| В В | В |
Мій SciELO
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Процитовано Google
- Подібне в SciELO
- Подібне в Google
Поділіться
Аннали системи охорони здоров’я Наварри
друкована версія В ISSN 1137-6627
Anales Sis San NavarraВ т.32В No3В ПамплонаВересень/ГруденьВ 2009
ОРИГІНАЛЬНІ ТОВАРИ
Розлади щитовидної залози через аміодарон
Вплив аміодарону на щитовидну залозу
М. Тоні 1, Е. Анда 1, Ж. Пінеда 2, Ж.П. Мартінес де Естебан 1, доктор медицини Оллеро 1
1. Ендокринологічна служба. Наваррська лікарня. Памплона
2. Служба внутрішньої медицини. Лікарня Гарсія Оркойєн. Естела.
Ключові слова. Аміодарон Гіпотиреоз Тиреотоксикоз.
Ключові слова. Аміодарон. Гіпотиреоз. Тиреотоксикоз.
Вступ
Через часте використання аміодарону в нашій громаді, значний відсоток змін щитовидної залози, вторинних внаслідок цього лікування, був виявлений та оцінений в консультації з ендокринології. Метою даної роботи є огляд пацієнтів, що вивчались з 2001 по 2007 рік з цієї причини, та визначення типу розладу щитовидної залози, а також діагностика та лікування.
Аміодарон - широко застосовуваний препарат для профілактики та лікування надшлуночкових та шлуночкових аритмій.
Дисфункція щитовидної залози, спричинена аміодароном, може мати форму як тиреотоксикозу (ТІА), так і гіпотиреозу. Ці зміни можуть бути зумовлені властивостями препарату або перевантаженням йоду, що спричиняє 6 .
Індукований аміодароном гіпотиреоз має різну поширеність - від 1% до 25%. Ця широка мінливість обумовлена різними факторами, що впливають на його появу, такими як звичне споживання йоду, жіноча стать або наявне аутоімунне захворювання щитовидної залози. Це більш поширене в географічних районах з високим вмістом йоду 7 .
ТІА є більш поширеною в районах з дефіцитом йоду-8. Існує дві різні клінічні картини: ТІА типу 1 і ТІА типу 2. ТІА 1 зазвичай розвивається у суб’єктів із основним захворюванням щитовидної залози і викликаний ефектом Джода-Бадедова (через перевантаження йодом), тоді як ТІА 2 виникає у пацієнтів, що не мають щитовидної залози захворювання і є наслідком медикаментозного деструктивного тиреоїдиту 5. Подібним чином описуються змішані форми, які поділяють характеристики обох і в яких додаткові тести не є остаточними 9. Диференціальний діагноз між різними формами тиреотоксикозу є важливим, оскільки лікування абсолютно різне: ТІА типу 1 лікується переважно антитиреоїдними препаратами, а тип 2 - кортикостероїдами 2,5,10 .
Цей диференціальний діагноз можна поставити в основному за допомогою сцинтиграфії щитовидної залози з технецієм (високий рівень поглинання у 1 типу та нульовий у 2 типу) 11, ультразвуковому доплерографічному дослідженні (васкуляризація збільшена при 1 типі та зменшена при 2 типі) 12, і останнім часом почали говорити про використання сцинтиграфії з sestaMIBI (поглинання якого збільшено при типі 1) 11,13 .
Визначення гормональних та антитиреоїдних антитіл проводили методом хемілумнінісценції (Імуліт 2000 рік), референтні значення яких для ТТГ становили 0,4 та 4 мкУ/мл, для вільного Т4 0,8 та 1,9 нг/дл, для антитіл до тиреоглобуліну 0-20 ОД/мл та для антипероксидазних антитіл 0-10 ОД/мл.
81,9% пацієнтів проходили лікування аміодароном з приводу серцевої аритмії за типом фібриляції передсердь, 9,3% для надшлуночкової тахікардії та решти 8,8% для інших типів серцевих аритмій.
Ці зміни щитовидної залози, вторинні після лікування аміодароном, становили приблизно 1% нових консультацій, проведених у нашому відділенні.
Ми провели статистичне дослідження з використанням t-критерію Стьюдента, коефіцієнта кореляції Пірсона та тесту Фішера, коли це необхідно. Ймовірність менше 0,05 вважалася значною. Використовували програму Статистичний пакет соціальних наук (SPSS) версії 15.0 для Windows.
Хоча як європейські, так і американські рекомендації рекомендують перед початком лікування аміодароном проводити вимірювання гормонів щитовидної залози для оцінки можливої дисфункції щитовидної залози, у нашій серії пацієнтів це було проведено лише у 20,9% пацієнтів (n: 38).
Щодо виявлених змін щитовидної залози, 59% (n: 107) мали ТІА та 41% (n: 75) гіпотиреоз. Ця частка може базуватися на тому, що Наварру вважають дискретно дефіцитною частиною йоду, хоча це може бути упередженим тим фактом, що всі тиреотоксикози направляються на нашу консультацію, тоді як гіпотиреоз можна спостерігати в медичному центрі без спеціального звернення до фахівця.
Гіпотиреоз
Сімдесят п’ять пацієнтів мали гіпотиреоз під час лікування аміодароном. 54,7% були чоловіками. У 84% ТТГ перевищував 10 мО/л, і в 44% випадків був виявлений клінічний гіпотиреоз (FT4
Середній час спостереження за пацієнтами становив 50,1 місяця (± 21,4 місяця): у 56% розвинувся гіпотиреоз після прийому аміодарону понад півтора року. У 76% пацієнтів прийом діагнозу гіпотиреоз припинили приймати аміодарон, а функції щитовидної залози також доповнювали левотироксином.
У 51,4% пацієнтів розвинувся транзиторний гіпотиреоз порівняно з 48,6%, які зробили це постійно. Характеристики кожної групи узагальнені в таблиці, яка розкрита, знаходячи суттєві відмінності в часі лікування аміодароном, більші у групі, що розвинула транзиторний гіпотиреоз, і середньому рівні ТТГ, який був вищим у групі. гіпотиреоз постійно (табл. 2).
Тиреотоксикоз
У 59,4% розвинувся ТІА 1, у порівнянні з 30,6% у тих, хто розвинув ТІА 2. 10% змішаного тиреотоксикозу при початковому діагнозі згодом були призначені як ТІА 2 під час вивчення еволюції пацієнтів (відсутність попередньої та наступних патологій щитовидної залози та потреба в кортикостероїдах протягом подальше спостереження) 8 .
Середня доза аміодарону, яку отримували пацієнти з ТІА 1, становила 177,1 мг/добу (± 31,3 мг/добу), а у пацієнтів з ТІА 2 - 165,7 мг/добу (± 27,2 мг/добу), відмінності не є статистично значущими (р> 0,05). Середній час спостереження у цих пацієнтів становив 43,5 місяців (± 28,9 місяців).
Що стосується діагностичних характеристик, то УЗД було проведено лише у 20,5% пацієнтів, у яких вузли щитовидної залози були виявлені у 76,5% ТІА 1 і в жодному разі ТІА 2. Наш основний інструмент розрізнення обох типів тиреотоксикозу на додаток до клінічною, була сцинтиграфія щитовидної залози з Tc 99, яка не виявила поглинання у 100% пацієнтів з діагнозом TIA 2.
У 7,1% (n: 3) пацієнтів з діагнозом ТІА 2 розвинувся подальший гіпотиреоз (табл. 4). Не виявлено статистичної значимості щодо позитивності антитиреоїдних антитіл у тих пацієнтів, у яких розвинувся задній гіпотиреоз, хоча вибірка дуже мала.
Щодо лікування, 100% пацієнтів з ТІА 1 отримували антитиреоїдні препарати порівняно з 83,3% типу 2. Середня початкова доза була вищою в останній групі (18 мг порівняно з 15,5 мг у першій). Однак середній час лікування наркотиками був більшим при ТІА 1: 8,2 місяця порівняно з 6,6 місяця при ТІА 2. Медикаментозне лікування було припинено на той час, коли функція щитовидної залози контролювалася.
Лікування аміодароном було припинено у всіх пацієнтів, як це рекомендувалось у цих випадках, по можливості з кардіологічної точки зору.
У жодному випадку не було зафіксовано рецидивів ТІА, жоден з тих, кого оцінювали, не вимагав лікування радіойодом, хірургічним втручанням або пероральним холецистрографічним засобом.
Побічні ефекти лікування антитиреоїдної залози спостерігались у 3% (n: 3): у двох спостерігалася гепатотоксичність, а у одного - васкуліт.
Загалом у нашій серії було зафіксовано 25 смертей, у 10 пацієнтів з гіпотиреозом та у 15 з тиреотоксикозом (10 з ТІА 1 та 5 з ТІА 2). Середній час від діагностики дисфункції щитовидної залози до смерті становив 25,2 місяців (1-69). На момент смерті їм було 75,6 років, а причиною смерті у 48% стала декомпенсація серця.
Аміодарон - антиаритмічний засіб, який широко застосовується завдяки своїй високій ефективності, але він має часті побічні ефекти, одним з яких є розлади щитовидної залози. З цієї причини 182 пацієнти були направлені до нашої практики протягом шести років.
У нашій казуїстиці відсоток тиреотоксикозу, викликаного аміодароном, вищий, ніж показник гіпотиреозу, що відповідає тому факту, що Наварра є дефіцитом йоду в географічній області, що збігається з даними, опублікованими в інших областях 7 .
Щодо аутоімунітету, деякі автори описали, що аміодарон здатний індукувати аутоімунітет щитовидної залози у більш ніж 50% пацієнтів 14. Хоча в нашій серії ми не мали даних про аутоімунітет до лікування аміодароном, загальний позитивний аутоімунітет під час нього становить 35,2%, що відповідає результатам інших авторів 15, які не змогли підтвердити цю теорію.
У підгрупі пацієнтів із постійним гіпотиреозом відсоток пацієнтів із позитивністю на антитиреоїдні антитіла становить 36,1%. Зазвичай така еволюція гіпотиреозу майже завжди пов'язана з хронічним аутоімунним тиреоїдитом 19, але у наших пацієнтів ми не виявили значущих відмінностей між наявністю антитиреоїдних антитіл у пацієнтів із постійним (36,1%) або тимчасовим (44,7%) гіпотиреозом.
Що може направити нас до розвитку перманентного гіпотиреозу відповідно до отриманих результатів, це більш високі рівні ТТГ. Таким чином, у пацієнтів з вищим рівнем ТТГ під час діагностики нам слід дотримуватися більш консервативного ставлення при скасуванні замісної терапії левотироксином.
У наших пацієнтів з ТІА ми не виявили відмінностей щодо статі. Однак у літературі описано вищу поширеність серед чоловіків із співвідношенням чоловік: жінка 3: 1 20 .
Ця робота змушує нас наполягати головним чином на деяких аспектах:
- Необхідність скринінгу функції щитовидної залози перед початком лікування аміодароном.
- Безперервність моніторингу функції щитовидної залози принаймні 2-3 роки, оскільки в 56% випадків гіпотиреоз з’являється пізно.
- Направлення пацієнтів з ТІА на спеціалізовану консультацію з огляду на важливість диференціальної діагностики та потенційну тяжкість клінічної картини.
Бібліографія
1. Шезад Басарія, доктор медицини, Девід С. Купер, доктор медичних наук. Аміодарон і щитовидна залоза. Am J Med 2005; 118: 706-714. [Посилання]
2. Іглесіас П. Наслідки лікування аміодароном на функцію щитовидної залози та її сучасне управління. Endocrinol Nutr 2007; 54: 354-370. [Посилання]
3. Харджай К.Дж., Ліката А.А. Вплив аміодарону на функцію щитовидної залози. Ann Intern Med 1997; 126: 63-73. [Посилання]
4. Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli G, Olshansky B, Singh B. Практичні рекомендації для клініцистів, які лікують пацієнтів аміодароном. Підкомітет "Практичні рекомендації", Північноамериканське товариство стимуляції та електрофізіології. Arch Intern Med 2000; 160: 1741-1748. [Посилання]
5. Еніо М. Барталена Л, Богацці Ф, Браверман Л.Е. Вплив аміодарону на щитовидну залозу. Endocr Rev 2001; 22: 240-254. [Посилання]
6. Bogazzi F, Bartalena L, Gasperi M, Braverman LE, Martino E. Різні ефекти аміодарону на функцію щитовидної залози. Щитовидна залоза 2001; 11: 511-519. [Посилання]
7. Martino E, Safran M, Aghini-Lombardi F, Rajatanavin R. Lenziardi M, Fay M et al. Екологічне споживання йоду та порушення функції щитовидної залози під час хронічної терапії аміодароном. Ann Intern Med 1984; 101: 28-34. [Посилання]
8. Басарія С, Купер Д.С. Аміодарон і щитовидна залоза. Am J Med 2005; 118: 706-714. [Посилання]
9. Франклін Дж., Доктор медицини Гаммадж. Лікування тиреотоксикозу, викликаного аміодароном. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3: 662-666. [Посилання]
10. Ердоган М.Ф., Гілес, Тутар Е, Баскаль Н, Ердоган Г. Покроковий підхід до лікування аміодаронового тиреотоксикозу. Щитовидна залоза 2003; 13; 205-209. [Посилання]
11. Piga M, Cocco MC, Serra A, Boi F, Loy M, Mariotti S. Корисність сканування щитовидної залози 99m-Tc-sestaMIBI для диференціальної діагностики та лікування аміодаронового тиреотоксикозу. Eur J Endocrinol 2008; 159: 423-429. [Посилання]
12. Eaton SE, Euinton HA, Newman CM, Weetman AP, Bennet WM. Клінічний досвід індукованого аміодароном тиреотоксикозу протягом 3-річного періоду: роль доплерівської сонографії з кольоровим потоком. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56: 33-38. [Посилання]
13. Tanda ML, Bogazzi F, Martino E, Bartalena L. Аміодарон-індукований тиреотоксикоз: щось нове для уточнення початкового діагнозу? Eur J Endocrinol 2008; 159: 359-361. [Посилання]
14. Монтейро Е, Гальвао-Телес А, Сантос М.Л., Моурао Л., Коррея М.Дж., Лопо Туна Дж та ін. Антитиреоїдні антитіла як ранній маркер для захворювань щитовидної залози, індукованих аміодароном. Br Med J 1986; 292: 227-228. [Посилання]
15. Safran M, Martino E, Aghini-Lombardi F, Bartalena L, Balzano S, Pinchera A et al. Вплив аміодарону на циркулюючі антитиреоїдні антитіла. BMJ 1988; 297: 456-457. [Посилання]
16. Trip MD, Wiersinga W, Plomp TA. Частота, передбачуваність та патогенез індукованого аміодароном тиреотоксикозу та гіпотиреозу. Am J Med 1991; 91: 507-511. [Посилання]
17. Дозатор EL, Tang XC, Singh BN, Singh SN, Reda DJ, Hershman JM. Порушення функції щитовидної залози під час терапії аміодароном при стійкій фібриляції передсердь. Am J Med 2007; 120; 880-885. [Посилання]
18. Сато К, Міякава М, Ето М, Інаба Т, Мацуда Н, Шига Т ел аль. Клінічна характеристика індукованого аміодароном тиреотоксикозу та гіпотиреозу в Японії. Endocr J 1999; 46: 443-451. [Посилання]
19. Martino E, Aghini-Lombardi F, Mariotti S, Bartalena L, Lenziardi M, Ceccarelli C et al. Індукований йодом аміодарон гіпотиреоз: фактори ризику та подальше спостереження у 28 випадках. Clin Endocrinol (Oxf) 1987; 26: 227-237. [Посилання]
20. Сато К, Міякава М, Ето М, Інаба Т, Мацуда Н, Шига Т ел аль. Клінічна характеристика індукованого аміодароном тиреотоксикозу та гіпотиреозу в Японії. Endocr J 1999; 46: 443-451. [Посилання]
21. Harjai KJ, Licata AA. Індукований аміодароном гіпертиреоз: серія випадків та короткий огляд літератури. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 1548-1554. [Посилання]
22. Боровський Г.Д., Гарофано CD, Роуз Л.І., Спілман С.Р., Ротменш Х.Р., Грінспен Ам та ін. Вплив тривалої терапії аміодароном на рівень гормонів щитовидної залози та функцію щитовидної залози. Am J Med 1985; 78: 443-450. [Посилання]
Адреса для листування:
Марта Тоні Гарсія
Служба ендокринології
Наваррська лікарня
Ірунарея, 3
31008 Памплона
Телефон. 848422038/676890872
Прийом: 20 квітня 2009 р
Попереднє прийняття: 1 червня 2009 р
Остаточне прийняття: 1 вересня 2009 р
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons