Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Сімейна медицина - SEMERGEN є засобом зв'язку Іспанського товариства лікарів первинної медичної допомоги (SEMERGEN) у його місії сприяти дослідженню та професійній компетентності лікарів первинної медичної допомоги для покращення здоров'я та догляду за населенням.
Сімейна медицина - SEMERGEN прагне визначити питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання якісної допомоги, орієнтованої на пацієнта та/або громаду. Ми публікуємо оригінальні дослідження, методології та теорії, а також вибрані систематичні огляди, які базуються на сучасних знаннях для вдосконалення нових теорій, методів або напрямків досліджень.
Сімейна медицина - SEMERGEN - це рецензований журнал, який у своїй політиці публікацій прийняв чіткі та суворі етичні вказівки, дотримуючись вказівок Комітету з питань етики публікацій, і який прагне визначити та відповісти на питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання високоякісних орієнтована на пацієнта та громадська допомога.

Індексується у:

MedLine/PubMed та SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

рекомендації

Гастропатію, спричинену нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ), можна визначити як шкідливий результат внаслідок місцевої та системної дії на слизову оболонку шлунка та відмови захисних систем шлунка від них. НПЗЗ - це препарати, які діють шляхом інгібування ферменту циклооксигенази, який опосередковує синтез тромбоксанів та простагландинів на системному рівні, завдяки чому ефект НПЗЗ відбувається на місцевому системному та мікроциркуляційному рівнях. Фермент циклооксигеназа має дві ізоформи: ЦОГ-1 і ЦОГ-2, кожна з яких відповідає за деякі дії ферменту. ЦОГ-1 відповідає за регуляторну роль гомеостазу, захист шлункових клітин, розширення судин у нирках, вироблення проагрегуючих простаноїдів та тромбоцитів тромбоцитів, а отже, його інгібування відповідає за шкідливий вплив НПЗЗ. ЦОГ2 є ізоформою, пов’язаною з її запальним ефектом, оскільки він збільшує секрецію у відповідь на цитокіни і відповідає за синтез факторів росту та мітогенів 1 .

У зв'язку з цим селективні інгібітори ЦОГ-2 є протизапальними препаратами, які слід враховувати при профілактиці уражень шлунка НПЗЗ, не втрачаючи з уваги приписуваний їм серцево-судинний ризик та існуючі докази щодо можливостей лікування.

Завдання цього тексту - запропонувати практичний підхід до аспекту проблеми уражень, спричинених НПЗЗ, у всьому травному тракті, і принципово на рівні шлунка, а також прокоментувати, в яких випадках слід гастропротектувати проти прийому НПЗЗ, які НПЗЗ слід давати певним пацієнтам і коли такий гастропротекція не потрібна.

ВИМІР ПРОБЛЕМИ

Дослідження в США, зокрема в Міннесоті, показало, що 70% людей старше 65 років споживають НПЗЗ, пов’язані чи ні з ацетилсаліциловою кислотою (АСК) у низьких дозах (3 .

В даний час НПЗЗ становлять щонайменше 7,7% загальної кількості рецептів у Європі 1 .

У США між 1999 і 2000 роками було підраховано, що згідно з ендоскопічними дослідженнями частота виразки шлунково-кишкового тракту коливалась від 15% до 30% пацієнтів, які регулярно приймали НПЗЗ. З іншого боку, 100 000 пацієнтів щорічно госпіталізують через проблеми з шлунково-кишковим трактом, і 16 500 смертей від них оцінюються 6 .

Річний прийом рецептів в Іспанії в 1991 р. Становив приблизно 38 млн., Як показано на рисунку 1. У 2003 р. Виписка АСА та НПЗЗ в Іспанії вже зросла до цифри 46 млн./Анус; від 10 до 12 мільйонів більше.

Рисунок 1. Загальний обсяг продажу мільйонів річних упаковок нестероїдних протизапальних препаратів. Взято з: SER. Дослідження EPISER.

В даний час серед десяти найбільш продаваних безрецептурних препаратів в Іспанії чотири є протизапальними: АСК, парацетамол, метамізол та адіро; всі з знеболюючим ефектом, але різним протизапальним потенціалом, тому їх несприятливий вплив відрізняється.

Щорічна смертність від побічних ефектів НПЗЗ в Іспанії у 2000 р. Становила 15 на 100 000 пацієнтів, згідно з дослідженням EPISER, опублікованим Товариством ревматологів у 2001 р. 4 .

Епідеміологічне дослідження випадків та контролів Іспанської асоціації гастроентерологів, проведене у численних іспанських центрах, спрямоване на визначення ризику розвитку кровотеч у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (УГД) через гастродуоденальну виразку, пов’язану із застосуванням НПЗЗ, коксибу, АСК або різних їх комбінації 7. Дослідження включало загалом 2777 випадків та 5532 контролю. Результати, як показано в таблиці 1, прийшли до висновку, що відносний ризик (ПЗ) ЛПВП через виразкову хворобу, асоційовану з НПЗЗ, за винятком АСК, становив 5,0; Ризик, пов'язаний з низькими дозами АСК, залежав від дози (100 мг/добу, 2,4; 95% довірчий інтервал [ДІ]: 1,9-3,1) і такої ж величини, як спостерігався при антитромбоцитарних препаратах, відмінних від АСК, таких як клопідогрель або дикумарини. Застосування коксибу статистично достовірно не асоціювалося з HDA через виразкову хворобу (RR = 1,3, 95% ДІ 0,8-2,1) (целекоксиб, RR = 1,0, 95% ДІ: 0,5-2,2; рофекоксиб, RR = 1,6; 95% ДІ: 0,9-3,0), але його комбінація з низькими дозами АСК призвела до РР, подібного до такого, що спостерігався при НПЗЗ плюс АСК.

Таблиця 1. Ризик розвитку кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту через виразкову хворобу, пов’язану із комбінованим застосуванням ацетилсаліцилової кислоти у серцево-судинних дозах з нестероїдними протизапальними препаратами або коксибом

Шкідливі ефекти НПЗЗ проявляються по всьому травному тракту, починаючи від стравоходу і закінчуючи товстим кишечником, хоча велика кількість досліджень стосується області шлунка та утворених в ньому уражень. Побічні ефекти, як ми бачимо у таблиці 2, значною мірою залежатимуть від способу введення. Немає переваг при пероральному застосуванні порівняно з іншими або при одночасному прийомі їжі. Такі шляхи, як парентеральний, здається, збільшують цей ризик з точки зору кровотеч із ураженням слизової оболонки травлення, а ректальний шлях схильний до появи проктиту та виразок прямої кишки.

Таблиця 2. Ураження та шляхи введення нестероїдних протизапальних препаратів

Основна симптоматика Диспепсія

Найбільш вузьким симптомом і часто пов’язаним із пошкодженням шлункового НПЗЗ є диспепсія 1. Перш ніж у всіх пацієнтів із симптомами диспепсії, що накладається, ми повинні запитати, чи приймають вони медикаментозне лікування від будь-якого типу болю, і в такому випадку орієнтуємось на перший вибір. У багатьох симптоматичних пацієнтів не спостерігається ураження при ендоскопії (20%), у 50% спостерігаються лише петехії та екхімози, і лише у 30% спостерігається виразка шлунка або дванадцятипалої кишки.

Ми повинні підкреслити астенію деяких пацієнтів, у яких ми регулярно вимагаємо аналіз крові та виявляємо легку, добре переносиму анемію. У багатьох із цих пацієнтів ми мали історію прийому НПЗЗ більш-менш регулярно, і тоді ми можемо підозрювати причинно-наслідковий зв’язок, хоча ми завжди повинні виключати іншу патологію, оскільки 50% шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів, які приймають НПЗЗ, пов’язані до іншої патології, крім НПЗЗ.

Травми верхніх відділів травного тракту

Вони варіюються від рота до першої частини дванадцятипалої кишки, очевидно, проходячи через стравохід, де вони можуть спричинити ерозійні ураження та мікрокровотечі у пацієнтів, які мають звичку приймати ці препарати без їжі та рідин, щоб полегшити їх проходження до шлунку.

Зазвичай це проявляється як одинофгія або постійний задньогрудний біль у грудях, який посилюється при прийомі всередину або прийомі інших ліків.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Хоча існують суперечки, у цих пацієнтів підозрюється збільшення в 2 рази частоти гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Зіткнувшись із типовою клінікою та без симптомів тривоги, з історією прийому НПЗЗ за 2 місяці до початку клініки, ми можемо запідозрити причинно-наслідкові зв’язки та розпочати лікування.

Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

Клінічно виробляє гематемез або мелену.

Клінічна картина - раптовий епігастральний біль, який часто іррадіює в спину. При огляді можна побачити черевну контрактуру, а на звичайній рентгенографії черевної порожнини - пневмоперитонеум.

Травми нижніх відділів травного тракту

Як ми бачили в таблиці 1, ураження нижніх відділів травного тракту, менш вивчені, ніж верхні ураження, однаково важливі і залежать від шляху введення, створюючи різні ураження залежно від шляху; таким чином, пероральний та парентеральний шляхи індукують невеликі мікрокровотечі, які ми будемо виявляти під час звичайних аналізів крові та аналізів на приховану кров у калі, а також мальабсорбційних синдромів. Ректальний шлях, зі свого боку, індукує продукцію проктиту, утворення ректальних кілець та стеноз.

Очевидно, що від клініки залежить те, що нам повідомляє пацієнт, і він повинен пройти детальний анамнез, який може дати нам причинно-наслідкові зв’язки та поставити діагноз підозри у великому відсотку.

Як ми вже коментували, найпоширенішим клінічним симптомом є диспепсія, і якщо після належного анамнезу ми досягаємо діагнозу і не бачимо симптомів, які викликають у нас підозри на ускладнення, ми можемо прийняти рішення про емпіричне лікування, яке детально описано на малюнках 2 і 3 нижче. .

Рисунок 2. Пацієнт, який починає лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ). ASA: ацетилсаліцилова кислота; FR: фактори зрошення; ІПП: інгібітори протонної помпи. Взято з Peña Forcada E 10 .

Рисунок 3. Терапевтичний алгоритм виразки шлунка та дванадцятипалої кишки щодо прийому ацетилсаліцилової кислоти (АСК) та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ). H. pylori: хелікобактер пілорі; ІПП: інгібітори протонної помпи. Взято з: Domínguez-Muñoz JE 8 .

Після клінічного анамнезу, якщо пацієнт страждає диспепсією та астенією еволюційного періоду, це повинно змусити нас задуматися про існування будь-якого вогнища кровотечі, яке може бути причиною цього, тому ми вимагатимемо аналіз крові з гемограмою, швидкістю еритроцитів седиментації і що серед біохімії включає основні параметри сечовини та креатиніну. Якщо вони змінені, ми повинні запросити додаткові візуалізаційні тести, щоб виключити асоційовану органічну патологію.

Кінцевою метою є запобігання травмуванню НПЗЗ.

Терапевтичною групою принцепса для профілактики уражень шлунка НПЗЗ є група інгібіторів протонної помпи (ІПП). Хоча існують і інші, саме вони продемонстрували більшу економічну ефективність разом із моїм сопростолом, який ненавмисно відходить через побічні ефекти, хоча він має високу клінічну ефективність.

Лікування/профілактика уражень шлунка НПЗЗ слід проводити з кількох аспектів, беручи до уваги фактори ризику розвитку уражень шлунку НПЗЗ, такі як наявність попередньої виразки або попередньої шлункової кровотечі, вік старше 65 років, антикоагулянти, прийом антидепресантів, асоціація двох або більше НПЗЗ або одного з них з низькими дозами АСК та прийом стероїдів, як показано в таблиці 3.

Таблиця 3. Фактори ризику прийому нестероїдних протизапальних препаратів

Підхід відповідно до пацієнта

У пацієнта, який збирається розпочати лікування НПЗЗ, ми повинні перевірити, чи є у них серцево-судинні або шлунково-кишкові фактори ризику, або обидва (рис. 2). У пацієнта з ізольованим шлунково-кишковим ризиком ми проведемо тест на виявлення H. pylori та викорінимо його, а після цього вкажемо ЦОГ-2.

Пацієнтам із серцево-судинним ризиком, яким слід отримувати низькі дози АСК в якості лікування, ми призначимо класичний НПЗЗ та асоційований гастрозахист.

У пацієнтів, у яких пов’язані обидва фактори ризику, ми проведемо тест і знищимо бактерії, а пізніше вкажемо класичний НПЗЗ або ЦОГ-2, залежно від ризику для пацієнта, і ми завжди пов’язуємо гастрозахист.

У пацієнтів, у яких розвивається виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, пов’язана з прийомом НПЗЗ

Потрібно подивитися, чи зможемо ми змінити це на менш шкідливе. Якщо ні, то ми пов’яжемо гастрозахист між 8 та 12 тижнями, а пізніше перевіримо загоєння, а пізніше продовжимо з гастрозахистом.

У разі можливості призупинити лікування ми зробимо це, а після цього надішлемо тест на знищення H. pylori, який ми будемо лікувати, якщо він буде позитивним. Якщо буде негативним, ми пов’яжемо гастропротекцію з ІПП протягом 8-12 тижнів (рис. 3).

Препарати в лікуванні та профілактиці гастропатії завдяки НПЗЗ Мізопростол

Високоефективний препарат як захисник і стимулятор загоєння виразки у пацієнтів, які повинні приймати лікування НПЗЗ. Він витісняється ІПП через побічні ефекти, які при ефективних дозах 800 мг/8 годин викликають. Найбільш помітним небажаним ефектом є діарея.

Інгібітор протонної помпи

Вони є препаратами, які найчастіше використовуються сьогодні для профілактики та лікування уражень шлунка НПЗЗ. Найбільш широко застосовується омепразол (перший у своєму роді, що з’явився на ринку та найбільш вивчений). Подібним чином є лансопразол, пантопразол та езомепразол. Якщо ми маємо вибрати конкретний, це буде той, який залежно від типу пацієнта (полімедичного чи ні) менше втручається в інші ліки, які приймає наш пацієнт.

Роль викорінення хелікобактер пілорі

У дослідженні, опублікованому Chan і співавт. У "Lancet" у 2002 році, через 7 6 місяців після початку лікування ібупрофеном у 12% пацієнтів, які викорінені, розвинулась гастродуоденальна виразка, порівняно з 34% позитивної H. pylori (РН +).

Подібним чином, у публікації того ж року Хуан та співавт. Показали, що ризик перенесеної гастродуоденальної виразки при прийомі НПЗЗ збільшився у 3,55 рази при HP + і, як і у випадку HDA від виразки, у 1, 8 у H. pylori негативний, у порівнянні з 4,9 в HP+.

Питання полягає в тому, чи економічно ефективно викорінення всіх пацієнтів, які збираються лікуватись від хворобливої ​​патології та починають лікування певним типом НПЗЗ.

На малюнку 2 ми бачимо схему, якої слід дотримуватися в момент початку лікування НПЗЗ у різних типів пацієнтів.

ВІД ДОКАЗІВ ДО КЛІНІЧНОЇ ПРАКТИКИ

Рекомендації належної клінічної практики:

Для того, щоб запобігти гастропатії НПЗЗ у клінічній практиці, ми будемо робити це на основі доказів та ступенів рекомендацій, які ми маємо щодо цього щодо груп факторів ризику та необхідності лікування супутніми НПЗЗ чи ні, і типи (класичний або COX-2) 1, як показано в таблиці 4.

Таблиця 4. Рекомендації та рівні доказів щодо гастропротекції залежно від фактора особистого ризику кожного пацієнта

До цього ми можемо додати остаточні рекомендації, видані Wilcox et al 9 щодо консенсусу щодо використання НПЗЗ, ЦОГ-2 та АСК, дотримуючись рекомендацій Американської гастроентерологічної асоціації.

1) Завжди переглядайте показання до лікування НПЗЗ та завжди призначайте найменш гастролезивний та найкоротший час. У пацієнтів без серцево-судинного ризику ЦОГ-2 є хорошим вибором, а іншим НПЗЗ слід призначати пацієнтам високого ризику.
2) Лікувати H. pylori, якщо це необхідно. У пацієнтів, які починають лікування нестероїдними протизапальними засобами, не обов’язково тестувати їх усіх, а викорінити у тих випадках, які, як відомо, є позитивними, а також у пацієнтів з попередньою виразкою в анамнезі, і тоді ми пов’яжемо гастропротектор.

Листування: Е. Пенья Форкада. Пр. Перес Гальдос, 9. 12002 Кастельон. Електронна адреса: [email protected]

Отримано 12-01-2007; прийнято до друку 06-10-2008.