Клінічні випадки

Що робити перед клінічно мовчазною стійкою артеріальною протокою?

Фернандо Бараона 1, Вівіана Бастіас 1а, Родріго Гонсалес 1

1 відділ серцево-судинних захворювань, медичний факультет, Університет Понтифіки Католіки, Чилі, Чилі.
університетська медсестра .

Короткий зміст: Ми представляємо клінічний випадок безсимптомної 25-річної жінки, у якої на ехокардіограмі було виявлено стійку артеріозну протоку. Проаналізовано патофізіологію та управління цією ситуацією.

Ключові слова: відкрита артеріальна протока.

Анотація: Представлено клінічний випадок безсимптомної 25-річної жінки, на ехокардіограмі якої виявлено відкриту артеріальну протоку. Обговорюються патофізіологія та лікування.

Ключові слова: Безшумна артеріальна протока.

Вступ

Артеріальна протока бере свій початок від шостої лівої дуги аорти і з’єднує проксимальну ліву легеневу артерію з перешийоком аорти, дистально від початку лівої підключичної артерії. Це має важливе значення у внутрішньоутробному житті і зазвичай закривається фізіологічно протягом перших 24 годин після народження. Повне його закриття відбувається протягом перших 2-3 тижнів життя, щоб сформувати артеріальну зв’язку. Персистенція артеріальної протоки (PDA) становить від 5 до 10% вроджених серцевих захворювань у педіатричної популяції; це переважно жінки 1 і пов'язані з недоношеністю та краснухою матері 2,3. Поширеність його у дорослих невідома. Він має показання до закриття (хірургічного або черезшкірного) у тих випадках, коли спостерігається гемодинамічний ефект, який проявляється розширенням лівого шлуночка. Поведінка перед клінічно мовчазним КПК, тобто без гемодинамічних наслідків, не визначена. Ми представляємо випадок із пацієнтом, у якого на ехокардіограмі було виявлено мовчазний КПК.

Клінічний випадок

25-річна жінка безсимптомно, яка під час огляду виявила систолічний шум у вогнищі аорти. У нього не було сімейної історії вроджених вад серця. Він мав добрий функціональний потенціал, і огляд системами не давав попередніх даних. На ехокардіограмі виявлено захворювання двостулкового клапана аорти без функціональних наслідків, лівий шлуночок нормального розміру та нормальної систолічної функції. Крім того, досліджували безперервний потік між низхідною аортою та легеневою артерією, що відповідає відкритій артеріальній протоці (рис. 1а-б). З цієї причини пацієнта направили на кардіологію, де підтвердили відсутність симптомів, а серцево-судинне обстеження виявило: пульс з нормальними характеристиками, кінчик удару не змістився, а у вогнищі аорти спостерігався легкий викид систолічного шуму. Рентген грудної клітки та електрокардіограма були в нормі. Враховуючи відсутність симптомів, ознак перевантаження лівого шлуночка або легеневої гіпертензії, було прийнято рішення про вичікувальне лікування.

стійкою

Малюнок 1: а) Зображення поверхневої ехокардіограми, надгрудинний вигляд, включаючи кольорове допплерівське дослідження, яке демонструє безперервний потік до легеневої артерії з області аортального перешийка. б) Безперервний допплер через відкриту артеріальну протоку, що демонструє безперервний потік в систолі та діастолі

З патофізіологічної точки зору PDA характеризується як позасердечний шунт зліва направо, що розвиває значне об'ємне перевантаження в лівих камерах. Це може проявлятися як застійна серцева недостатність, фібриляція передсердь та/або рецидивуюча пневмонія. Часом, як і у представленому випадку, це не може спричиняти симптомів, розширення лівого шлуночка, а також не може бути розпізнане при аускультації серця, виявляється лише під час візуалізаційних досліджень. У зв'язку з тим, що системний тиск і потік передаються через КПК, розвиток легеневої гіпертензії внаслідок ремоделювання судин 4, що може спровокувати синдром Айзенменгера із зворотом протокового потоку (справа наліво). Тут характерний диференціальний ціаноз, тобто ціаноз і пальцевий клубок в нижніх, а не у верхніх кінцівках, оскільки шунт дистальний від початку підключичної артерії. 1

Класична аускультація безперервного шуму або в машинах є діагностичною, але вона буде залежати від розміру протоки, віку пацієнта, градієнта диференціального тиску та наявності або відсутності легеневої гіпертензії.

Електрокардіограма та рентген грудної клітки можуть бути нормальними, якщо КПК малий, як у нашому випадку. Ехокардіограма є вибраним діагностичним методом, оскільки вона дозволяє характеризувати величину та напрямок потоку; Об’єктивне зростання лівих порожнин та оцінка тиску в легеневій артерії. Це також дозволяє оцінити наявність інших супутніх дефектів.

Катетеризація серця дозволяє знати основні гемодинамічні аспекти, такі як легеневий судинний опір та його оборотність; та доцільність черезшкірного закриття за допомогою ангіографії.

Як згадувалося раніше, природний анамнез PDA залежить від величини шунта та легеневого судинного опору. В даний час рідко можна зустріти дорослих із значним невиправленим КПК. У цьому випадку рекомендується черезшкірне закриття замість хірургічного, щоб уникнути ускладнень та дискомфорту, пов’язаних з хірургічним втручанням. 5

Зіткнувшись з цією справою, була піднята можливість пильного очікування або черезшкірного закриття для запобігання можливим бактеріальним ендартеріїтам. 6 Незважаючи на те, що це пов'язано зі значним КПК, про нього повідомлялося в мовчазних випадках. 7 '8

На користь інтервенційної терапії постулюється більша доступність та безпека цієї методики. Однак, враховуючи низьку частоту розвитку ендартеріїту у цих пацієнтів, може бути обрано пильне очікування. 1, 6

Діючі вказівки Американського товариства кардіологів щодо вроджених вад серця у дорослих рекомендують проводити спостереження кожні 3-5 років у пацієнтів з тихим КПК (рекомендація I, С) і вважають його черезшкірне закриття розумним у безсимптомних пацієнтів із малими КПК (рекомендації IIa, C ). Первинна профілактика ендартеріїту не згадується як вказівка ​​на закриття в цих рекомендаціях. 9 З іншого боку, нові рекомендації Американського кардіологічного товариства не рекомендують антибіотикопрофілактику бактеріального ендокардиту при мовчазному КПК. 10

На закінчення, через низьку частоту мовчазного КПК та пов'язаного з ним ендартеріїту, докази щодо вибору тієї чи іншої поведінки обмежені. Оцінка та вирішення кожного випадку буде залежати від критеріїв лікуючого лікаря та наявності ресурсів для неінвазивної інтервенційної терапії.

Список літератури

1. SCHNEIDER DJ, MOORE JW. Патентний артеріальний моток. Тираж 2006; 114: 1873-1882. [Посилання]

2. KITTERMAN JA, EDMUNDS LH JR., GREGORY GA, HEYMANN MA, TOOLEY WH, RUDOLPH AM. Патентні протоки артеріозуса у недоношених дітей. Захворюваність, відношення до легеневої хвороби та лікування. N Engl J Med 1972; 287: 473-477. [Посилання]

3. ГІБСОН С, ЛЮІС КЦ. Вроджена вада серця після краснухи матері. Proc Inst Med Chic 1952; 19: 149. [Посилання]

4. ESPINO-VELA J, CÁRDENAS N, CRUZ R. Патент duc-tus arteriosus. З особливим відношенням до пацієнтів з легеневою гіпертензією. Тираж 1968; 38: 45-60. [Посилання]

5. INGLESSIS I, LANDZBERG MJ. Інтервенційна катетеризація при вроджених вадах серця дорослих. Тираж 2007; 115: 1622-1633. [Посилання]

6. HOUSTON AB, GNANAPRAGASAM JP, LIM MK, DOIG WB, COLEMAN EN. Ультразвукове дослідження Доплера та артеріальна тиха протока. Br Heart J 1991; 65: 97-99. [Посилання]

7. BALZER DT, SPRAY TL, MCMULLIN D, COT TINGHAM W, CANTER CE. Ендартеріїт, пов'язаний з клінічно мовчазною відкритою артеріальною протокою. Am Heart J 1993; 125: 1192-1193. [Посилання]

8. ПАРТХЕНАКІС Ф.І., КАНАКАРАКІ М.К., ПП ВАРДАС. Зображення в кардіології: безшумний артеріальний проток ендартериту. Серце 2000; 84: 619. [Посилання]

9. ПОПЕРЕДЖЕННЯ CA, WILLIAMS RG, BASHORE TM, CHILD JS, CONNOLLY HM, DEARANI JA, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for Management of Adults with Congenital Heart Disease: звіт Американської колегії кардіологів/Американської кардіологічної асоціації Робочої групи з практичних вказівок (письмовий комітет для розробки рекомендацій щодо лікування дорослих з вродженими вадами серця). Тираж 2008; 118: e714-833. [Посилання]

10. WILSON W, TAUBERT KA, GEWITZ M, LOCKHART PB, BADDOUR LM, LEVISON M, et al. Профілактика інфекційного ендокардиту: рекомендації Американської асоціації серця: рекомендації Американської асоціації серця з питань ревматичної лихоманки, ендокардиту та хвороби Кавасакі, Ради з серцево-судинних захворювань у молодих та Ради з клінічної кардіології, Ради з серцево-судинної хірургії та анестезії, а також міждисциплінарна робоча група з питань якості та результатів дослідження. Тираж 2007; 116: 1736-1754 [Посилання]

Отримано 30 травня 2013 р./Прийнято 25 червня 2013 р .

Доктор Фернандо Бараона Р. Марколета 367, поверх 8, Сантьяго, Чилі [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Альфредо Баррос Ерразуріз 1954, оф. 1601
Провидіння

Телефон: (56-2) 22690076-77-78

Телефон-факс: (56-2) 22690207


[email protected]