в нормальних межах. Зіткнувшись із цим, прогестерон був призначений для контролю їх циклів, пов’язуючи епізоди кровотечі з фізіологічною незрілістю осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади.

Він залишається стабільним протягом 6 місяців і повертається, щоб проконсультуватися щодо нового епізоду метрорагії. З цієї нагоди ультрасонографія малого тазу продемонструвала потовщення ендометрію на 32 мм. Гемоглобін 10 мг/дл. Знову йому вводили високі дози оральних контрацептивів для контролю кровотечі та перорального заліза для лікування анемії. Незважаючи на таке медичне керівництво, пацієнт наполягав на крапельниці, а контроль за допомогою УЗД черевної порожнини тазу показав стійкість потовщеного та нерегулярного ендометрію. На думку клініциста, який проводив оцінку зображень, це потовщення було вражаючим внаслідок наявності вогнищевого ураження, ймовірно, поліпа (рисунок 1).

Зіткнувшись із цією гіпотезою, було вказано дослідження з гістероскопією за попередньою інформованою згодою батьків. Після підготовки шийки матки напередодні ввечері з 200 мкг мізопростолу, який вводили перорально, шийку матки розширили свічками Гегара, а згодом провели гістероскопію без випадків. Знахідкою стала наявність двох поліпів ендометрію, які були резековані за допомогою гістероскопії, завершивши процедуру кюретажем. Патологічне дослідження підтвердило діагноз поліпів ендометрію та одного ендометрію під впливом гестагенів (рис. 2, 3 та 4). Контрольна УЗД малого тазу показала нормальний ендометрій. З тих пір пацієнтка розвивалась сприятливо, поновлюючи циклічний менструальний ритм із нормальним перебігом у кількості та тривалості та з зменшенням анемії.

Однією з найпоширеніших причин для консультацій у підлітків є ненормальні генітальні кровотечі через порушення менструального циклу. Насправді нерідкі випадки, коли у підлітків у перші роки після менархе спостерігаються нерегулярні цикли, пов’язані з сильними кровотечами, що стимулює консультацію і навіть визначає появу вторинної анемії (14).

У цьому сценарії першою причиною, яку слід врахувати, є незрілість осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади. Походження цього розладу ще не зовсім зрозуміле. Однак важливо визнати це найчастішою причиною кровотечі, пов’язаної з порушеннями менструального циклу в підлітковому віці, і що його діагноз слід виключити, особливо якщо величина кровотечі значна (14).

Причини аномальних кровотеч у жінок-підлітків різні. Зіткнувшись з присутністю пацієнтки, яка консультується з цієї причини, важливо завжди враховувати історію хвороби, запис попередніх менструальних циклів, час менархе, фізичний огляд, лабораторні дослідження та, нарешті, завершення візуалізації. навчання.

Пацієнтам з регулярними та нормальними менструальними циклами в анамнезі, у яких з одного моменту до наступного спостерігається аномальна кровотеча, важливо враховувати менш поширені причини, які могли б пояснити це порушення. У цьому контексті ми завжди повинні виключати можливість вагітності, прояв порушень згортання крові і, нарешті, анатомічні зміни матки, які можуть пояснити зміну нормальної структури менструального циклу.

У разі анатомічних змін матки завжди слід підозрювати наявність міоми або поліпа ендометрія, як у випадку з нашим пацієнтом. Слід пам’ятати, що, незважаючи на низький рівень захворюваності, як і у дорослих жінок, обидві патології можуть виникати і в підлітковому віці.

На сьогоднішній день повідомляється про мало випадків поліпів ендометрія у підлітків. Як ми вже згадували у вступі, це відповідає патології, поширеність якої зростає майже до перименопаузи і яка рідко зустрічається в підлітковому віці. Ось чому багато разів клініцисти не враховують цей стан при диференціальному діагнозі.

У підлітків з порушеннями менструального циклу дослідження повинно включати УЗД органів малого тазу, або черевної, або трансвагінальної, з метою оцінки анатомічної нормальності матки та придатків, а також характеристик ендометрія, особливо його товщини. Вибір того чи іншого шляху залежатиме від того, чи починав пацієнт сексуальні дії. Звичайне в цьому віці - знайти матку нормальних для цього віку розмірів з функціональними яєчниками, не рідко містять безліч дрібних фолікулів, та ендометрієм розмірів та характеристик, подібних до тих, що спостерігаються у дорослих пацієнтів, залежно від стадії циклу, але там, де багато Іноді переважає проліферативний аспект, типовий для естрогенного стимулу ановуляторних циклів. У цьому контексті у переважної більшості підлітків не спостерігається відхилення від норми, саме тому досі немає єдиної думки щодо того, чи є ультрасонографія рентабельною і чи слід її включати в початкове дослідження (15, 16). Однак через відсутність реакції на медичне лікування слід запідозрити наявність вогнищевого ураження. Саме тут ультразвукове дослідження є найкращим альтернативним інструментом оцінки (14,17).

Зіткнувшись із підозрою на вогнищеве ураження (поліп або підслизову міому) як причину аномальної кровотечі, діагностичне підтвердження слід проводити за допомогою гістероскопії. У неповнолітніх пацієнтів важливо пам’ятати, що на додаток до отримання пацієнтом дозволу на обстеження та процедуру, має бути отримана інформована згода батьків. У тих підлітків, які не ініціювали сексуальну активність, обстеження статевих органів та гістероскопію слід проводити під наркозом.

На основі консенсусу слід проводити резекцію всіх симптоматичних поліпів, незалежно від віку пацієнта (13). Ідеальним є проведення гістероскопічної резекції поліпа та направлення отриманого матеріалу на гістологічне дослідження. У підлітків слід уникати енергійного кюретажу ендометрія, що оточує вогнище ураження, щоб уникнути рубців, які можуть скомпрометувати майбутню фертильність.

Гістологічне дослідження виправдане не лише для того, щоб підтвердити поліп ендометрія, але й можливість злоякісної пухлини. У дорослих жінок найвища частота злоякісних утворень пов’язана з тривалим вживанням тамоксифену та великих поліпів (як правило, діаметром більше 15 мм) (18,19,20). Виникнення раку, пов'язаного з поліпом, у підлітковому віці здається винятковим, враховуючи низьку частоту обох суб'єктів у цій віковій групі. Насправді на сьогоднішній день зареєстровано лише один випадок раку ендометрія, пов’язаного з гіперпластичним поліпом ендометрія, у жінки із синдромом Тернера, зі спонтанною менархе та нерегулярними менструаціями протягом 9 років, у якої діагностовано поліп, пов’язаний з раком, у 21 рік ).

Незважаючи на низький рівень захворюваності в підлітковому віці, поліпи ендометрію слід враховувати при диференціальному діагнозі у підлітків, які звертаються з приводу менструальних розладів, особливо якщо відхилення зберігається після гормонального лікування. У цьому випадку використання УЗД малого тазу має бути дуже корисним у пошуку вогнищевого ураження як причини проблеми.

ЛІТЕРАТУРА

1. Аппельбаум Н, Ачарія С.С. Рясні менструальні кровотечі у підлітків. Minerva Gynecologic 2001; 63: 547-61. [Посилання]

2. Чунг П.В., Чан С.С., Іу КВТ, Лаоська Т.Т., Чунг Т.К. Порушення менструального циклу в дитячій та юнацькій гінекологічній клініці: презентації пацієнтів та поздовжні результати. Hong Kong Med J 2011; 17: 391-7. [Посилання]

3. Беван Ж.А., Малоні К.В., Хіллірі, Каліфорнія, Гілл Дж.К., Монтгомері Р.Р., Скотт Дж. Порушення кровотечі: часта причина менорагії у підлітків. J Pediatrics 2001; 138: 856-61. [Посилання]

4. Merino P, Doren A, Saez N, Valenzuela P, Etchegaray A, Gejman R, Cuello M. Розподіл хірургічної патології маточного тіла у чилійських жінок, які перенесли гістеректомію в університетській клінічній лікарні. Rev Chil Obstet Ginecol 2009; 74: 15-29. [Посилання]

5. Catalán A, Corvalán J, Pantoja V, García K, Godoy M. Поліпи ендометрія: лікування за допомогою хірургічної гістероскопії та гістологічної кореляції. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72: 116-9. [Посилання]

6. Gul A, Ugur M, Iskender C, Zulfikaroglu E, Ozaksit G. Імуногістохімічна експресія рецепторів естрогену та прогестерону в поліпах ендометрію та їх зв'язок із клінічними параметрами. Arch Gynecol Obs tet 2010; 281: 479-83. [Посилання]

7. Коен І. Патології ендометрію, пов’язані з лікуванням тамоксифеном у постменопаузі. Гінеколь Онкол 2004; 94: 256-66. [Посилання]

8. компакт-диск 8-Runowicz, Costantino JP, Wickerham DL, Cecchini RS, Cronin WM, Ford LG, Vogel VG, Wolmark N. Гінекологічні захворювання у учасників дослідження з профілактики раку молочної залози NSABP тамоксифена та ралоксифена (STAR). Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 535. e1-5 [Посилання]

9. Oguz S, Sargin A, Kelekci S, Kelekci S, Aytan H, Tapisiz OL, та ін. Роль замісної гормональної терапії у формуванні поліпів ендометрію. Maturitas 2005; 50: 231-6. [Посилання]

10. Onalan R, Onalan G, Tonguc E, Ozdener T, Dogan M, et als. Індекс маси тіла є незалежним фактором ризику розвитку поліпів ендометрія у пацієнтів, які перебувають на заплідненні in vitro. Фертил Стерил, 2009; 91: 1056-60. [Посилання]

11. Kacalska-Janssen O, Rajtar-Ciosek A, Zmaczy ń ski A, Wyroba J, Milewicz T, Krzyczkowska-Sendrakowska M, Krzysiek J. Маркери інсулінорезистентності у жінок в перименопаузі з патологією ендометрія. Ginekol Pol 2013; 84: 922-9. [Посилання]

12. Maia H Jr, Maltez A, Studard E, Athayde C, Couthino EM. Вплив попередньої замісної гормональної терапії на поліпи ендометрію під час менопаузи. Гінеколь Ендокринол 2004; 18: 299-304. [Посилання]

13. Wolfman W, Leyland N, Heywood M, Singh SS, Rittenberg DA, Soucy R, та ін. Безсимптомне потовщення ендометрія. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32: 990-9. [Посилання]

15. Босвелл НВ. Підліток з менорагією: чому, кого і як оцінювати на предмет порушення кровотечі. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011; 24: 228-30. [Посилання]

16. Davis VJ, Dizon CD, Minuk CF. Рідкісна причина вагінальних кровотеч на початку статевого дозрівання. J Pediatr Adolesc Gynecol 2005; 18: 113-5. [Посилання]

17. Garel L, Dubois J, Grignon A, Filiatrault D, Van Vliet G. US дитячого тазу у жінок: клінічна перспектива. Рентгенографія 2001; 21: 1393-1407. [Посилання]

18. Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, et al. Злоякісність при поліпах ендометрія: 12-річний досвід. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 462.e1. [Посилання]

19. Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, Savelli L, Omodei U, Moscarini M, et als. Як часто поліпи ендометрію злоякісні у безсимптомних жінок у постменопаузі? Багатоцентрове дослідження. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 235.e1-6 [Посилання]

20. Бен-Ар’є А, Голдхміт С, Лавів Ю, Леві Р, Каспі Б, Гушар М, та ін. Злоякісний потенціал поліпів ендометрія. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 115: 206-210. [Посилання]

21. Коцова М, Башеска Н, Папазовська А, Янкова Р, Тончева Д, Поповська С. Дівчата з синдромом Тернера зі спонтанною менархе мають підвищений ризик розвитку карциноми ендометрію: випадок захворювання та огляд з літератури. Гінеколь Онкол 2005; 96: 840-5. [Посилання]

22. Сассі Ф, Дево М. Оновлення ожиріння 2012. Відділ охорони здоров’я ОЕСР. Доступно за адресою: http://www.oecd.org/health/49716427.pdf. Доступ: 10 травня 2014 р. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, кв. 205, Провіденсія

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]