Портосистемний шунт

портосистемний шунт

Основний автор: Сільвія Мª Перес Санчес

Т. XV; # 11; 530

Портосистемний шунт

Дата отримання: 05.04.2020

Дата прийому: 26.05.2020

Входить до електронного журналу PortalesMedicos.com том XV. Номер 11 - Перші два тижні червня 2020 р. - Домашня сторінка: Т. XV; # 11; 530

Автор: Сільвія Мª Перес Санчес. Вищий технік з діагностики зображень (TSID). Іспанія.

Резюме

Методика, що складається з портосистемних шунтів, заснована на групі судинних аномалій для перенаправлення кровотоку селезінкового походження на системний кровообіг, що здійснюється безпосередньо. Відсутність метаболізму продуктів кишкової абсорбції та обхід печінкової синусоїдальної мережі (портальна гіпертензія) призводить до зменшення кровопостачання печінки, що утворює портальну та печінкову гіпоплазію

Відхилення потоку породжує недостатню фільтрацію відпрацьованих речовин, переливаючись безпосередньо в системний кровообіг і викликаючи шлунково-кишкові симптоми, печінкову енцефалопатію та підвищену концентрацію кристалів урату в сечі.

Портосистемні шунти можуть бути набутими або вродженими, одиночними або множинними, внутрішньо- або позапечінковими.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Портосистемний шунт, портальна гіпертензія, надпечінкова вена, коагуляція, доплерівське ультразвукове дослідження.

Анотація

Методика, що складається з портосистемних шунтів, заснована на групі судинних аномалій для відволікання кровотоку від селезінкового походження до системного кровообігу, що здійснюється безпосередньо. Відсутність метаболізму продуктів кишкової абсорбції та відведення печінкової синусоїдальної мережі (портальна гіпертензія) спричиняє зменшення кровопостачання печінки, спричиняючи портальну та печінкову гіпоплазію.

Відведення потоку породжує недостатню фільтрацію відпрацьованих речовин, вливаючись безпосередньо в системний кровообіг і викликаючи шлунково-кишкові симптоми, печінкову енцефалопатію та підвищену концентрацію кристалів урату в сечі.

Портосистемні шунти можуть бути набутими або вродженими, одиночними або множинними, внутрішньо або позапечінковими.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Портосистемний шунт, портальна гіпертензія, Супрагепатівна вена, Коагуляція, Доплерівське ультразвукове дослідження.

ВСТУП

Вроджені внутрішньопечінкові шунти унікальні і можуть вражати праву, ліву або центральну частки печінки.

Набуті позапечінкові шунти часто бувають множинними і є результатом захворювання печінки, відповідального за портальну гіпертензію.

Вроджені позапечінкові шунти унікальні і зумовлені наявністю аномальної судини, яка з'єднує ворітну вену з порожнистою веною.

Передопераційне лікування важливе для кращого результату, його метою є контроль симптомів. Для цього потрібна комбінація дієтичної та медичної терапії:

  • Для прискорення кишкового транзиту та зменшення всмоктування аміаку NH3 та інших токсинів його використовуватимуть
  • Бактеріальна флора, відповідальна за вироблення аміаку, буде змінюватися при надходженні неоміцин або метронідазол.
  • Для зменшення субстратів, що призводять до утворення аміаку NH3 бактеріями в товстій кишці, a дієта з низьким вмістом білка.

Для корекції портосистемних шунтів обрано хірургічне лікування. Однак гостра повна закупорка аномальної судини часто не переноситься порушенням васкуляризації печінки і не може протистояти додатковому кровотоку від подальшого гемодинамічного зсуву. Все це може спричинити портальну гіпертензію, призвести до придбаних системних шунтів або навіть смерті.

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО

Післяопераційне лікування пацієнтів, які переносять операцію з метою вирішення портосистемного шунту, починається до операції. Перед тим, як робити операцію такого калібру, важливо скорегувати гідратацію, об’єм крові, електролітний баланс, коагулопатію та ознаки печінкової енцефалопатії.

  • Піст.
  • Зняття протезів та прикрас.
  • Надягання нічної сорочки.
  • Недавні лабораторні дослідження: біохімія, аналіз крові та коагуляція:

Гемограма: тромбоцити> 120 000

Норма протромбіну> 65%

Біохімія: якщо креатинін> 1,2 (Флуімуціл внутрішньовенно)

  • Огляд ліків:

  • Патентна венозна лінія.
  • Гоління області проколу.
  • Підписана інформована згода.
  • У деяких випадках перед демікацією:

½ Атропін + ½ Фенерган + ½ Долантін

ПРОЦЕС

Щоб уникнути передчасного закриття аномальної судини, було розроблено кілька хірургічних методик:

ПОСТОПЕРАТИВНИЙ ДОГЛЯД

З використанням методів, описаних вище для прогресивного ослаблення портосистемних шунтів, гемодинамічні умови не змінюються відразу після операції, вони змінюватимуться лише через тижні після операції.

Тому коротке та тривале післяопераційне ведення необхідне для полегшення клінічного поліпшення стану пацієнта. Бажано продовжувати дієтотерапію принаймні два місяці після операції та решту лікувальної терапії.

Жовчні кислоти до та після їжі та показники крові слід вимірювати через два місяці після операції. Якщо значення нормалізуються, однакові параметри можна контролювати кожні 6 місяців, а потім раз на рік. Однак у багатьох випадках значення можуть бути не в межах норми, що не обов'язково пов'язано з клінічними симптомами.

МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

  • У 15% випадків можлива поява нових шунтів (хоча і крихітних), що змусить пацієнта потребувати довічного посередництва.
  • Портальна гіпертензія печінкових судин, що призведе до накопичення рідини в кишечнику (асцит). Це може призвести до летального результату, тому його доведеться швидко контролювати.
  • Судоми.
  • Інфекції.

Методика описана нижче Внутрішньопечінковий трансгугулярний портокавський шунт або ПОРАДИ, який замінює хірургічні шунти, побачені раніше, і який полягає у розміщенні внутрішньопечінкової металевої оболонки, яка з'єднує надпечінкову вену і ворітну вену, дозволяючи тим самим декомпресію гіпертонії.

Процедура проводиться в кабінетах ангіографії з можливостями цифрового віднімання. Більшість із цих процедур проводять із свідомим седативним ефектом, таким чином уникаючи ризиків загальної анестезії.

Показано, що TIPS є ефективним методом декомпресії гіпертонічної портальної системи.

Його широке використання в останнє десятиліття справило великий вплив на ведення пацієнтів з варикозною кровотечею, оскільки практично позбавило необхідності екстреної хірургічної операції.

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО

  • Огляд історії хвороби пацієнта та попереднього візуалізаційного дослідження.
  • Коагуляція, біохімія та тести функції печінки.
  • Периферійний маршрут.
  • Покриття антибіотиками.
  • Тест, де продемонстровано портальну та надпечінкову прохідність.

ПРОЦЕС

Біля основи шиї проколюється яремна вена і катетеризується надпечінкова вена, як правило, права. Потім він просувається за допомогою жорсткої направляючої і вводиться катетер для тиску в надпечінковому і правому передсерді.

Жорстка напрямна переставляється і розміщується інтродуктор, через який проходить металева, порожниста і вигнута голка, і крізь неї вводиться проколювальна голка з пластиковою оболонкою. Проколи роблять, поки не буде розташована ворітна вена, орієнтуючись через анатомічні позначки.

Портал катетеризується та виконується портограма.

Між надпечінковою веною і ворітною веною внутрішньопаренхіматозний тракт розширений, і щоб утримувати манжетний шлях відкритим, імплантується ендопротез.

По обидва боки шунта і всередині нього здійснюється тиск.

ПОКАЗАННЯ

Основними показаннями до цього тесту є:

  • Вогнетривкий асцит.
  • Декомпресія порталу перед операцією.
  • Гепаторенальний синдром.
  • Пацієнти з портальною гіпертензією та гострими шлунково-кишковими кровотечами через варикозне розширення вен, що не реагує на склеротерапію.
  • Портальна гіпертензія та принаймні два епізоди варикозної кровотечі, правильно лікується склеротерапією та вимагає переливання.

ПОВ'ЯЗАНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ

  • Печінкова енцефалопатія
  • Тромбоцитопенія менше 20 000 клітин на см3
  • Важка коагулопатія (INR більше 5)
  • Легка гіпертензія середнього ступеня
  • Тромбоз ворітної вени
  • Закупорка всіх печінкових вен

АБСОЛЮТНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ

  • Невирішена обструкція жовчних проток
  • Неконтрольована системна інфекція або сепсис
  • Множинні кісти печінки
  • Тяжка легенева гіпертензія
  • Важка трикуспідальна регургітація
  • Хронічна серцева недостатність
  • Профілактика варицеальної кровотечі стравоходу

УСКЛАДНЕННЯ

Ускладнення можуть бути ранніми або пізніми, можуть бути клінічними або пов’язаними із використовуваною методикою.

Ранні ускладнення:

  • Клініки:

Енцефалопатія: є найпоширенішим ускладненням, пацієнти добре реагують на лікування при прийомі лактулози та обмеженні білка.

Серцева недостатність: після створення шунта відбувається збільшення попереднього навантаження, це може проявлятися як гострий набряк легенів, так і периферичний набряк.

  • Техніка:

Відноситься до стента: тому що його можна помістити в вену невеликого калібру, або він може мати проблеми з акомодацією та викликати тромбоз. Вибір невідповідного стента може призвести до кровотечі. Стент може мігрувати і спричинити пошкодження гемоперикарда або трикуспідального клапана.

Під час доступу: пункція сонної артерії замість яремної вени, пневмо (гемоторакс або пункція трахеї, ці ускладнення можуть посилитися, якщо у пацієнта важкі порушення згортання крові. Можуть виникнути аритмії серця, оскільки під час катетеризації голка проходить через праве передсердя.

Під час пункції для проведення тракту: може утворюватися кровотеча при пункції паренхіми або випадковій пункції ворітної вени або жовчної протоки, гематома і навіть гемоперіотонеум.

Пізні ускладнення

  • Клініки:

Виживання: захворювання печінки - це дуже важке захворювання, яке не має хороших прогнозів незалежно від ПОРАД.

Повторне кровотеча.

Асцит: через порушення функції TIPS.

Інфекційні ускладнення: пов’язані із запальними реакціями внаслідок маніпуляцій з паренхімою печінки.

  • Техніка:

Гіперплазія інтимного шару вени та тромбоз в стенті.

ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯ РЕФЕРАЛУ

Пацієнт залишатиметься в лікарні щонайменше через 12 годин після процедури, і життєві показники повинні постійно контролюватися на наявність ознак внутрішньочеревного крововиливу. В рамках лабораторних досліджень слід вимагати повну гемолейкограму, тести на згортання крові, функції нирок та печінки. Щоб перевірити прохідність шунта, через добу після процедури буде проведено УЗД печінки.

БІБЛІОГРАФІЯ

  1. Rostagno, R. Y Giménez, M. Shunt portocava intrahepatico transjugular (TIPS). Proaci, Третій цикл, Модуль 2, 1999, с. 11- 29. 23).
  1. Nazarian GK, Ferral H, Castanedazuniga WR et al.: Розвиток стенозів у трансгугулярних внутрішньопечінкових портосистемних шунтах. Рентгенологія 1994; 192: 231-234.
  1. Конн ХО. Трансгумулярні внутрішньопечінкові портосистемні шунти: це сучасний рівень техніки. Гепатологія 1993; 165: 566-571.
  1. Фрідман А.М., Саньял А.Дж., Тиснадо Дж. Та ін.: Ускладнення трансгугулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунту: всебічний огляд. Рентгенографія 1993; 13: 1185-1210
  1. Encarnacion CE, Palmaz JC, Rivera FJ, et al. Трансгумулярне внутрішньопечінкове портосистемне розміщення шунту при варикозному кровотечі: предиктори смертності. J Vasc Intervent Radiol 1995; 6: 687-694
  1. Van der Linden P, Le Moine O, Ghysels M, Ortinez M, Deviere J. Легенева гіпертензія після трансгугулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунтування: вплив на функцію правого шлуночка. Гепатологія 1996; 23: 982-987