випадок

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Педіатрія Первинна медична допомога

друкована версія В ISSN 1139-7632

Преподобний педіатр Атен ПримаріяВ том 17В No67В МадридВ Липень/ВересеньВ 2015

http://dx.doi.org/10.4321/S1139-76322015000400007В

КЛІНІЧНА ПРИМІТКА

Синдром Гітельмана, про випадок

Синдром Гітельмана, випадок захворювання

Й. Мората Альба та А. Гервас Андрес

Педіатрична служба. Лікарня Луїса Алкані. Хатива. Валенсія. Іспанія.

Тубулопатії - це різнорідна група утворень, що визначається порушеннями функції канальців нирок. Синдром Гітельмана, про який йдеться в нашому випадку, спричинений інактивуючими мутаціями гена SLC12A3, який кодує чутливий до тіазидів Na-Cl котранспортер дистального звивистого канальця, що спричинює втрату Cl-Na в сечі. Зазвичай це починається в пізньому дитинстві або підлітковому віці, з тяги до солоної їжі, надмірної втоми, слабкості та м’язових спазмів. Невелика частина дітей може не процвітати. Характерно, що вони не мають артеріальної гіпертензії або зниження функції клубочків. У деяких пацієнтів клінічні прояви слабо виражені і можуть залишатися непоміченими.

Ключові слова: Синдром Гітельмана. Калій.

Тубулопатії - це неоднорідна група станів, що визначаються порушеннями функції канальців нирок. Синдром Гітельмана, про який йдеться в нашому випадку, спричинений інактивуючими мутаціями гена SLC12A3, який кодифікує тиазид котранспортера Na-Cl, чутливий до дистального звивистого канальця, що спричиняє втрату Na Cl у сечі. Це зазвичай починається в пізньому дитинстві або підлітковому віці, з прагненням до солоної їжі, надмірною втомою, слабкістю та м’язовими спазмами. Невелика частина дітей може не мати успіху. Характерно, що вони не мають гіпертонії та зниження функції клубочків. У деяких пацієнтів клінічні прояви слабо виражені і можуть залишатися непоміченими.

Ключові слова: Синдром Гітельмана. Калій.

Вступ

Тубулопатії - це різнорідна група утворень, що визначається порушеннями функції канальцевих нирок. Спадкові або первинні тубулопатії відрізняють від вторинних щодо токсинів, наркотиків та інших захворювань. Вони можуть бути простими або складними, залежно від того, чи впливає на трубчастий транспорт однієї або декількох речовин.

Залежно від функції канальців, на яку впливає, кожна сутність має свій вік початку, клінічні та аналітичні прояви, тяжкість та прогноз. Їх можна класифікувати за площею уражених канальців або за його патофізіологічним механізмом.

Підозра на діагноз різних тубулопатій базується на:

• Анамнез: сімейний анамнез (спорідненість), акушерський та неонатальний анамнез, сугестивні симптоми, анамнез дієти, тяга до солі, споживання води та діурез.

• Обстеження: ріст і розвиток (вага, зріст, артеріальний тиск), загальний огляд, гідратація, рахіт, відхилення в роботі органів чуття.

• Оцінка функції нирок:

- Сеча: огляд, тест-смужки та осад.

- Об’єм сечі (24-годинна сеча або з поправкою на 100 мл клубочкової фільтрації).

- Розрахунок ниркової клубочкової фільтрації.

- Функція нирок (фракційні виділення бікарбонату Na, K, Cl, сечової кислоти, швидкість реабсорбції канальцевого фосфату).

- Екскреція Ca, Mg, глюкози, білків з низькою молекулярною масою (розрахована в 24-годинній сечі або співвідношенні сечі).

• Інші дослідження: УЗД нирок, офтальмологічні дослідження, слух та генетичне дослідження.

Ми представляємо випадок з дівчиною, ураженою синдромом Гітельмана. Ця тубулопатія спричинена інактивуючими мутаціями гена SLC12A3 (OMIM # 263800), який кодує чутливий до тіазидів Na-Cl котранспортер дистального звивистого канальця, спричиняючи втрату Na-Cl у сечі при помірному виснаженні вторинного об’єму та стимуляції система ренін-ангіотензин-альдостерон, з гіпокаліємією та вторинним метаболічним алкалозом. Відбувається зменшення експресії Mg-каналу TRPM6 в апікальній мембрані клітин дистального звивистого канальця, що відповідає за гіпомагніємію, та збільшення реабсорбції кальцію, що спричиняє гіпокальціурію.

Багато пацієнтів протікають безсимптомно або мають слабо виражені нервово-м'язові симптоми, що починаються в пізньому дитинстві або молодості; однак існують більш важкі форми в ранньому дитинстві, які важко клінічно відрізнити від синдрому Барттера III типу. Кореляція фенотип-генотип відсутня, і основними симптомами є тяга до солоної їжі, нормальний або низький кров’яний тиск, непереносимість фізичних вправ, затримка росту та низький зріст. Нервово-м'язові симптоми виражені слабо, вторинно після гіпокаліємії та гіпомагніємії, але можуть бути присутніми тетанія або судоми. Може спостерігатися подовження інтервалу QT та аритмії.

Лікування ґрунтується на введенні хлористого калію та солей магнію (у формі хлориду, лактату або аспартату). У важких ситуаціях їх вводять внутрішньовенно. Можуть бути пов’язані калійзберігаючі діуретики або антагоністи альдостерону. Слід уникати важких фізичних вправ, щоб мінімізувати аритмії, а також дієти, багатої калієм, магнієм і натрієм. Не слід приймати аритмогенні препарати.

Клінічний випадок

У трирічної дівчинки діагностовано конденсаційну пневмонію правої нижньої частки паренхіми.

В особистій історії відсутні дані, що цікавлять. Контрольована вагітність без інцидентів, народжена на 38 тижні терміну вагітності, кесарів розтин через відсутність прогресування. 2870 г ваги при народженні. Вакцини та нормальний психомоторний розвиток. З першого року життя вони посилаються на те, що вони п’ють достатню кількість рідини з великим діурезом. Вага та зріст у 50-му процентилі. Вони повідомляють про тягу до солі (вони жадібно п’ють пляжну воду і віддають перевагу соленій їжі) та м’язові спазми. Немає жодної сімейної історії, яку слід виділити.

Вага 12,4 кг (p10-25), зріст 95 см (p50), артеріальний тиск 100/60 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 90 ударів в хвилину, частота дихання 28 об/хв, температура 38,3 o C. Регулярний загальний вигляд через гарячкові, розпадні фації та незначну сухість слизових оболонок. Нормальний череп. Негативні менінгеальні ознаки. Висипань і петехій немає. Отоскопія та нормальна ротоглотка. При аускультації спостерігається зменшення надходження повітря в праву основу. М'який і непритомний живіт, ніякі маси та вісцеромегалія не прощупуються. Нормальні геніталії дівчат. Нормальна попереково-крижова область. Решта звичайного сканування.

В аналізах, проведених для оцінки показників інфекції, спостерігався 22000 лейкоцитоз з нейтрофілією (нейтрофіли 87%) і С-реактивним білком (CRP) 200 мг/л, проте виділялася гіпокаліємія 2,2 ммоль/л із Na 129 ммоль ./л, Cl 92,2 ммоль/л, Ca 9,5 мг/дл, Mg 1,7 мг/дл, Cr 0,5 мг/дл та метаболічний алкалоз (pH 7,50 та бікарбонат 24,1 ммоль/л). Підвищений рівень реніну та альдостерону.

Потребували дослідження сечі: щільність 1005, РН 8, нормальний осад. Іони в сечі: K 17,5 мекв/л, Cl 10 мекв/л, Na 7 мекв/л; Na сеча/K сеча 0,4. Підвищені фракційні виділення K (8,32%), Na (0,06%) та Cl (0,11%) у нормальних значеннях. Ca/Cr 0,56 мг/мг. Нормальний кліренс креатиніну, швидкість клубочкової фільтрації 104,50 мл/хв/1,73 м 2,

УЗД нирок було нормальним, і електрокардіограма (ЕКГ) підтвердила гіпокаліємію через подовження PR на ЕКГ.

Враховуючи діагноз правої базальної пневмонії, розпочато лікування антибіотиками внутрішньовенним цефуроксимом, яке поступово вдосконалюється клінічно, рентгенологічно та аналітично.

Враховуючи підозру на тубулопатію, зважаючи на гіпокаліємію та велику втрату цього електроліту в сечі, розпочато лікування внутрішньовенними добавками калію, і показники потроху коригувались, K становив 3,9 ммоль/л при виписці.

Це контролювалося на консультаціях з дитячої нефрології, підтверджуючи генетичну тубулопатію (синдром Гітельмана) та підтримуючи адекватний рівень К у сироватці крові за допомогою пероральних добавок та дієти, багатої цим електролітом.

Пацієнт є носієм варіацій p.Gly741Arg та p.Cys994Tyr, обох гетерозиготних, у гені SLC12A3, розташованому на довгому плечі хромосоми 16. Аутосомно-рецесивна передача.

З моменту встановлення діагнозу наша пацієнтка отримувала дієту, багату калієм і магнієм та пероральні добавки калію. Після декількох років лікування, враховуючи високі дози пероральних добавок К (4,3 мекв/кг/добу) для підтримки рівня К 3,1-3,5 ммоль/л у сироватці крові, було вирішено пов’язати лікування із щадними діуретиками.

Іноді, збігаючись з епізодами діареї та блювоти, він виявляє симптоматичну гіпокаліємію, що вимагає внутрішньовенних добавок калію.

Даних про гіпомагніємію в будь-який час немає, тому він не отримує пероральні добавки магнію, лише дієта, багата магнієм.

Це постійне захворювання зі сприятливим розвитком та прогнозом, якщо дотримуватися лікування.

Важливо знати про існування тубулопатій, щоб мати можливість думати про них при постановці діагнозу. Вони рідкісні особи, але досить важливі, щоб поставити правильний діагноз.

У нашого пацієнта діагноз запідозрили через виявлення гіпокаліємії, що збігалося з діагнозом пневмонія, що вимагав госпіталізації.

Враховуючи гіпокаліємію, підозрювали тубулопатію. На момент постановки діагнозу показники екскреції K та Mg із сечею були не дуже високими, але повний анамнез підтвердив діагностичну підозру, оскільки пацієнт протягом декількох років виявляв тягу до солі, втоми та м’язових спазмів. Лікування внутрішньовенними препаратами калію розпочато через ризик аритмії.

Після завершення лікування антибіотиками при пневмонії та нормалізації рівня калію в сироватці крові пацієнт виписаний з пероральними добавками калію і проходив періодичний контроль рівня електролітів у крові та сечі.

При синдромі Гітельмана типовими лабораторними даними є метаболічний алкалоз, гіпокаліємія та гіпомагніємія, із надмірною нирковою втратою калію та магнію та гіпокальціурія. Іноді гіпомагніємія виявляється лише через кілька років після постановки діагнозу.

Важливо повідомити пацієнтам, що вони дотримуються дієти, багатої калієм і магнієм, і уникають прийому ліків, що подовжують QT, через ризик аритмій, які вони можуть спричинити.

Один факт, який слід враховувати, полягає в тому, що при процесах діареї може спостерігатися велика втрата калію, що призведе до погіршення симптомів через зниження рівня калію в сироватці крові, що може вимагати внутрішньовенних ін'єкцій цього електроліту.

Висновки

Тубулопатії можуть проявлятися в різному клінічному контексті, але ми повинні подумати про деякі з них (наприклад, про синдром Барттера або Гітельмана)Таблиця 1) з симптомами втоми, м’язових спазмів або тяги до солі. Перший діагностичний підхід, враховуючи клінічну підозру, може бути проведений за допомогою аналізу крові з електролітами та з розрахунком втрат сечі деяких електролітів у першій ранковій сечі. У разі синдрому Гітельмана, як тільки підтверджена зміна електролітів у крові (гіпокаліємія з або без гіпомагніємії) та сечі (надмірна втрата K та Mg у сечі при гіпокальціурії), зверніться до дитячої нефрології для проведення генетичного дослідження та початку лікування з пероральними добавками K та/або Mg та своєчасним спостереженням.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів щодо підготовки та публікації цієї статті.

Скорочення

ЕКГ: електрокардіограма • ПЛР: С-реактивний білок.

Бібліографія

1. Ariceta G, Rodríguez Soriano J. Спадкові тубулопатії з метаболічним алкалозом. Семін Нефрол. 2006; 26: 422-33. [Посилання]

2. Іспанська асоціація дитячої нефрології. Дитяча нефрологія. Практичний посібник. Мадрид: Редакція Médica Panamericana; 2011. [Посилання]

3. Viganò C, Amoruso C, Barretta F, Minnici G, Albisetti W, Syrën ML, та ін. Обробка ниркового фосфату при синдромі Гітельмана, результати дослідження «випадок-контроль». Педіатр Нефрол. 2013; 28: 65-70. [Посилання]

4. Scholl UI, Dave HB, Lu M, Farhi A, Nelson-Williams C, Listman JA, та ін. Синдром SeSAME/EAST - фенотипова мінливість та уповільнена активність дистального звивистого канальця. Педіатр Нефрол. 2012; 27: 2081-90. [Посилання]

5. Sinha A, Lněnička P, Basu B, Gulati A, Hari P, Bagga A. Синдром Гітельмана: нова мутація та тривале спостереження. Клін Експ Нефрол. 2012; 16: 306-9. [Посилання]

6. Tammaro F, Bettinelli A, Cattarelli D, Cavazza A, Colombo C, Syrén ML, та ін. Рання поява гіпокаліємії при синдромі Гітельмана. Педіатр Нефрол. 2010; 25: 2179-82. [Посилання]

7. Ландау Д. Поводження з калієм у здоров’ї та захворюваннях: уроки з успадкованих тубулопатій. Pediatr Endocrinol Rev. 2004; 2: 203-8. [Посилання]

8. Чан CF, Mu SC, Lau BH, Chang CJ, Lin SH. Синдром Гітельмана: повідомлення про один випадок. Acta Paediatr Тайвань. 2008; 49: 31-4. [Посилання]

Адреса для листування:
Джулія Мората Альба:
[email protected]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons