Васкуліти - різнорідна група захворювань, що спричиняють багатосистемне ураження.
Пурпура Шенлейна-Геноха
Пурпура Шенлейна-Геноха (SHP) - найпоширеніший системний васкуліт у дітей. Перший випадок був описаний Вілліаном Хеберденом у 1801 р. У 5-річного хлопчика з пурпуровою висипкою, грубою гематурією, болями в животі, кров’янистими стільцями, блювотою, артралгією та набряками. У 1837 р. Йоганн Шенлейн додав суглобовий компонент і назвав цю сутність "ревматичним пеліозом" або "rubra purpura", а дещо пізніше Едуард Хайнріш Генох, учень Шенлейна, доповнив його опис. Васкулітна природа ПСГ, або анафілактоїдної пурпури, була описана Гайднер в 1948 р. Найбільш часто зустрічаються клінічні прояви добре відомі: пальпується пурпура, артрит, біль у животі, кишкові кровотечі та нефрит, хоча може бути уражений будь-який орган. Вони є наслідком лейкоцитокластичного васкуліту дрібних судин внаслідок відкладення IgA1 у стінці судини та мезангії нирок. Він асоціюється з широким розмаїттям мікроорганізмів, ліків та інших агентів навколишнього середовища. Як правило, його перебіг самообмежений, хоча ступінь ураження нирок визначатиме його довгостроковий прогноз (1,4-6).
ГСП найчастіше зустрічається у дитинстві (3-15 років), і його частота коливається від 10 до 20 випадків на 100 000 дітей.
ПСГ може проявлятися у всіх вікових групах, частіше спостерігаючись у дитинстві (від 3 до 15 років), зустрічаючись у 50% випадків у дітей до 5 років та 75-90% у дітей до 10 років. Клінічні дані часто є нетиповими в екстремальному віці та важче у дорослих; однак у дітей до 2 років шлунково-кишкові та ниркові ускладнення менш вірогідні. Захворюваність коливається від 10 до 20 (4). випадків на 100 000 дітей, що може досягти 70,3 випадків на 100 000 у віковій групі від 4 до 7 років (4). Розподіл за статтю подібний, хоча з переважанням серед чоловіків у деяких серіях (1,5-2: 1). Чіткого расового домінування немає, афроамериканці страждають рідко. Захворювання частішає взимку, восени та навесні, що робить можливим залучення певних інфекційних процесів до його патогенезу.
PSH - це імунологічно опосередкований васкуліт, ймовірно, результат утворення імунних комплексів у відповідь на певні антигенні подразники у генетично сприйнятливих людей.
Ранні дослідження генетичної сприйнятливості PSH були зосереджені на асоціаціях HLA. Дослідження з Іспанії, Італії та Туреччини повідомляли про асоціацію алелів HLA-DRB1 * 01, HLA DRB1 * 11 та HLA-DRB1 * 14 з цією хворобою. Недавнє дослідження з Туреччини показало, що алель HLA-B35 асоціюється з підвищеним ризиком розвитку ПСГ. Попереднє іспанське дослідження повідомляло про зв'язок HLA-B35 із підвищеним ризиком нефриту, але не про загальний ризик HSP (5).
PSH з’являється у приблизно 7% пацієнтів із сімейною середземноморською лихоманкою (FMF), генетично обумовленою аутозапальною хворобою. Дослідження із Ізраїлю та Туреччини показують значне збільшення поширеності мутацій, що впливають на ген MEFV, який є причиною FMF, у дітей із ГСП порівняно із загальною популяцією. Ці висновки навряд чи можуть бути розширені в інших країнах, де FMF набагато рідше (5).
Вивчено поліморфізми в генах, що кодують прозапальні цитокіни, молекули клітинної адгезії та молекули, пов’язані з активацією ендотеліальних клітин, при цьому більша частина роботи зосереджена на TNF-alpha, IL-1beta, IL-8, TGB-beta і VEGF. На сьогоднішній день не зроблено твердих висновків щодо його генетичної асоціації з ПСГ (5).
Нещодавно було показано, що рівень лейкотрієну В4 (LTB4), потужного активатора нейтрофілів та індуктора їх хемотаксису, у крові та сечі вищий у пацієнтів із ГСП та нефритом. У той час як рівні ліпоксину А4 (LXA4), інгібітора активації та рекрутингу нейтрофілів та інгібітора продукування прозапальних цитокінів, нижчі. Ці висновки можуть допомогти пояснити визначну роль нейтрофілів у патогенезі ПСГ (5).
У HSP буде, головним чином і в такому порядку, ураження шкіри, травлення, суглобів та нирок.
Характерним ураженням шкіри є пальпується пурпура, у пацієнта від петехій до великих екхімозів, яким може передувати еритематозна або уртикарна макулопапульозна висипка. Вони з’являються симетрично на ділянках, що занепадають (нижні кінцівки та сідниці) (рис. 1 та 2), хоча їх також можна виявити на руках, обличчі, вухах та спині. На початку малюнка це може супроводжуватися набряком шкіри голови, обличчя, рук, ніг та мошонки, особливо у маленьких дітей. Бульозні або геморагічні та некротичні ураження рідко трапляються у дітей (2%), зустрічаються у 60% дорослих пацієнтів.
Рисунки 1 і 2. Характерний висип пурпури Шенлейна-Геноха: пальпується пурпура в нижніх кінцівках
Вони описані у 50-75% пацієнтів, що є першим симптомом захворювання в 14-36% випадків. Вони виникають як наслідок набряків та кровотеч, вторинних васкуліту кишкової стінки. Найпоширеніший симптом - судоми в животі. Іншими проявами можуть бути: травна кровотеча (масивна у 2%), інвагінація кишечника, виразки, перфорації, гострий панкреатит, водянка жовчного міхура та ентеропатія з втратою білка.
Артрит або артралгія можуть бути першим симптомом захворювання у 15-25% пацієнтів, причому певний ступінь ураження суглобів виявляється в 82% випадків. Характерно, що запалення є периартикулярним, болючим, без еритеми або спеки, але з обмеженнями, частіше вражаючи великі суглоби нижніх кінцівок. Вони тимчасові і розсмоктуються за кілька днів, не залишаючи деформації.
Вони зустрічаються у 20-50% пацієнтів і є найважливішим прогностичним фактором захворювання. Ураження нирок проявляється: мікроскопічною/макроскопічною гематурією, протеїнурією, нефротичним/нефритичним синдромом, нирковою недостатністю та артеріальною гіпертензією, із серйозним ураженням у 5-7% випадків. Він розвинеться протягом 1-го місяця захворювання у 75-80% пацієнтів, а в 97-100% випадків - протягом 3 місяців від початку захворювання. Описано небагато випадків, коли ураження нирок розвивалося через кілька років після початку захворювання.
Вони рідкісні, хоча головний біль, що супроводжується легкою енцефалопатією з мінімальними змінами психічного статусу, такими як: емоційна лабільність, апатія та гіперактивність, може бути більш поширеною, ніж вважалося раніше. Ми можемо виявити електроенцефалографічні зміни та напади. Повідомляється про субдуральну гематому, субарахноїдальний крововилив, крововилив в мозочок, внутрішньопаренхіматозні кровотечі та інфаркт.
Ураження легень зустрічається рідко. Хоча це трапляється частіше у дорослих, у дітей описані поодинокі випадки дифузного альвеолярного крововиливу, інтерстиціальної пневмонії та інтерстиціального фіброзу.
Орхіт є відносно поширеною знахідкою у дітей з ПСГ, виявляється приблизно у 24% випадків. Для виключення існування перекруту яєчка може знадобитися хірургічне дослідження (1,4-6).
Діагноз захворювання є принципово клінічним. Різні додаткові тести будуть спрямовані на виключення інших патологій та знання ступеня захворювання.
З огляду на схильність до спонтанного вирішення захворювання, лікування в більшості випадків буде підтримуючим, з відпочинком та знеболенням.
Відпочинок зменшує появу нових уражень шкіри, як правило, не вимагає додаткового специфічного лікування. У випадку бульозних уражень є повідомлення про успіх лікування кортикостероїдами. Також застосовували засоби, що зберігають кортикостероїди, такі як дапсон та колхіцин.
Зазвичай вони реагують на лікування нестероїдними протизапальними препаратами, хоча є дані про швидку реакцію та скорочення тривалості симптомів із застосуванням кортикостероїдів.
Застосування преднізолону в дозі 1–2 мг/кг (максимум, 60 мг) можна розглядати у дітей із ГСП та середньо-сильними болями в животі, коли виключена така значна абдомінальна патологія, як інвагінація кишечника. У випадку дуже важкого шлунково-кишкового васкуліту (ентеропатія, що втрачає білок, та важкі шлунково-кишкові кровотечі, серед інших), описаний успіх лікування інфузією гама-глобуліну, імпульсами метилпреднізолону та плазмаферезом. Постійні або хронічні болі в животі трапляються рідко, але, схоже, реагують на метотрексат або мікофенолат мофетил, хоча слід враховувати їх побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту.
Лікування ПСНН залишається суперечливим, недостатньо доказів щодо найкращого посібника з лікування встановленого ПШН. Запропоновано лікування преднізолоном, метилпреднізолоном, циклофосфамідом, азатіоприном, циклоспорином А, мофетилом мікофенолату, дипіридамолом, варфарином, плазмаферезом та ритуксимабом. Антигіпертензивні та ренопротекторні ефекти інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФП) або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) добре задокументовані у дорослих з артеріальною гіпертензією та/або хронічною нирковою недостатністю. У більш недавньому ретроспективному дослідженні вони внесли свій позитивний досвід лікування HSP з важкою нефропатією та IgA-нефропатією комбінацією стероїдів, циклофосфаміду, інгібіторів АПФ та БРА, досягнувши адекватної відповіді у 54% дітей зі змінами. (> стадія III) на початковій біопсії (8-11).
Травні прояви зумовлюють короткочасний прогноз на момент появи пурпури; тоді як ураження нирок визначатиме довгостроковий прогноз.
Хвороба Кавасакі
Хвороба Кавасакі (КД) - це гострий, самообмежений васкуліт. Це найпоширеніша причина серцево-судинних захворювань, придбаних у дитинстві.
Вперше це було описано Томісаку Кавасакі в Японії в 1967 р. З тих пір захворюваність зростає, описуючись у всіх расових та етнічних групах. Етіологія його досі невідома. Його важливість пов’язана з тим, що у 15-25% нелікованих дітей розвиваються коронарні аномалії (СА), які можуть призвести до інфаркту міокарда, раптової смерті або ішемічної хвороби серця. Лікування спрямоване на зменшення запалення та запобігання розвитку АС (12,13).
Це впливає на весь педіатричний вік, хоча частіше діти на віці до 5 років. Захворюваність вища в країнах Азії.
KD в основному вражає дітей у віці від 6 місяців до 5 років, з більшою часткою чоловіків (1,5: 1). Найвища захворюваність зафіксована в Японії (13). В нашій країні, за підрахунками, накопичена річна захворюваність подібна до тієї, що спостерігається в США (20,8/100 000 дітей у віці до 5 років у 2006 р.) (12). За період 1998-2009 рр. Захворюваність у Норвегії, Швеції та Фінляндії становила відповідно 5,4, 7,4 та 11,4; тоді як у той період у Японії захворюваність зросла зі 111,7 до 218,6/100 000 дітей у віці до 5 років. Причини цього збільшення невідомі, хоча сприяло кращому розпізнаванню та діагностиці захворювання (14). Рецидиви трапляються рідко (Японія 3% та США 1-2%). Сімейні випадки трапляються рідко (0,7-2,1%), а 50% - протягом 10 днів після першого випадку. В Японії переважає хвороба в зимові та весняні місяці; хоча сезонна поширеність варіюється в залежності від країни (15).
KD зумовлений невідповідною імунною реакцією на один або декілька збудників інфекції, які можуть діяти як тригери у генетично сприйнятливих осіб (таблиця IV) (16,17).
В даний час гіпотеза, що стосується КД, до деяких стрептококових або стафілококових бактеріальних токсинів, які діють як суперантигени, є суперечливою. Збільшення IgA в дихальних шляхах, яке виявляється у пацієнтів з КД, передбачає дихальні шляхи етіологічного агента. Коронавірус Нью-Хейвена був ідентифікований у респіраторних секретах дітей із ХД, а також коронавірусом та бокавірусом (12,16).
В даний час існує безліч досліджень, спрямованих на виявлення генетичних маркерів сприйнятливості до захворювання, тяжкості та стійкості до лікування [CTL-4, каспаза 3, IL-10, IL-1B, CD40L, PD-1, ORAI1 та інозитол 1, 4,5 трифосфат3кіназаC (ITPKC)] (12).
Шлях, що веде до коронарного артеріїту, досі незрозумілий, хоча, здається, задіяна активація ендотеліальних клітин, моноцитів/макрофагів CD68, лімфоцитів CD8 та моноклональних плазматичних клітин IgA. Інфекційний пусковий механізм збільшить продукцію цитокінів, таких як: TNF-a, IL 1 та IL 6, які будуть індукувати нові ендотеліальні антигени та генерувати антитіла проти них. В артеріальній стінці є інфільтрат макрофагів та лімфоцитів, які виділяють медіатори запалення та ферменти, що сприятимуть ураженню судин. Запалення закінчується руйнуванням середовища та формуванням аневризм. На ранніх стадіях відбувається інфільтрація нейтрофілів, які утворюють оксид азоту. Регуляторні Т-клітини (Tregs) знижуються в периферичній крові при гострому КД, а Th17 збільшуються (16,17).
Зазвичай уражаються середні за розміром позапаренхімальні артерії (чревна, брижова, стегнова, клубова, ниркова, пахвова та плечова) та, особливо, коронарні артерії. Аневризми частіші в проксимальних областях та в біфуркаціях, оскільки вони є зонами найбільшого напруження в артеріальній стінці. Уповільнення потоку в розширеній зоні сприяє утворенню тромбів. Найчастіше уражаються коронарні артерії - це ліва коронарна артерія, передня низхідна артерія і права коронарна артерія (13,16).
За відсутності специфічного діагностичного тесту або патогномонічних клінічних характеристик були встановлені клінічні критерії, які допомагають діагностувати КД (таблиця V) (13).
Характерно, що всі клінічні прояви не з’являються одночасно вчасно, тому іноді до постановки діагнозу потрібно почекати кілька днів.
Термін неповний Кавасакі відноситься до пацієнтів, яким, хоча вони і не відповідають достатнім критеріям, може бути поставлений діагноз КД. Це частіше у дітей молодше 1 року та старше 9 років. У 2004 році Американська кардіологічна асоціація розробила підхід, що базується на експертних висновках щодо неповного алгоритму КД, який допомагає використовувати клінічні, лабораторні та ехокардіографічні дані для поліпшення роботи. Діагностика та лікування (Алгоритм 2). Діагноз КД слід розглядати у всіх дітей з незрозумілою температурою, яка триває 5 і більше днів із 2 або 3 основними клінічними критеріями, і у будь-якої дитини молодше 6 місяців із лихоманкою, що триває більше 7 днів, при лабораторних дослідженнях, що відповідають запаленню та незрозумілим причинам лихоманка (13).
Основні клінічні прояви
Малюнок 3. Деривамуація навколо ног у стопах у підгострій фазі.
Малюнок 4. Неспецифічний макулопапульозний висип.