Загальні параметри
- Почніть
- Пошуки
- Карта
- Посилання
- Зв'язок
- Новини
- Доступність
Панель навігації
Зміст
Фернандес А, Вісенте М.
1. Поняття та класифікація.
Втрата крові з травної системи. Це одна з найпоширеніших надзвичайних ситуацій, її прогноз принципово залежить від інтенсивності або рецидиву кровотечі та існування супутніх захворювань, які ускладнюють еволюцію.
Вони класифікуються як високі та низькі залежно від того, є точка кровотечі проксимальна чи дистальна від дванадцятипалої кишки Трейца.
2. Параметри, що вказують на тяжкість.
- Клініцисти:
- Вік> 60 років.
- Форма подання: Гіповолемічний шок має смертність 12%.
- Рецидив кровотечі: безпосередньо корелює зі смертністю.
- Наявність супутніх захворювань: серцева недостатність, захворювання печінки, ниркова недостатність та коагулопатія.
3. Первинна дія у разі кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (УГД).
Перше, що слід зробити перед УГХ, - це оцінити життєві показники та гемодинамічний статус пацієнта. Як загальне правило:
Гемодинамічно стабільні пацієнти: втрата циркулюючого об’єму на 10-20% (500-1000 мл). Потрібна рутинна терапія та моніторинг:
- Абсолютна дієта,
- Назогастральний зонд,
- 3000-4000 мл/день в/в (наполовину фізіологічний і наполовину глюкоза при 5-10%).
- 30-40 мекв/кл на добу
- Омепразол або фамотидин/8-12 годин
- Клізма кожні 12 годин (колір стільця)
- Визначення t/2-4 год при надходженні та кожні 6-8/год після цього.
Пацієнти з нестабільністю гемодинаміки: втрати> 25% (> 1000 мл). Тест нахилу + (варіація 20 мм рт. Ст. І 20 ударів на хвилину при ортостатизмі), гіпотонія при пролежні та> 100 ударів на хвилину, і може мати холодну та бліду шкіру (периферичне звуження судин), пітливість, сонливість, олігурія. Може виникнути гіповолемічний шок (втрати> 50% обсягу або> 2000 мл), що призводить до значної смертності (> 20%), а також частих рецидивів (40-50%). Слід терміново вжити таких заходів.
-
Помістіть пацієнта в положення Тренделенбурга і візьміть дві товсті периферійні лінії, одну для обсягу та одну для переливання (центральна, якщо потрібен ПВХ). Одночасно беруть повний аналіз крові, згортання крові, основні хімічні показники та збіг.
Вводити фізіологічний фізіологічний розчин "струменем" (1000-2000 мл/год) до досягнення АТ> 10/5 і частоти серцевих скорочень
4. Історія хвороби.
Це буде зроблено до, під час або після початкової терапії, залежно від тяжкості стану пацієнта. Буде проведено детальний анамнез та фізичний огляд, спрямований на етіологічне дослідження кровотечі.
- Анамнез:
- Попередні епізоди УГД: розгляньте ту саму етіологію
- Печія в анамнезі: грижа діафрагми, рефлюкс та езофагіт.
- Виразкова клініка: виразкова хвороба (біль стихає при кровотечі).
- Травма, післяоперація, інсульт: ерозивний гастрит.
- Відомі захворювання печінки: варикоз стравоходу, виразкова хвороба, застійна гастропатія портальної гіпертензії.
- Етилова звичка: як попередня плюс ерозивний гастрит та Sd. Меллорі-Вайс (починається з негематичної блювоти).
- Коагулопатії: рідкісні УГХ без основної структурної патології.
- Попередня операція на виразці: анастомотична виразка в роті
- Гастроерозивні препарати (ASA або НПЗЗ) або глюкокортикоїди: ерозивний гастрит (LAMDG).
- Введення K +, Fe ++ або тетрациклінів: езофагіт, виразки стравоходу.
- Аортальний судинний протез: аортоентеричний свищ.
- Збіг з менструацією: ендометріоз.
- Огляньте ротову порожнину та носоглотку: виключіть ЛОР-походження.
- Ректальне дослідження: підтвердити гриву
- Зверніть увагу на стигмати хронічного захворювання печінки та портальної гіпертензії: павукові вени, колатеральний кровообіг, гінекомастія, випадання волосся, жовтяниця, асцит, гепатоспленомегалія, плескання.
- Виключіть травні новоутворення: пальпацію лімфаденопатії або маси.
- Acanthosis nigricans: рак шлунка
- Пальпується пурпура: системний васкуліт.
- Телеангіектазії/епістаксис: хвороба Ренду-Ослера-Вебера.
5. Додаткові тести.
- Аналітика:
- значення гематокриту не є дуже корисним на початку зображення, поки не відбувається компенсаторна гемодилюція: приблизно 25% через 2 години, 50% через 8 годин, завершення через 1-2 дні. Концентрати еритроцитів (СН) повинні переливатися до досягнення Hct 25-30% або Hb 10 гр. (одна СН еквівалентна 500 мл крові і збільшує гематокрит на 3% і 1 г Hb.
- тромбоцити і лейкоцити можуть реактивно збільшитися після кровотечі, або можуть зменшитися через гіперспленізм або безпосередню дію алкоголю.
- високий рівень MCV в цій ситуації, як правило, вказує на захворювання печінки, алкоголізм або ретикулоцитоз після крововиливу. Якщо вона низька, це свідчить про залізодефіцитну анемію через хронічні втрати.
- сечовина збільшується через кілька годин після кровотечі через кишкову бактеріальну деградацію білків і залишається підвищеною протягом 2-3 днів. Співвідношення сечовина/креатинін зазвичай становить> 90 .
Рентген грудної клітки та черевної порожнини (після стабілізації стану пацієнта).
- Гастроскопія:
- Топографічний/етіологічний діагноз він досягає у 80-90% пацієнтів і бажано проводити протягом перших 12-24 годин. Знизьте свою прибутковість, якщо вже минуло 48 годин або кровотеча масивна.
- Має ряд протипоказань:
- Абсолют: шок, ГІМ, важка гіпоксемія, кома, судоми, перфорація, атлоаксиальний підвивих.
- Відносно: пацієнт, що не співпрацює, важка коагулопатія, дивертикул Зенкера, стеноз верхнього відділу стравоходу, ішемічна хвороба серця, аневризма грудної аорти, недавня аневризма живота.
- Сильна кровотеча може запобігти візуалізації точки кровотечі, крім того, що є ризиком аспірації. У такому випадку буде вказана артеріографія.
-
Селективна черевна артеріографія, як правило, чревного стовбура та верхньої брижі, має діагностичний вихід 40-80%, але вимагає швидкості кровотечі> 0,5 мл/хв. Це дуже корисно для хірургічного втручання.
-
Показано, коли є кровотеча
6. Лікування HDA через виразкову хворобу.
Лікування може бути трьох видів:
-
Медицина: омепразол та препарати проти Н2 - єдині препарати, які виявились корисними для підвищення рН шляхом сприяння кровоспинним механізмам.
Ендоскопічні: гемостаз кровотеч із ураженими активними кровотечами (Форрест I) або видимими судинами (Форест ІІа). Він ефективний у 80-90% випадків. Існує кілька методів:
-
Ін’єкція в невеликі судини склерозуючих речовин (полідоканол, етоксисклерол), судинозвужувальних препаратів (адреналін), клеїв та прокоагулянтів.
Теплова індукція тромбозу та стенозу в дрібних кровотечах судин шляхом електрокоагуляції (BICAP), газу аргону?, Нагрівального зонда, мікрохвильової печі та неодимового лазера YAG, який є найбільш ефективним (корисний також при антральній судинній ектазії).
Механічні методи у великих судинах, таких як еластичні стрічки, гемокліп, петлі-шви або балонна тампонада.
- Сильна кровотеча із стійкою гемодинамічною нестабільністю та значними потребами у переливанні крові.
- Повторна кровотеча після нехірургічного лікування, що вимагає додаткового переливання крові.
- Труднощі з отриманням сумісної крові.
7. Лікування HDA через варикоз стравоходу.
- Ендоскопічні:
- Склеротерапія: це лікування, яке вибирають. Низька вартість і висока ефективність (90%). Часті рецидиви, що вимагають нових сеансів склеротерапії. Ускладнення: виразки, стеноз, перфорація, сепсис, при 40% гарячці протягом перших 48 годин.
- Перев'язка еластичною стрічкою: для того, щоб задушити великі варикозні розширення стравоходу, перериваючи приплив крові до азигосів. Дуже копітка техніка (вимагає надтрубки), не вказана в гострих епізодах. Можна поєднувати зі склеротерапією.
- Вазопресин або гліпресин внутрішньовенно: генералізована вазоконстрикція зі зменшеним портальним кровотоком. Потрібно одночасний прийом місцевого або внутрішньовенного нітрогліцерину.
- Соматостатин або в/в октеотид: такий же ефективний, як вазопресин, і навіть такий же ефективний, як склеротерапія (менше ускладнень).
- Бета-адреноблокатори (пропанолол і надолол) застосовуються як профілактичні засоби.
Хірургічне: декомпресія портальної системи шляхом створення селективного (дистального сплено-ниркового) або неселективного (проксимального сплено-ниркового або портокавального tl або tt) шунта. Хороший контроль кровотечі (95%), але висока термінова післяопераційна смертність (30%) та післяопераційна печінкова енцефалопатія (буде залежати від ступеня печінкової недостатності).
Бібліографія.
- Cirera Y, Feu F, Luca A, García-Pagan JC, Fernández M, Escorsell A, Bosch J, Rodés J.Ефекти болюсної ін'єкції та безперервних інфузій соматостатину та плацебо у пацієнтів з цирозом печінки: подвійне зв'язування гемодинамічних досліджень. Гепатологія 1995; 22: 106-111.
García JC, Escorsell A, Bosch J. Терапевтичні установки при травній кровотечі через варикоз стравоходу. Медицина 1996; 12: 486-493.
Laine L, Peterson WL, Кровотеча пептична виразка. N Engl J Med 1995; 331: 717-726.
Miño G, Jaramillo JL, Gálvez C, Carmona C, Reyes A, De la Mata M. Аналіз загальної перспективної серії 3270 кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Rev Esp Enf Digest 1992; 82: 7-15.
- Рекомендації щодо лікування гострого фаринготонзиліту у дорослих Первинної медичної допомоги
- Зниження оксалурії після прийому всередину високих концентрацій бактерії
- Рекомендації щодо діагностики та практичного ведення дитячого еозинофільного езофагіту -
- Сибутрамін - новий препарат для лікування ожиріння
- Протокол дослідження та лікування первинної імунної тромбоцитопенії; ПТІ-2010; Літопис