Блок травної системи. Університетська лікарня Сан-Чесіліо. граната.
Блок травної системи. Університетська лікарня Сан-Чесіліо. граната.
Я Сервілла-Саес де Техада
Блок травної системи. Університетська лікарня Сан-Чесіліо. граната.
J.L. Мунді Санчес-Рамаде
Блок травної системи. Університетська лікарня Сан-Чесіліо. граната.
Блок травної системи. Університетська лікарня Сан-Чесіліо. граната.
Резюме
Холангіокарцинома та певні доброякісні стриктури жовчних проток мають ряд характеристик, які іноді можуть призвести до плутанини обох патологій. У наступному клінічному випадку показано чоловіка зі стенозом жовчної протоки, у якого візуалізаційні тести не були просвітницькими для адекватної диференціальної діагностики, встановивши те саме хірургічним шляхом.
Ключові слова: стеноз. Холангіокарцинома. Біліарна.
ПЕРЕКЛАД
Короткий зміст (у)
Холангіокарцинома та певні доброякісні стриктури жовчної протоки мають ряд особливостей, які можуть призвести до сплутування обох патологій часом. Наступний звіт про випадок показує чоловіка зі стриктурою жовчної протоки, при якій візуалізаційні тести не допомогли уточнити відповідний диференційний діагноз, встановивши його за допомогою хірургічного втручання.
Ключові слова: Стриктури. Холангіокарцинома. Жовчний протік.
КОРЕСПОНДЕНЦІЯ
Росаріо дель Пілар Лопес Сегура
Блок травної системи
Університетська лікарня Сан-Чесіліо
Avenida Doctor Olóriz, 16, 18012, Гранада
Телефон: 958 02 30 00
Вступ
Холангіокарцинома є злоякісною пухлиною жовчної протоки із захворюваністю 1/100000 жителів, її найчастішим розташуванням є перигіларна (67%), далі дистальна (27%) та внутрішньопечінкова (6%). Між статями відмінностей немає, і хоча його максимальна захворюваність припадає на п’яте десятиліття життя, вона може з’являтися з дитинства. Домінуючим симптомом у більшості випадків є жовтяниця (> 90%), рідше конституціональний синдром, лихоманка, біль у животі або свербіж. Доброякісні стриктури жовчних проток можуть імітувати холангіокарциному. Клінічна підозра встановлюється у пацієнта з обструктивною жовтяницею (позитивне прогностичне значення 28-50%), як правило, супроводжується болем в анамнезі з характеристиками жовчних кольок та каменів у жовчному міхурі [1,2].
Ми представляємо випадок із 67-річним чоловіком, який потрапив до нашої лікарні через обструктивну жовтяницю, і у якого було нелегко поставити остаточний діагноз та розрізнити ці два суб’єкти, що, однак, визначало б зовсім інший прогноз, залежно від випадку. для нашого пацієнта.
Опис клінічного випадку
67-річний чоловік, який прийшов до лікарні швидкої допомоги через жовтувате забарвлення шкіри та слизових оболонок, саме тому він потрапив до відділу травної системи з первинним діагнозом досліджуваної жовтяниці. Крім того, він представив біль в епігастральній ділянці та правому верхньому квадранті однотижневої вторинної еволюції, за словами пацієнта, до прийому їжі. Це викликало у нього сильну ситофобію, тож він ледве їв і за останні місяці схуд на 5 кілограмів.
В анамнезі у пацієнта був високий кров'яний тиск, синдром депресивної тривоги та стеноз поперекового каналу, для чого він приймав такі ліки: валсартан, альпразолам, венлафаксин, бромазепам, прегабалін та іноді протизапальні препарати, не маючи відомих лікарських алергій. Він не був ні курцем, ні алкоголем.
Під час надходження пацієнт був афебрильним, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень та насичення киснем у межах нормальних значень. Хороший загальний стан, кооперативний, орієнтований та свідомий, нормогідратований та нормоперфузійний з шкірно-слизовою жовтяницею. ABDOMEN був неможливим, не було маси або мегалії, що турбує пальпацію в епігастральній ділянці та правому верхньому квадранті зі звичайними звуками повітряно-рідинного, негативного Блюмберга та Мерфі та без перитонізму. Не було стигмат хронічного захворювання печінки.
- АНАЛІЗ КРОВІ ПРИ ПРИЙМАННІ: Нормальний аналіз крові. Нормальне згортання. Біохімія з креатиніном 1,20 мг/дл, загальним білірубіном 13,42 мг/дл (прямий 11,89), GOT 95 U/I, GPT 182 U/I, GGT 1112 U/I, FA 143,0 U/I, CRP 1,07 mg/dl, холестерин 204 мг/дл (ЛПВЩ 16, ЛПНЩ 152), тригліцериди 178 мг/дл. Решта нормальних параметрів. Негативні онкомаркери, за винятком СА 19,9 при 119,6 ОД/мл. Вірусна серологія на гепатит А, гепатит В, гепатит С, EBV та негативний ЦМВ.
- Абдомінальна ехографія: Дослідження дуже складне через наявність газу (ймовірний синдром Чілайдіті), що перешкоджало оцінці проксимального відділу печінки, ложа жовчного міхура і практично всієї правої печінкової частки. Не було розширення внутрішньопечінкової жовчної протоки в лівій частці печінки або дистальної загальної жовчної протоки.
- ТАКОВІ ТРУБИ: передня інтерпозиція товстої кишки до печінки (Chilaiditi). Печінка зі зміненими взаємозв’язками сегментів, що свідчить про хронічне захворювання печінки без ознак вогнищевих уражень. Міхур із невеликим вмістом, із захопленням слизової та частково потовщеною стінкою (відсутність розпирання). Холедок у печінковому відділі близько 7 мм, поступово звужується до головки підшлункової залози, де не було помічено вогнищевих уражень. Здавалося, відбулося деяке розширення внутрішньопечінкової жовчної протоки.
- ХОЛАНДЖІЙ-ЯМР: Наявність двох міліметрових каменів у очному дні жовчного міхура. Внутрішньо- або позапечінкового розширення жовчних проток не спостерігалося. Анатомічний варіант із вставкою правої задньої печінкової протоки на задньобоковий аспект загальної печінки (рис. 1).
Фігура 1
Холангіо-ЯМР: Два міліметрові камені в очному дні жовчного міхура. Внутрішньо- або позапечінкового розширення жовчних проток не спостерігалося.
- ERCP: стеноз із чітким розширенням лівого та правого проток спостерігався у загальній печінці. При проходженні повітряної кулі було проведено папілотомію та видалено невеликий камінь. Була зроблена цитологія та встановлений протез. Важко було сказати, що у пацієнта поширена пухлина печінки. Було вирішено почекати результату цитології.
- ЦИТОЛОГІЯ: Повідомляється про багаті технічні артефакти та жовчний матеріал, а також про бляшки з критеріями атипії можливого характеру пухлини (підозра на аденокарциному).
Як вказує ERCP, було непросто ствердити, що у пацієнта пухлина чи ні, а цитологія говорила лише про підозру, тому справу було передано хірургічному відділу, і було вирішено провести планове хірургічне втручання (дослідницька лапаротомія, яка включала холецистектомія, лімфаденектомія та загальна біопсія стінки печінки).
Після хірургічного втручання ця та отримана інтраопераційно біопсія виключили пухлину жовчної протоки (інтраопераційна біопсія загальної печінки повідомлялася як фіброз з ознаками хронічного запалення). Також було відібрано три інші зразки, які не виявили новоутворень (це були зразки кістозного ганглія та гепатодуоденальної зв’язки, про які повідомлялося як хронічний лімфаденіт, а третя проба була взята з жовчного міхура, про який повідомлялося як про хронічний холецистит з холестеролозом та жовчнокам’яною хворобою) . Також була проведена холангіографія транскера, яка повідомляла про правильне проходження контрастного матеріалу в загальну жовчну протоку і потрапляння в дванадцятипалу кишку без ознак обструктивного ураження або дефекту наповнення (рисунок 2).
Малюнок 2
Холангіографія Транскера: правильне проходження контрастного матеріалу в загальну жовчну протоку і потрапляння в дванадцятипалу кишку без ознак обструктивного ураження або дефекту наповнення.
Таким чином, діагноз був:
- Камені в жовчному міхурі (жовчнокам’яна хвороба та холедохолітіаз): ця сутність та холангіокарцинома мають ряд характеристик, які в деяких випадках спричиняють плутанину обох патологій (як ми пояснимо під час обговорення), як це було в нашому клінічному випадку.
- Фіброз з ознаками хронічного запалення (ймовірно, вторинного по відношенню до каменів у жовчному міхурі), який викликав стеноз на рівні загальної печінки, імітуючи таким чином злоякісне новоутворення жовчних проток.
Наразі пацієнт не подав жодної захворюваності, і його переглядає його сімейний лікар. У нас є загальний аналіз, проведений через два місяці після виписки, який показує аналітичні параметри (включаючи загальний білірубін та GGT) у межах нормальних значень.
Обговорення
Деякі доброякісні стриктури жовчних шляхів та холангіокарцинома демонструють клінічну картину, яка зазвичай виражається як обструктивна жовтяниця, яка проявляється підвищеним рівнем білірубіну та ферментів холестазу. Подібним чином, маркери пухлини можуть бути підвищеними в обох суб'єктах.
Як доброякісні стриктури жовчовивідних шляхів, які можуть спричинити непрохідність жовчовивідних шляхів, ми маємо в анамнезі попередні оперативні втручання (відкрита та лапароскопічна холецистектомія, трансплантація печінки, біліодигестивний анастомоз, операція гідатидозу печінки, резекції печінки), зовнішні компресії (хронічний панкреатит, ретроперитонеальний фіброз, аденопатія саркоатипа кісти), склерозуючий холангіт (первинний і вторинний), інфекційний або запальний (криптоспорідоз або цитомегаловірус у хворих на СНІД, гнійний або рецидивуючий холангіт, перилекодокальні інфекції, такі як підгепатичні абсцеси), холедохолітіаз, папілярний стеноз або вроджена патологія холедоліопанкокреати ), паразитарні (Áscaris, Fasciola, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini), травми печінки, інші (доброякісні новоутворення печінки, судинні кільця, полікістоз печінки та променева терапія).
БІБЛІОГРАФІЯ
Pitt HA, Venbrux AC, Coleman J, et al. Внутрішньопечінкові камені: Підхід трансгепатичної команди. Ann Surg 1994; 219: 527-37.