Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

ферментні

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Рабдоміоліз - це синдром, що виникає внаслідок пошкодження скелетних м’язів із виділенням у кров великої кількості внутрішньоклітинних продуктів. Часто розвивається гостра ниркова недостатність, що також є основним фактором захворюваності та смертності у цих пацієнтів. Серед найбільш частих причин - травми, здавлення м’язів або інтенсивні фізичні вправи. Це випадки, які легко розпізнати, взявши адекватний анамнез. Однак за відсутності чіткого тригера діагностика є важкою і часто вимагає високого ступеня підозри. Слід дослідити вживання наркотиків та наркотиків, інфекції, електролітні порушення та певні дефекти ферментів, при яких м’яз не може використовувати доступну енергію. Ми представляємо два випадки гострої ниркової недостатності внаслідок рабдоміолізу внаслідок метаболічних міопатій, вторинної внаслідок дефіциту карнітин-пальмітоїл-трансферази в одному випадку та міофосфорилази в іншому. Це захворювання розглядається, наполягаючи на формах представлення та профілактичних заходах.

Рабдоміоліз - це синдром, що характеризується пошкодженням скелетних м’язів з викидом внутрішньоклітинних складових в кровообіг. Гостра ниркова недостатність є загальним ускладненням і є основною причиною захворюваності та смертності у цих пацієнтів. Найбільш поширеною етіологією є травматизм, здавлення м’язів та екстремальні навантаження. Найчастіше причина рабдоміолізу очевидна з ретельного клінічного анамнезу. Тим не менше, коли осаджувач не очевидний, діагноз ускладнюється, і необхідна підвищена клінічна підозра. Нам слід дослідити використані ліки або наркотики, інфекції, електролітні відхилення та ряд успадкованих дефіцитів ферментів, у яких випадках м’яз не може використовувати доступну енергію. Ми повідомляємо про два клінічні випадки гострої ниркової недостатності внаслідок рабдоміолізу внаслідок метаболічних міопатій через дефіцит карнітинпальмітоїлтрансферази, з одного боку, та дефіциту міофосфорилази, з іншого. Ми описуємо їх клінічні особливості та прогрес.

Метаболічні міопатії (ММ) становлять неоднорідну групу генетичних порушень, які впливають на шляхи використання глікогену, ліпідів, пуринів або мітохондріального метаболізму, в результаті чого м’язова тканина не може виробляти або використовувати необхідну енергію. Хоча клінічні прояви різняться залежно від основного дефекту, вони, як правило, мають непереносимість фізичних вправ та міалгії на додаток до рабдоміолізу під час навантаження. Як правило, вони представляють рідкісну причину гострої ниркової недостатності (ГНН), але їх слід запідозрити у разі повторних епізодів рабдоміолізу після помірних фізичних навантажень, що проявляються з дитинства. Підтвердження вимагає використання методів молекулярної біології для характеристики ферментного дефекту.

Ми представляємо два випадки ферментативно-дефіцитної міопатії, які мали серйозну ГНН через рабдоміоліз.

30-річний чоловік, який з 14 років мав епізоди інтенсивної міалгії та темної сечі, пов’язані з тривалими фізичними вправами (6-7-кілометрові марші). Жоден член родини не повідомляв про подібні епізоди.

Після чотирьох років без симптомів і після гри в баскетбол він почав із генералізованих міалгій та виділення темної сечі. З метою пом’якшення м’язового болю він розпочав лікування ібупрофеном (1200 мг/добу протягом трьох днів). У наступні дні були пов’язані нудота, блювота та зменшення обсягу діурезу, причини яких він консультував у нашому центрі

Пацієнт був гіпертоніком (160/90 мм рт.ст.), афебрильним, у загальному загальному стані та злегка зневодненим. Аналітичне дослідження виявило лейкоцитоз (13 400 x 10 3/мкл) з нейтрофілією (85%), гемоглобіном 14,5 г/дл. Креатинін у плазмі 13,1 мг/дл, сечовина 233 мг/дл, натрій 127 мекв/л, калій 5,4 мекв/л, кальцій 8,1 мг/дл, альбумін 2,5 г/дл, ЛДГ 2649 од/л, CPK 2266 од/л, сечовина 9 мг/дл, фосфору 5,2 мг/дл, GOT 83 U/L, GPT 264 U/L. Сеча: креатинін 87 мг/дл, натрій 48 мекв/л, гемоглобін (3+), осад 15-20 еритроцитів/поле.

Його лікували за допомогою заміщення об’єму та підлуження сечі, але функція нирок продовжувала погіршуватися. На четвертий день прийому і після необхідності двох сеансів гемодіалізу він почав відновлювати функції нирок до нормалізації через три тижні. Міалгії поступово покращувались до їх зникнення.

З урахуванням клінічного враження можливого ММ, враховуючи рецидивуючий стан стану та його взаємозв’язок із фізичними вправами, після того, як ГНН вирішилася, пацієнту зробили біопсію м’язів, яка була гістологічно нормальною. Однак при визначенні ферментативної активності карнітин-пальмітоїл-трансферази (КПТ) у м’язовому гомогенаті за допомогою методу ізотопного обміну, проведеного в дослідницькому центрі лікарні Досе де Октюбр в Мадриді, виявлено знижену активність з результатом 0,07 нмоль/хв -1/мг -1 NPC, нижня контрольна межа становить 21 нмоль/хв -1/mg -1 NPC. Йому поставили діагноз - помітний дефіцит КПТ, і йому було наказано уникати тривалих фізичних навантажень та часто харчуватися з дієтою з низьким вмістом жиру та високим вмістом вуглеводів.

39-річний чоловік, якому за 20 років до цього діагностували хворобу Мак-Ардла (ВМД) за допомогою біопсії м'язів, проведеної після того, як показали епізоди інтенсивної міалгії, пов'язані з фізичними навантаженнями в дитинстві. Сімейне дослідження виявило однакову прихильність у чотирьох з одинадцяти братів і сестер, у яких дефект не мав клінічного значення.

Провівши кілька днів, використовуючи пристрій для черезшкірної електростимуляції для збільшення м’язової маси черевної стінки, вона почала із втрати сили, міалгії, темної сечі та зменшення виділення сечі. Через тиждень еволюції він проконсультувався з нашим центром. Він був нормотоніком, афебрильним, зі значними набряками нижніх кінцівок та олігурією.

В аналітичному дослідженні гемограма була нормальною, креатинін плазми 12,4 мг/дл, сечовина 128 мг/дл, натрій 134 мекв/л, калій 5,5 мекв/л, кальцій 6,9 мг/дл, альбумін 3 г/дл, ЛДГ 406 U/L, CK 15507 U/L, сечова речовина 5,8 mg/dl, фосфор 5,4 mg/dl, GOT 88 U/L та GPT 148 U/L. Рентген грудної клітки виявив двосторонній плевральний випіт та інтерстиціальний набряк.

Йому потрібно було провести дев'ять сеансів гемодіалізу, досягнувши негативного балансу рідини понад 18 кілограмів. Через два тижні прийому він почав відновлювати діурез та повільне зниження рівня креатиніну в плазмі до нормалізації. Також відновлення м’язової сили було повним. Рекомендувалось уникати фізичних вправ і збільшувати споживання білка в раціоні.

Оскільки перший детальний опис рабдоміолізу був зроблений в 1941 році, було зафіксовано 1 численні випадки, в той же час стало відомо про зростаючий перелік можливих етіологій 2 (Таблиця I).

У 1950-х рр. Були виявлені групи пацієнтів з повторюваними епізодами рабдоміолізу, які часто починалися в дитинстві та мали сімейну історію міоглобінурії. З 1970 року почали описувати спадкові ферментні дефекти, пов'язані з цими повторюваними випадками.

ММ утворюють неоднорідну групу рідкісних патологій, при яких енергетичний обмін м’язової енергії змінюється, що призводить до дисфункціональних скелетних м’язів. Вони класифікуються залежно від того, чи впливає метаболічний шлях глікогену, ліпідів, пуринів або метаболізму мітохондрій 3 (Таблиця II). Хоча точний механізм м'язового некрозу не встановлений, цілком ймовірно, що недостатнє вироблення енергії під час фізичних вправ призводить до виснаження АТФ, що порушує підтримку цілісності м'язових клітин 4 .

У першому випадку у пацієнта діагностували дефіцит СРТ - рідкісне порушення ліпідного обміну, успадковане аутосомно-рецесивним (РА). Хоча він становить невеликий відсоток випадків рабдоміолізу, це найчастіша ММ.

Дефіцит ферменту перешкоджає транспортуванню жирних кислот до мітохондрій для бета-окислення та подальшого синтезу АТФ. Коли енергія, що виробляється цим шляхом, потрібна після вичерпання запасів глікогену, при виконанні тривалої вправи (принаймні однієї години) відбувається пошкодження м’язів, що проявляється міалгіями, а в деяких випадках і міоглобінурією, що може ускладнитися ГНН. Відомими причинами є голодування, гарячкові синдроми та використання протизапальних засобів 5. У нашого пацієнта міоглобінуричний криз виник після тривалих фізичних навантажень. Крім того, в описаному епізоді споживання ібупрофену було пов'язане, що могло спричинити розвиток ГНН.

ЕМА є найпоширенішим порушенням зберігання глікогену і другим ММ, що викликає рабдоміоліз. Крім успадкування AR, це спричинено мутаціями гена, що кодує фермент міофосфорилазу, його дефіцит ускладнює метаболізм глікогену, який є основним джерелом м’язової енергії, особливо при виконанні коротких та інтенсивних вправ. У пацієнтів з ЕМА спостерігається непереносимість короткочасних фізичних навантажень із появою судом або м’язової слабкості, як це траплялося у нашого пацієнта під час коротких та повторних періодів фізичних вправ з використанням електростимулятора. До половини випадків ЕМА спостерігаються епізоди рабдоміолізу, і половина з них ускладнюється ARF 2 .

Клінічна підозра має важливе значення для діагностики ММ, оскільки вони є спадковими розладами ГР, у багатьох випадках не підтверджено жодного сімейного анамнезу. З іншого боку, дуже показово, що рабдоміоліз повторюється і починається в дитинстві. Клінічні характеристики основної ММ, які можуть бути корисними для диференціальної діагностики, зведені в таблицю II. Остаточний діагноз вимагає біопсії м’язів для виявлення ферментного розладу за допомогою методів молекулярної біології.

В даний час лікувального лікування не існує, для запобігання кризам міоглобінурії можуть бути прийняті лише гігієнічно-дієтичні заходи. Необхідно контролювати фізичну активність, у разі дефіциту КПТ вона повинна обмежуватися короткочасними вправами і завжди уникати її у випадках голодування або в контексті інфекційної картини. Рекомендуються часті прийоми їжі, дієта з низьким вмістом жиру та багатою вуглеводів, яка в цих випадках буде основним джерелом енергії. Щоденне вживання середньоланцюгових тригліцеридів може бути корисним, як це зафіксовано в деяких випадках 6 .

При дефіциті міофосфорилази, крім обмеження фізичних зусиль, доцільно збільшувати вміст білка в раціоні, оскільки це в більшості випадків покращує опірність та функціональність м’язів 7. З іншого боку, в контрольованому дослідженні з 12 пацієнтами спостерігалося, що прийом сахарози перед фізичними вправами значно покращує толерантність до неї. Сахароза швидко перетворюється на глюкозу та фруктозу, які м’язи будуть використовувати для отримання енергії, враховуючи неможливість метаболізувати м’язовий глікоген, хоча це корисно, але це міра, яку слід приймати з обережністю через високу калорійність, яка може бути причиною надмірне збільшення ваги 8. Сприятливий ефект добавок вітаміну В6 також був описаний у випадку ВМД, який вимагає підтвердження в контрольованих дослідженнях 9 .

Можливо, у майбутньому ми можемо мати специфічне лікування за допомогою заміщення ферментів або генетичного лікування, що дозволяє ефективно покращувати толерантність до фізичних вправ, уникаючи епізодів рабдоміолізу.