Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 Керівні принципи ESC для діагностики та управління непритомністю. Eur Heart J. 2018 1 червня; 39 (21): 1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037. PubMed PMID: 29562304.
Причини, механізм та наслідки
Синкопа - це тимчасова втрата свідомості, спричинена зменшенням церебральної перфузії (переривання мозкового кровотоку на 6-8 секунд або зменшення на 20% кількості кисню, що надходить до мозку). Синкопа має раптовий початок, і розв’язання, як правило, відбувається спонтанно і швидко. У пресинкопальному епізоді пацієнт відчуває важливість втрати свідомості, не ставши ніколи (виникають ті самі симптоми, що передують втраті свідомості).
Синкопу часто плутають з нападами без втрати свідомості (падіння, катаплексія, судоми, психогенні псевдосинкопи) та з частковою або повною втратою свідомості (порушення обміну речовин, такі як гіпоглікемія, гіпоксія, гіпервентиляція з гіпокапнією, епілепсія та отруєння) Найпоширеніші причини короткочасної втрати свідомості → Таблиця 2-1.
1. Оцініть стан пацієнта за схемою ABCD → розділ. 24.1, SVB → гл. 2.1 (спочатку зателефонуйте вголос, наприклад «як це?» І обережно струсіть, щоб перевірити реакцію на подразники).
2. Пермеабілізуйте дихальні шляхи → розд. 2.1 (у разі травми, особливо голови та шиї, не згинайте та не рухайте головою → глава 24.8), перевірте, чи потерпілий дихає. Якщо не дихає → починай реанімацію.
3. Якщо втрата свідомості сталася в результаті травми або є підозра на травму голови чи шиї → стабілізуйте вручну шийний відділ хребта та проведіть швидку оцінку травми → Розділ. 24.1.
4. Якщо у пацієнта не було зупинки серця, травми або судом, підніміть ноги, що корисно при гіпотонії, хоча це може погіршити вентиляцію.
5. Якщо втрата свідомості тривала, але пацієнт не зазнав травми і дихає спонтанно → поставте його в безпечне положення → глава. 2.1, рис. 1-6 і викликати швидку допомогу.
6. Захистіть пацієнта від екстремальних температур навколишнього середовища (перегрівання та охолодження). Якщо втрата свідомості може бути спричинена зовнішніми умовами (наприклад, екстремальні температури, отруєння летючими речовинами, такими як окис вуглецю) → переведіть пацієнта у безпечне місце (переміщення нетравматичних людей → Рис. 2- 1).
Виступ швидкої допомоги
1. Проведіть кисневу терапію, якщо вказано → Розд. 25.21, каналізувати периферійний шлях → розділ. 25.5.2.
два. Якщо пацієнт не приходить до тями → підтримує життєво важливі функції, слідкуйте за станом пацієнта і, якщо можливо, попередньо діагностуйте причини коми → таблиця 2-3.
3. Якщо пацієнт швидко приходить до тями → уточнити причину.
Виступ у лікарні
1. Під час втрати свідомості → вище.
2. Як тільки свідомість відновиться, виконайте наступний діагностичний процес:
1) анамнез: типові дані, що вказують на тип синкопе → таблиця 2-2
2) фізичний огляд, включаючи вимірювання пролежнів і стоячого артеріального тиску
3) ЕКГ з 12 відведеннями:
а) аномалії, що однозначно вказують на аритмію як причину непритомності: синусова брадикардія AV II Mobitz II або блок AV III, блок поперемінного розгалуження пучка (блок правого пучка, що чергується з блоком лівого пучка), тахікардія шлуночкової або швидка пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, епізоди нестійкої поліморфної шлуночкової тахікардії та тривалого або короткого інтервалу QT, порушень функції кардіостимулятора або серцевих дефібриляторів з паузами на ЕКГ
б) зміни, що припускають аритмію як причину непритомності: біфасцикулярний блок (блок лівого або правого пучка пучка Гіса, що співіснує з лівим переднім або заднім геміблоком, інші порушення внутрішньошлуночкової провідності (QRS ≥0,12 с), блок ІІ ступеня Mobitz I тип ВА, безсимптомна синусова брадикардія (1 -V 3 (синдром Бругада), негативні зубці Т в правому передсерцевому відведенні, ε хвиля або шлуночкові пізні потенціали, які можуть свідчити про генеруючу аритмію кардіоміопатію правого шлуночка, показовий інфаркт міокарда
4) відповісти на такі запитання:
а) якщо втрата свідомості була непритомністю
б) якщо пацієнт має органічну хворобу серця
в) якщо дані анамнезу пропонують остаточний діагноз
5) послідовне управління залежить від ймовірної причини непритомності.
Дія, що залежить від типу непритомності
1. Рефлекторна синкопа (нейрогенна, вазовагальна): це результат зміненої рефлекторної реакції, що призводить до розширення судин з наступною гіпотензією або брадикардією. Це найпоширеніша непритомність у молодих людей без органічних захворювань серця. Це може також траплятися у людей похилого віку або з органічними захворюваннями серця, особливо стенозом аорти, гіпертрофічною хворобою серця або постінфарктом. Діагностика на основі типового анамнезу щодо обставин синкопе. Дослідження: масаж сонної пазухи, тест на нахил столу, ортостатичний тест (якщо синкопа виникає після фізичних навантажень).
1) уникати ситуацій, які сприяють непритомності (наприклад, високі температури, місця конгломератів, зневоднення, кашель, стискання шиї)
2) розпізнавання продромальних симптомів; способи запобігання рефлекторній непритомності у пацієнтів з продромальними симптомами: найефективніший спосіб - прийняти лежаче або сидяче положення; іншими методами є: скорочення м’язів нижніх кінцівок або черевного преса, схрещування ніг та виконання різних видів ізометричних зусиль, таких як розтягування передпліччя або стискання м’яча або іншого предмета в руці
3) лікування причини непритомності (наприклад, кашлю)
4) спання з піднятою головою (додаткова подушка або узголів'я підняте)
5) прийом достатньої кількості рідини або засобів, що збільшують об’єм внутрішньосудинної рідини (наприклад, підвищений вміст солі та електролітів у раціоні, прийом ізотонічних напоїв людям без гіпертонії)
6) носити компресійні панчохи (покращує венозне повернення та серцевий викид, стискаючи поверхневі вени нижніх кінцівок), особливо коли причиною непритомності є розширення периферичних судин
7) помірна фізична підготовка
8) ортостатичний тренінг: виконувати вправу, поступово продовжуючи її тривалість, послідовно с. напр. при нахилі до стіни у вертикальному положенні, 1-2 × d протягом 20-30 хв (ефективність не доведена)
9) медикаментозна терапія не дуже ефективна; у пацієнтів з вазодепресорною реакцією, що спричиняє гіпотонію, у разі неефективності нефармакологічних методів можна застосовувати пероральний мідодрин у дозах 5-40 мг/добу (судинозвужувальний засіб); у деяких випадках можуть бути призначені бета-адреноблокатори, інгібітори зворотного захоплення серотоніну або флудрокортизон
10) обраним пацієнтам> 40 років із задокументованою ідіопатичною кардіодепресивною реакцією (тривала асистолія, особливо> 6 с), які страждають періодичною та непередбаченою непритомністю, імплантують двокамерний кардіостимулятор.
2. Синдром каротидного синуса: синкопе, тісно пов’язане із випадковим здавленням каротидного синуса, ідіопатична форма виникає епізодично. Профілактика: залежить від результату масажу сонної артерії. Вибір методу у пацієнтів із доведеною брадикардією полягає в імплантації двокамерного кардіостимулятора. Фармакологічне лікування застосовується виключно (наприклад, мідодрин, коли переважає гіпотонія); його ефективність не доведена. У окремих випадках може бути розглянута хірургічна денервація сонної пазухи.
3. Ситуаційна непритомність: рефлекторна непритомність, пов’язана з такими ситуаціями, як: сечовипускання, дефекація, кашель, вставання з положення на колінах. Профілактика: уникати або зменшити вплив збудника (наприклад, уникати запорів у пацієнтів із синкопею, пов’язаною з дефекацією, уникати прийому великої кількості рідини перед сном у пацієнтів із синкопею, пов’язаною з сечовипусканням). Рекомендується підтримувати належне зволоження організму.
4. Ортостатична гіпотензія: зниження артеріального тиску (систолічне в ≥20 мм рт.ст. або діастолічне в ≥10 мм рт. Ст. Або зниження систолічного тиску в Причини: найчастішими є прийом діуретиків та судинорозширювальних препаратів, прийом алкоголю; ідіопатичний це рідко.
1) перервати лікування або зменшити дозу ліків
2) уникати ситуацій, що спричиняють непритомність
3) збільшити внутрішньосудинний об’єм (лише за відсутності артеріальної гіпертензії) за допомогою прийому великої кількості рідини (2,5 л/добу), збільшити споживання кухонної солі, приймати флудрокортизон 0,1-0,4 мг/добу або мідодрин 5-40 мг/д
4) інші немедикаментозні методи: такі ж, як і при рефлекторній синкопе.
5. Кардіогенна непритомність: спричинена аритмією або органічним захворюванням серця, що спричиняє зменшення серцевого викиду. Для виявлення аритмій як причини непритомності застосовують ЕКГ Холтера та інвазивне електрофізіологічне обстеження, внутрішньолікарняне моніторування ЕКГ, телеметрію, тривалий амбулаторний моніторинг ЕКГ за допомогою мобільних телефонів; інші електрокардіографічні дослідження менш важливі. Профілактика: лікування основного захворювання.
6. Непритомність через цереброваскулярні причини: може виникнути під час:
1) синдром крадіжки з наступною ішемією стовбура мозку, спричиненою стенозом підключичної артерії перед виходом з хребцевої артерії: епізоди синкопи або пресинкопи виникають під час інтенсивної роботи м'язів верхньої кінцівки і є наслідком зворотного перебігу хребця та базилярна артерія (призводить до «викрадення» крові з кола Вілліса), часто різниця в артеріальному тиску між двома верхніми кінцівками, рідше шум над стенозом підключичної артерії
2) транзиторний ішемічний церебральний епізод у зоні, васкуляризованої вертебробазилярними артеріями або обома внутрішніми сонними артеріями: синкопа виникає у пацієнтів із симптомами атеросклерозу в інших артеріальних судинах
3) мігрень (під час нападу або між атаками).
Додаткові обстеження: УЗД сонної, підключичної та хребцевих артерій, ангіографія, ехокардіограма (виключаючи кардіогенну емболію). Профілактика: лікування основного захворювання.
таблиці та рисунки вгорі
Таблиця 2-1. Диференціальна діагностика короткочасної втрати свідомості на основі анамнезу
Можлива причина або механізм
Обставини втрати свідомості
Прийом ліків (наприклад, гіпотензивних препаратів, інсуліну)
Побічний ефект дії препарату (наприклад, гіпотонія, гіпоглікемія)
Під час фізичних навантажень
Кардіогенний (зниження серцевого викиду)
Передує серцебиття
Виснаження верхніх кінцівок
Синдром викрадення підключичної артерії
Рух головою, шиєю, тиск на сонну пазуху (наприклад, занадто напружена шия)
Синдром каротидної пазухи
Неприємні відчуття зору, запаху або слуху
Після рясної їжі
Вазовагальний рефлекс, гіпоглікемія
Висока температура навколишнього середовища, великі фізичні зусилля
Гіпертермія (тепловий удар, гіпертермія при навантаженні)
Пов’язане зі зміною положення тіла
Тривале стояння (у натовпі, з високою температурою)
Коли круто стоїть
Порушення свідомості
Повільне відновлення свідомості
Швидке відновлення свідомості
Симптоми, що супроводжують непритомність
Нетримання сечі, укус язика, травми, судоми
Неврологічні (наприклад, епілепсія); іноді інтенсивний вазовагальний рефлекс
Запаморочення, розлад мови, диплопія
Неврологічний (наприклад, епізоди минущої ішемії головного мозку)
Під час кашлю, сечовипускання, дефекації
Наявність епізодів синкопе або раптової серцевої смерті в сім'ї
Синдром довгого QT, синдром Бругада, гіпертрофічна кардіоміопатія
Таблиця 2-2. Клінічні дані, що визначають причину непритомності
Симптомів органічного захворювання серця немає. Довга історія синкопе в анамнезі. Синкопа, спричинена раптовим, несподіваним або неприємним подразником (зором, звуком, запахом, болем). Синкопа після тривалого стояння або перебування в переповненому та гарячому місці. Синкопа під час прийому їжі або після їжі. Синкопа при згинанні голови або після натискання на область сонної пазухи (пухлина, стружка, туга шия). Синкопа після фізичних навантажень. Синкопа з супутньою нудотою або блювотою
Синкопа, спричинена ортостатичною гіпотензією
Синкопа після вставання. Синкопе після початку гіпотензивного лікування або після збільшення дози гіпотензивного препарату. Синкопа після тривалого стояння або перебування в конгломераті та жарких місцях. Синкопа після фізичних навантажень, наявності вегетативної нейропатії або хвороби Паркінсона
Наявність значного органічного захворювання серця. Синкопа при фізичному навантаженні або при пролежні. Синкопа, якій передує серцебиття. Історія раптової смерті в родині
Синдром викрадення підключичної артерії
Синкопа при виконанні рухів верхньою кінцівкою, різницею артеріального тиску або пульсу між верхніми кінцівками
Таблиця 2-3. Характерні особливості коми за етіологією
Субарахноїдальний крововилив, внутрішньомозковий крововилив
Різкий початок, головний біль, блювота, вогнищеві симптоми, менінгеальні симптоми
Широкий інфаркт однієї півкулі, інфаркт стовбура мозку
Різкий початок, вогнищеві симптоми
Пряме пошкодження, наростаюча епідуральна гематома
Травма в анамнезі, ознаки ударів або інших пошкоджень голови, оторагія, витікання ліквору через ніс або вухо
Підвищений внутрішньочерепний тиск
Пухлина мозку, абсцес мозку, субдуральна гематома
Прогресуючий головний біль в анамнезі, порушення свідомості, набряк сосочків, вогнищеві симптоми
Головний біль та лихоманка в анамнезі, підгострий перебіг, менінгеальні симптоми → Розділ. 1,38
Як і вище, крім симптомів через генералізовану травму мозку, судоми, мимовільні рухи
Надмірне потовиділення, мідріаз, судоми, зниження глибоких рефлексів, ознака Бабінського, іноді вогнищевий неврологічний дефіцит
Гіпервентиляція, дихання Куссмауля
Прогресуюча апатія, сплутаність свідомості, тремор, судоми
Кома, якій передують порушення пам’яті, дезорієнтація та сонливість, а потім пірамідні, екстрапірамідні, мозочкові симптоми та сильний тремор
Гіперкальціємічний синдром та криза → Розділ. 19.1.6.2
Нападоподібні розлади поведінки або свідомості, судоми, парези кінцівок
Припинення серця та дихання
Різкий початок, декортикація або скутість децеребрації, міоклонія, епілептичні напади
Затримка вуглекислого газу у пацієнтів з дихальною недостатністю
Прогресивне зниження рівня свідомості, якому передують головний біль, поверхневе дихання та гіперемія кон’юнктиви
Екстремальні температури тіла
Рис. 2-1. Безпечне перевезення непритомного пацієнта, який не є жертвою травми, двома людьми
Рис. 1-6. Поміщення пацієнта без свідомості у бічне положення безпеки