Джованна Варгас Байона, педіатр Університету Ель-Боске.
Рікардо Гастельбондо Амая, дитячий нефролог Fundación Cardio-Infantil, клініка Colsubsidio, професор Університет Ель Боске, Університет Ель Росаріо, Університет Хаверіана.

часовник

Вступ

Протеїнурія є однією з найважливіших ознак захворювання нирок у дітей, але вона може виникати у здорових дітей та підлітків, коли вона протікає ізольовано або з перервами. Це результат збільшення проникності клубочків, зменшення канальцевої реабсорбції білків, що знаходяться в клубочкової фільтрації, або інших механізмів, таких як надмірна продукція білків, як при множинній мієломі, або білків Тамма-Хорсфолла, що продукуються тубулоінтерстиціальним запаленням.

Фракція, що фільтрується (FF) білків, залежить від розміру, форми та заряду їх молекул; Міоглобулін з молекулярною масою (МВ) 17000 дальтон має FF 0,75, тоді як альбумін з MW 69000 дальтон має FF 0,01.13

Протеїнурія визначається як надлишок 150 мг/добу. Це може бути наслідком патології (клубочкової або канальцевої), а не патологічною (постуральна температура, лихоманка, зневоднення та фізичні навантаження).

Це рання ознака захворювання нирок, а також може відігравати певну роль у прогресуванні пошкодження клубочків. Безсимптомна протеїнурія поширена і може бути тимчасовою або стійкою. Транзиторна протеїнурія може бути доброякісним станом і не вимагає оцінки. Постійна протеїнурія зазвичай виникає внаслідок канальцевих розладів і пов’язана з підвищеною проникністю клубочків, таких як нефротичний синдром, клубочковий нефрит (наприклад, постінфекційний, перетинчастий, мембранно-проліферативний, СЧВ, IgA) та генетичний дефект: синдром Альпорта, мезангіальний склероз.

Ниркова обробка білків

Рух білків через стінку капілярів клубочків регулюється кількома факторами, включаючи швидкість потоку плазми клубочків, гідростатичні та онкотичні сили, молекулярний розмір, заряди та конфігурацію білків, а також внутрішні властивості стінки капіляра. Розмір бар'єру фільтрації підходить для альбуміну. Прогресивно невеликі білки фільтруються за рахунок збільшення кількості. Більшість ультрафільтрованих білків на гломерулярному рівні реабсорбуються в проксимальних канальцях. Дві третини білка, що виводиться дітьми, - це альбумін, а третина - комбінація глобінів та білка Тамм-Хорсфолла. Ця пропорція у дорослих зворотна

Визначення та виявлення протеїнурії

Зазвичай сеча містить білки, але ми називаємо "протеїнурію" екскрецією, що перевищує норму. У дорослих обмеження становить приблизно 150 мг/добу. У дітей на верхню межу виведення білка впливають деякі змінні (наприклад, поза, фізичні вправи та дієта), використовуючи верхню межу 150 мг/добу. Приблизно половина білків походить з плазми, причому найбільша кількість - альбумін. Нормальна межа виведення альбуміну становить приблизно 30 мг/добу. Решта нормального білка в сечі - це білок Тамм-Хорсфолла, мукопротеїн невідомої функції, що виробляється в дистальних канальцях.

Вимірювання

Метод виявлення за допомогою стрічки заснований на хімічній реакції, що виникає внаслідок присутності в сечі білків, які, змінюючи рН, роблять колір бромофенолового синього різним ступенем залежно від його концентрації.

Існує ще один метод виявлення за допомогою реагентних смужок, заснований на електрохімічній реакції білків з еозином і плямою Мей Грунваль, який варіює колір суміші, просоченої на фільтрувальному папері, від синього до рожевого відповідно до кількості білка, що присутній в сечі. Цей метод дозволяє уникнути помилково позитивних реакцій на урати

1. Якісний. У сечі білок зазвичай виявляється швидким тестом (щупом) і повідомляється:

  • Негативні
  • Сліди
  • 1 + (приблизно 30-99 мг/день)
  • 2+ (приблизно 100-299 мг/день)
  • 3+ (приблизно 300-999 мг/день)
  • 4 + (1000-2000 мг/добу)

Реакція щупа не може точно виміряти екскрецію білка. Якісна інтерпретація ступеня протеїнурії залежить від питомої ваги сечі та наявності інших факторів, які можуть перешкоджати реакції, таких як високолужна сеча, забруднення певними грамнегативними бактеріями або забруднення миючими засобами або антисептиками17. Сульфосаліцилова кислота методом виявлення протеїнурії більш чутлива, ніж паперові смужки.

Щуп для вимірювання в основному виявляє альбумінурію і менш чутливий до інших форм протеїнурії (наприклад, білки з низькою молекулярною масою, білок Бенс-Джонса, гамма-глобуліни). Глибокий колір реакції щупа збільшується напівкількісно із збільшенням концентрації білка в сечі. Щуп може бути позитивним, незважаючи на нормальну екскрецію білка, коли сеча концентрується, або негативним, коли сеча сильно розведена, у присутності великої кількості пеніциліну, препаратів йоду або PAS.13

Існує певний вплив віку на нормальну елімінацію білка протягом дитинства, жінки елімінують трохи більше білка, ніж чоловіки до підліткового віку та в перші роки цього. 20-21 Дані щодо віку пояснюються в таблиці 1.22

Таблиця 1. Зв'язок між віком та значною протеїнурією.

Вік Верхня межа
нормальний (мг)
2 _ 12 місяців 155
34 роки 140
4 _ 10 років 190
10 _ 16 років 250

2. Напівкількісна. Нещодавно використання співвідношення білка та креатиніну в сечі дає результати, які корелюють із визначенням білка у 24-годинній пробі.18 Співвідношення білок: креатинін у сечі (мг/дл: мг/дл) рівне або більше ніж 0,2, визначений у першій ранковій сечі, буде вважатися значущим. 19 Виведення креатинурії є відносно постійним у пацієнтів з відносно нормальною функцією нирок. Визначення взаємозв'язку особливо корисно при кількісному визначенні протеїнурії, коли певний час не брали сечовий збір. Співвідношення менше 0,5 у дітей у віці до 2 років та менше 0,2 у дітей старшого віку або 4 мг/м2/годину свідчить про нормальну екскрецію білка. Співвідношення більше 2 передбачає нефротичну діапазон протеїнурії.

Протеїнурія: співвідношення креатинурії

Звичайний
0,2 - 0,5 Помірний
0,5 - 2 Помірний
> 2 Сильний

Помилково позитивні результати протеїнурії можна отримати як за допомогою щупових тестів (макроскопічна гематурія, забруднення хлоргексидином або бензалконієм, рН> 8 і терапія феназопіридином), так і методу сульфосаліцилової кислоти (контрастні речовини для візуалізації, лікування пеніциліном або цефалоспорином, толбутамід, сульфонамід ).

3. Кількісний. Це робиться з забором сечі за 24 години.

  • 0-4 мг/м2/год Норма
  • 4-6 мг/м2/год Помірно
  • 6-40 мг/м2/год Помірний
  • > 40 мг/м2/год Важкий (нефротичний діапазон)

Класифікація протеїнурії

Протеїнурію можна розділити на дві категорії. Непатологічна протеїнурія, при якій надмірна екскреція білка, очевидно, не пов’язана зі станом захворювання. Рівень протеїнурії становить менше 1 г/добу і ніколи не асоціюється з набряками. На відміну від них, патологічна протеїнурія є наслідком клубочкових або канальцевих змін. Причини виникнення протеїнурії наведені в таблиці 2.24.

Постуральна (ортостатична) протеїнурія

Діагноз встановлюється шляхом дослідження протеїнурії у двох зразках сечі: один, взятий до того, як дитина встане з ліжка, після сечовипускання за 12 годин до цього, а інший - через кілька годин активності. Виявлення нормальної екскреції білка в першій пробі та збільшення екскреції білка у вертикальному положенні вказує на ортостатичну протеїнурію.

Дослідження серед дорослих свідчить, що постуральна протеїнурія є доброякісним процесом, 25 але подібні дані не можна порівняти з дітьми. Необхідне подальше спостереження за дитиною (якщо протеїнурія не вирішується) для виявлення захворювань нирок (гематурія, гіпертонія, зниження функції нирок або надмірна кількість протеїнурії> 1 г/день).

Гострий гломерулонефрит
Хронічний гломерулонефрит
Спадковий нефрит
Ідіопатичний нефротичний синдром
Вроджений нефротичний синдром
Хвороба Альпорта
IgA-нефропатія (хвороба Бергера)
5. Вторинні гломерулопатії
Системний червоний вовчак
Анафілактоїдна пурпура
Вузликовий поліартеріїт
Амілоїдоз нирок
Цукровий діабет
Луї вроджені
6. Первинне тубулоінтерстиціальне захворювання
Рефлюксна нефропатія
Гострий інтерстиціальний нефрит
7. Вроджені вади розвитку нирок та сечовивідних шляхів
Сегментарна гіпоплазія нирок
Кістозні вади розвитку: полікістоз нирок, нефроноптиз
8. Тубулопатії нирок
Синдром Фанконі
Канальцевий ацидоз нирок

Протеїнурія через лихоманку

Це транзиторна протеїнурія, яку можна виявити у дітей із лихоманкою> 38,3oC.26,27 Механізм розвитку протеїнурії, пов’язаної з лихоманкою, невідомий. Протеїнурія може перевищувати 2+ на щупі і може вважатися доброякісною, якщо вона проходить після закінчення лихоманки.

Дегідратація протеїнурії викликається уратами, які перешкоджають реакції сульфосаліцилової кислоти.

Вправляйте протеїнурію

Протеїнурію з гематурією можна виявити після енергійних фізичних навантажень. 28,29 Рівень рідко перевищує 2+ на щупі. Зміни можна вважати доброякісними, якщо протеїнурія зникає після 48 годин відпочинку.

Виходячи з кількісних знахідок протеїнурії, діагноз можна керувати, як показано на малюнку 1.64

Патогенез протеїнурії

Переважно інгібітори АПФ та нещодавно блокуючі рецептори ангіотензину II ефективні у зниженні капілярного тиску в клубочках, таким чином демонструючи суттєвий вплив на екскрецію білка. 36-39 У людей екскреція білка зменшується приблизно на 40%, будучи ефектом, незалежним від зменшення системного кров'яний тиск.

Канальцева протеїнурія

У здорових людей витікаюча кількість низькомолекулярних білків (наприклад, лізоцими, легкі ланцюги імуноглобулінів, b2-мікроглобулін, інсулін та гормон росту), як правило, реабсорбується в проксимальних канальцях. цих низькомолекулярних білків у сечі. Така протеїнурія рідко перевищує 1 г/добу і не пов’язана з набряками. Канальцеву протеїнурію можна спостерігати при набутих та вроджених порушеннях, які можуть бути пов’язані з іншими дефектами проксимальної функції канальців, такими як глікозурія, фосфатурія, бікарбонат та аміноацидурія (табл. 2). Канальцева протеїнурія рідко представляє дилему при діагностиці, оскільки основне захворювання зазвичай виявляється до протеїнурії.

Безсимптомні пацієнти, які мають стійку протеїнурію, як правило, мають більш клубочкову, ніж канальцеву протеїнурію; це можна розрізнити за допомогою електрофорезу сечі.

При канальцевій протеїнурії виявляється міграція низькомолекулярних білків, переважно з областей a і b, за винятком альбуміну. Коли спостерігається клубочкова протеїнурія, це в основному пов’язано з альбуміном.42

Клубочкова протеїнурія

Найбільш поширеною причиною патологічної протеїнурії є підвищена проникність стінки капілярів клубочків. Кількість клубочкової протеїнурії може коливатися від 30 г/добу. Клубочкова протеїнурія може бути визначена вибірково шляхом втрати білків плазми з низькою молекулярною масою (включаючи альбумін) або неселективних (втрата альбуміну та білків з високою молекулярною масою, таких як IgG). Багато форм гломерулонефриту пов'язані з неселективною протеїнурією. Неселективна протеїнурія часто спостерігається при нефротичному синдромі із мінімальними змінами, коли існує велика ймовірність відповіді на стероїди.

Клубочкова протеїнурія - рання ознака захворювання нирок. Хоча протеїнурія є наслідком захворювання нирок, вона також може відігравати певну роль у прогресуванні пошкодження нирок.44 Аномальне проходження білка через клубочкову та мезангіальну капілярну стінку може сприяти пошкодженню клубочка. Тоді витік великої кількості білка може спричинити опромінення проксимальних канальців агентами (наприклад, трансферином, компонентами комплементу, ліпопротеїнами), які є безпосередньо токсичними для канальцевих клітин. Крім того, байпас проксимальних канальцевих клітин з білками може активувати ряд генів, спочатку для виробництва факторів росту, вазоактивних (ендотелін-1) та запальних [моноцитарний хемотаксичний білок, інтегрини та, Rantes (нормальна активація експресії Т-клітини та їх секреція) в проксимальному каналі], агенти, які також можуть ініціювати тубулоінтерстиціальні ураження.45,46 Крім того, рівень протеїнурії пов'язаний з різними захворюваннями.47,48

Визначення селективності протеїнурії базується на співвідношенні кліренсу двох білків з різною молекулярною масою. Відповідними білками для цього тесту є альбумін або трансферин та гама-глобулін G, визначені у такій формулі: 64

Цей індекс використовується для визначення етіології, патології та прогнозу певних форм протеїнурії.

Визначення селективної протеїнурії, як правило, має низьке клінічне значення шляхом перетину селективності між різними формами захворювання нирок. Застосування кортикостероїдів у пацієнтів з нефротичним синдромом базується на інших факторах, а високий показник (> 20) не виключає можливості відповіді на стероїди.64

Раннє виявлення протеїнурії запобігає або затримує прогресування захворювання, будучи невідомим механізмом. Якщо можливо, раннє виявлення протеїнурії допомагає нам розпізнати початок захворювання для відповідного антигіпертензивного лікування (імунодепресивні препарати, антипротеїнуричні засоби, такі як інгібітори АПФ, інгібітори рецепторів ангіотензину II та/або НПЗЗ) .49-50