ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ ВАГІТНОСТІ

Вступ

Найважливішим фактором результату вагітності є наскільки добре мати підтримувала контроль рівня глюкози до і під час вагітності. Коли жінка з діабетом отримує оптимальне лікування, перинатальна смертність приблизно така ж, як серед загальної популяції. Однак, коли вагітні жінки з діабетом не отримують належного лікування, перинатальна смертність зросла більш ніж удвічі.

діабету

Прегестаційний та гестаційний діабет

Зміни метаболізму

Лактоген у плаценті людини досягає свого максимуму на пізніх термінах вагітності. Протягом третього триместру потреби в інсуліні зростають. Гестаційний діабет часто з’являється в цей період максимальної резистентності до інсуліну, і може спостерігатися кетоацидоз, особливо у інсулінозалежних пацієнтів, які не збільшують дози інсуліну належним чином.

Вплив на плід.

Частота вроджених вад розвитку зростає приблизно в чотири рази серед жінок із діабетом до вагітності. Приблизно 9% вагітностей, ускладнених прегестаційним діабетом, призводять до смерті дітей через вади розвитку центральної нервової системи, серцевої, скелетної або інших типів. Основні вади розвитку спостерігаються у 20% - 25% дітей, народжених жінками з дуже поганим глікемічним контролем під час органогенезу, про що свідчать значні рівні глікозильованого гемоглобіну протягом першого триместру.

Іншими факторами, які можуть збільшити ризик аномалій розвитку плода, є вік, у якому мати розпочала свій діабет та мікросудинні ураження. Чим молодшою ​​була пацієнтка, коли вибухнув діабет, тим гірший прогноз успішної вагітності.

Вплив на матір.

Догляд за хворим на прегестаційний діабет

Профілактика

Результати тесту на глікозильований гемоглобін дають вичерпну інформацію про контроль глікемії. Вагітність слід відкласти до досягнення чудового контролю глікемії, що позначається нормальним або дуже близьким до нормального глікозильованим гемоглобіном. Потім проконсультуйте пацієнтів щодо дієти та навчіть їх контролювати рівень глюкози та коригувати терапію інсуліном.

Для пацієнтів, які планують завагітніти, встановіть вихідні дані, які використовуватимуться для визначення материнського та перинатального ризику, включаючи наступне:

  • Анамнез діабетичного кетоацидозу та важкої гіпоглікемії
  • Вимірювання артеріального тиску
  • Огляд очей
  • Кількісна оцінка функції нирок та визначення виведення білка та альбуміну із сечею
  • Електрокардіограма (якщо вказана).
Пацієнтки, вагітність яких ускладнюється діабетом, часто зазнають значного емоційного та фінансового стресу. Оцініть емоційну та психосоціальну підтримку пацієнта та дізнайтеся про свої фінансові ресурси разом із пацієнтом та її родичами.

Підкресліть небезпеку тютюну та алкоголю під час вагітності

Лікування

Лікувальна команда

Рівень глюкози.

Дієта.

Калорії слід складати наступним чином: приблизно 50% складних вуглеводів, 30% жирів і 20% білків. Пацієнтам буде потрібно триразове харчування та до трьох перекусів на день. Перекус перед сном особливо важливий для зниження ризику нічної гіпоглікемії.

Моніторинг.

Вимірюйте рівень глікованого гемоглобіну принаймні щоквартально, щоб визначити загальний контроль глікемії.

Інсулінотерапія.

Більшості пацієнтів потрібно щонайменше дві ін’єкції суміші проміжної дії (НПХ або кришталик) та інсуліну короткої дії на день. Деяким пацієнтам доведеться лікувати багаторазовими ін’єкціями (тобто звичайним інсуліном перед кожним прийомом їжі та ін’єкцією інсуліну повільної або надповільної дії перед сном). Для деяких пацієнтів можлива безперервна підшкірна інфузія інсуліну, але, схоже, це не дає значної переваги порівняно з багаторазовими ін’єкціями. Пацієнти, які віддають перевагу гнучкості, яку пропонує інфузійний насос, можуть бути включені в цю терапію, а ті, хто користувався насосом до вагітності, можуть продовжувати використовувати його.

Оцінка плода.

Протягом третього триместру важливим є обстеження росту плода та загального стану. Зростання плода можна оцінити шляхом серійного ультрасонографічного дослідження кожні 4-6 тижнів. Самопочуття плода можна визначити за допомогою різних методів, включаючи наступні:

  • Моніторинг материнської діяльності плода
  • Частота серцевих скорочень перед пологами
  • Біофізичний профіль, що включає ультрасонографічну оцінку активності плода, дихальних рухів плода, тонусу плода та обсягу навколоплідних вод
Хоча ці тести можна розпочати на 28 тижні вагітності, їх зазвичай починають на 32 тижні і проводять їх якомога частіше, щотижня або кожні два тижні до пологів.

Народження

Пологи повинні відбуватися там, де доступна експертна допомога з боку матері та новонароджених. Слід заохочувати грудне вигодовування.

Догляд після пологів

Під час її післяпологового візиту заохочуйте її дотримуватися дієти, якщо це необхідно, щоб досягти ідеальної ваги тіла. Контрацепція повинна бути обговорена. Низькі дози оральних контрацептивів або таблеток прогестину можна пропонувати лише пацієнтам, які не мають жодних ознак гіпертонії або судинних захворювань. Для пацієнтів з гіпертонією або судинними захворюваннями кращим є метод бар’єрної контрацепції, такий як діафрагма. Якщо пацієнт не бажає мати більше дітей або має серйозне захворювання судин, слід обговорити стерилізацію.

Догляд за хворим на гестаційний діабет

Виявлення

Скринінг

Дати

Методи виявлення.

Методи діагностики

Під час вагітності пероральний тест на толерантність до глюкози слід проводити наступним чином:
  • Виконуйте тест вранці, після принаймні трьох днів необмеженої дієти (більше 150 грамів вуглеводів на день) та нормальної активності, дотримуючись посту пацієнта протягом 8 годин і більше, але менше 14 годин
  • Попросіть пацієнта сидіти. Якщо ви палите, вам слід утриматися під час тесту
  • Введіть 100 грам глюкози всередину
  • Виміряйте венозну глюкозу до та через 1, 2 та 3 години після введення глюкози
  • Діагностуйте гестаційний діабет, коли спостерігається або перевищується одна або декілька з наступних концентрацій
    Час випробуванняКонцентрація глюкози
    Натщесерце
    1 год
    2 години
    3 години    		105 мг/дл
    190 мг/дл
    165 мг/дл
    145 мг/дл

Якщо початковий тест на толерантність до глюкози є нормальним, але є підозра, що пацієнт може мати високий ризик гестаційного діабету, або якщо якась із зазначених концентрацій спостерігається або перевищується, розгляньте можливість повторного тесту на толерантність до глюкози. Глюкоза на 32 тижні вагітності.

Хоча вимірювання рівня глюкози в крові за допомогою просочених тест-смужок глюкозооксидазою є корисними для моніторингу лікування, вони недостатньо точні для діагностичних цілей. Тести на глікозурію та глікозильований гемоглобін також недостатньо чутливі для діагностики гестаційного діабету.

Лікування

Більшість жінок з гестаційним діабетом можуть лікуватися амбулаторно. Пацієнта слід спостерігати з інтервалом у два тижні для визначення контролю рівня глюкози, збільшення ваги та артеріального тиску. Можливо, пацієнтці доведеться госпіталізувати, якщо вона не підтримує прийнятного контролю рівня глюкози або якщо у неї розвивається гіпертонія або таке інфекційне ускладнення, як пієлонефрит.

Дієта.

Дієтотерапія є головною основою лікування жінок із гестаційним діабетом. Щоденний режим харчування повинен містити приблизно від 2000 до 2400 калорій, розподілених за три прийоми їжі та перекусити перед сном

Моніторинг

В ідеалі ефективність дієти визначається щоденним самоконтролем рівня глюкози в крові. Щотижневе вимірювання глюкози натще і після їжі також є прийнятним методом контролю.

Фармакотерапія.

Якщо рівень глюкози в плазмі натще перевищує 105 мг/дл та/або значення після їжі через дві години перевищує 120 мг/дл, слід розпочати лікування інсуліном людини. Пацієнтам, які потребують інсуліну, слід проінструктувати самостійний контроль рівня глюкози.

Пероральні гіпоглікемічні засоби не слід застосовувати під час вагітності.

Оцінка плода.

Пацієнтам із інсулінозалежним гестаційним діабетом потрібна програма спостереження за плодом, ідентична програмі, рекомендованій для пацієнтів з прегестаційним діабетом (див. Обговорення вище). Починати нагляд за плодом на 34 тижні вагітності за пацієнтами, які не лікувались інсуліном гестаційним діабетом, у яких розвивається прееклампсія або в анамнезі є внутрішньоутробна смерть. Починати спостереження за плодом з 40 тижнів вагітності за пацієнтами з неускладненим гестаційним діабетом, які не отримували лікування інсуліном та не зробили.

Догляд після пологів

Усі пацієнти з гестаційним діабетом повинні пройти тест на толерантність до 75 г глюкози перорально через 6-8 тижнів після пологів, щоб визначити, чи зберігається аномальний вуглеводний обмін.

Тест на толерантність до глюкози необхідно проводити наступним чином:

  • Проводьте тест вранці після принаймні 3 днів дієти без обмежень (понад 150 грамів вуглеводів на день) та нормальної фізичної активності, після нічного голодування між 8 та 14 годинами
  • Попросіть пацієнтку сидіти в сидінні і якщо вона палить, утримуватися під час тесту.
  • Ввести 75 грам глюкози всередину.
  • Виміряйте венозний рівень глюкози натще і через 30, 60, 90 та 120 хвилин після введення глюкози.


Діагностуйте аномальну толерантність до глюкози згідно з такими критеріями:

    Час випробуванняНормальна толерантністьПогана толерантністьЦукровий діабет
    Піст> 140 мг/дл
    Після глюкози (30, 60, 90 хв)значення> 200 мг/дл> 200 мг/дл
    120 хвилин> 140, але> 200 мг/дл

Порадьте своїм пацієнтам відновити ідеальну вагу, щоб зменшити ймовірність розвитку інсулінонезалежного цукрового діабету. Пацієнтів, які мають гестаційний діабет в анамнезі, слід щорічно обстежувати, щоб визначити, чи з’являється діабет чи ні.

Для контрацепції пацієнти застосовуватимуть низькі дози оральних контрацептивів, таблетки, що містять лише прогестин, або фізичні методи (презервативи або внутрішньоматкові пристрої).

Принципи навчання пацієнтів

Пацієнтам з прегестаційним діабетом

Для пацієнтів з гестаційним діабетом

Для пацієнтів з гестаційним діабетом в анамнезі

    • Рекомендуйте оголошений скринінг діабету на наступні вагітності
    • Рекомендуйте проводити скринінг на наявність непереносимості вуглеводів під час наступних вагітностей