Короткий зміст:
У цих випадках важливий правильний діагноз. Він здійснюється з використанням різних процедур оцінки. Оскільки не існує конкретних тестів для достовірної дискримінації цього діагнозу, використовуються самостійно підготовлені співбесіди та стандартизовані тести.
Збір загальних даних та історії хвороби: дані про належність та ідентифікацію пацієнта, демографічні характеристики, трудову діяльність, духовність та релігію. Сімейна та особиста історія психічного здоров'я, значні психологічні події, суїцидальні наміри, заподіяння собі шкоди, напади та зловживання, вживання алкоголю та інших наркотиків.
Розробка:
За потреби запитайте:
1.-Стресові ситуації стосовно розладу статевої ідентичності. Контакти із системою охорони здоров’я загальної медицини, ендокринології, психічного здоров’я. Сексуальна орієнтація, шкала сексуального задоволення. Лікування: отримані очікування та підтримка.
2. - Сексуальна історія: ставлення до сексу в родині. Особиста статева історія. Шкала сексуального апетиту, шкала статевого збудження.
3.- Міжнародне обстеження розладів особистості (DESM-IV
4. - Тривога (ІСРА)
5. - Інвентаризація депресії Бека (BDI)
6. - Тест на соціальну фобію (SAD-Watson і FNE-Watson)
7. - Напівструктурована співбесіда: для оцінки адаптації сім'ї. Ці співбесіди використовуються для зв’язку з людьми зі значної соціальної мережі пацієнта з метою підтвердження стійкого та загального характеру розладу.
8. - Напівструктурована співбесіда з партнером пацієнта, якщо така є
9. - Напівструктуровані інтерв’ю для діагностики розладів статевої ідентичності на основі номенклатури DSM-IV
Психіатри та психологи повинні керувати цією фабулою. Потрібно провести первинну оцінку з терапевтичною підтримкою та психотерапією. Не всі люди, які вимагають зміни статі, є транссексуалами. Процес діагностики складний і тривалий, який повинен суворо контролюватися і повинен тривати стільки, скільки потрібно. Ці самі професіонали згодом будуть стежити за пацієнтом під час зміни статі, регулярно оцінюючи їх за допомогою психотерапії та сімейної терапії, якщо це необхідно.
Диференціальний діагноз:
Існує ймовірність того, що у цих пацієнтів транссексуалізм є вторинним щодо органічних патологій, таких як вроджена гіперплазія надниркових залоз, вірилізуюча пухлина, резистентність до андрогенів, хромосомні зміни, агенезія яєчок, гіпогонадизм або будь-яка інша патологія, хоча вони рідкісні.
Слід також встановити диференціальний діагноз із трансфестизмом, що не є фетишем, трансвестизмом фетиш, егодистонічною сексуальною орієнтацією, розладом статевого дозрівання та неуточненими порушеннями статевої ідентичності.
Їх слід виключити, оскільки це патології, при яких не показано гормональне або хірургічне лікування. Для встановлення цих асоційованих діагнозів використовуються вже зазначені тести, що збирають, перш за все, найактуальніші психопатологічні симптоми, описані в біографії: депресивні розлади, тривожні розлади, соціальна фобія, посттравматичний стресовий розлад, розлади адаптації, розлад сексуальної неприязні, відмова від сексу. а також відсутність сексуального задоволення, сексуальні дисфункції та вживання психоактивних речовин.
Лікування:
Після встановлення діагнозу лікування складається з трьох фаз або терапевтичної тріади: реальний досвід життя, гормональне та хірургічне лікування (при бажанні це трапляється не завжди).
Справжні очікування лікування: Лікування зміни статі служить лише для полегшення гендерної дисфорії, але не для будь-яких проблем за межами цієї сфери. Іноді контакт з іншими транссексуалами, які вже перебувають у процесі змін або які вже завершили це, може бути корисним.
Терапевтичні, гормональні та хірургічні варіанти.
Пора також експериментувати в реальному житті (EVR).
Реальний життєвий досвід:
Реальний життєвий досвід або EVR означає, що пацієнт якомога довше живе, працює і взаємодіє у всіх видах свого повсякденного життя відповідно до статі, яка є для нього правильною.
Це процес принципово важливого значення, реалізація якого повинна оцінюватися спільно з пацієнтом, беручи до уваги не лише ступінь особистого розвитку того самого, але також безпосередні та опосередковані наслідки, які може спричинити його здійснення.
Для цього важливими є знання сім’ї, соціального, шкільного чи академічного та робочого середовища людини та стосунків, які пацієнт підтримує з цим середовищем. Застосовуються поведінкові, когнітивні та сімейні техніки.
Ця діяльність повинна починатися, якщо пацієнт раніше не починав, після точного діагнозу розладу статевої ідентичності.
Йдеться про встановлення з реалізмом наслідків, які цей крок має на особистому, сімейному, робочому, соціальному та правовому рівні. При оцінці якості реального життєвого досвіду слід переглянути такі здібності: збережіть свою роботу, якщо вона є, вмійте займатися студентом, якщо ви перебуваєте на цьому життєвому етапі, вмійте виконувати соціальну роль у громада.
Отримайте нове ім’я легально та надайте документацію, яка свідчить, що інші люди, крім терапевта, знають, що пацієнт поводиться відповідно до ролей перерозподілу.
Психотерапія необхідна не у всіх випадках. Наприклад, багато дорослих, якщо вони знаходять ефективні та зручні способи адаптації до своєї особистості, не проходячи занадто багато процедур.
Гормональне лікування
У 2009 році Товариство ендокринологів опублікувало посібник з клінічної практики для діагностики та лікування транссексуалізму у підлітків та дорослих. Рекомендуються ці три принципи:
-Придушення ендогенних гормонів біологічної статі
-Підтримання рівня гормонів у межах норми необхідної статі
-Спостереження психіатра/психолога на всіх етапах оцінки пацієнта, діагностики та ендокринного лікування.
Важливо, щоб і лікар, і пацієнт з самого початку знали, що цих цілей важко досягти із повним задоволенням.
Медичне лікування людини з транссексуальністю повинно призначатися фахівцями з ендокринології, що володіють великими знаннями в галузі управління статевими гормонами.
Проходити періодичне обстеження (кожні 3 місяці) протягом щонайменше одного року перед будь-яким типом хірургічного втручання для корекції лікування та досягнення адекватного рівня, а потім, принаймні, кожні 6-12 місяців протягом життя пацієнта.
На цьому етапі пацієнт та відповідальний ендокринолог підпишуть інформовану згоду. Існує ряд важливих критеріїв для початку гормонального лікування:
Прийнятність: Це мінімальні конкретні критерії, які необхідно задокументувати, перш ніж робити наступний крок у терапевтичній тріаді:
- Будь 18 років
- Продемонстроване знання з боку пацієнта того, яких гормонів можна вводити в медичних цілях, а також їх переваг та ризиків на особистому та соціальному рівні
- Задокументований тест на реальне життя перед введенням гормонального лікування
-Критерії розподілу: це ті специфічні, які базуються на оцінці клініциста перед тим, як зробити наступний крок у потрійній терапевтичній послідовності.
- Пацієнт посилив зміцнення своєї гендерної ідентичності під час реального життєвого досвіду або психотерапії
- Пацієнт домігся успіху в оволодінні іншими проблемами ідентичності, що призводять до поліпшення або безперервності психічної стабільності
- До гормонів ставляться відповідально
Висновки:
Гормональне лікування може надаватися, в деяких випадках, пацієнтам, які спочатку не хочуть хірургічного втручання або не можуть почати реальний життєвий досвід.
Однак вони повинні бути правильно діагностовані та відповідати критеріям, викладеним вище для призначення гормонального лікування.
Кроки, які слід виконати:
- Початкова оцінка, яка включає повну історію хвороби: звички та спосіб життя, сімейну історію новоутворень, серцево-судинні розлади та тромботичні події, хірургічні втручання тощо.
-Фізичний огляд: загальні, життєві показники, вторинні статеві ознаки (стадії Таннера), обстеження молочної залози та статевих органів, антропометричні вимірювання, серцево-дихальна аускультація, огляд черевної порожнини; пошук ознак недостатності кровообігу та поясно-стегнового індексу; зовнішня звичка, одяг (зовнішній та внутрішній), макіяж, епіляція воском, наявність волосся.
- Додаткові тести: гемограма та загальна біохімія з функцією печінки та ліпідним профілем; простатичний антиген; каріотип; вихідний гормональний профіль (ФСГ, ЛГ, естрадіол, тестостерон, пролактин, стероїди надниркових залоз, АКТГ, кортизол, гормони щитовидної залози).
Висока поширеність ВІЛ-інфекції вимагає проведення серологічних досліджень перед початком лікування. Також рекомендується визначати антитіла проти ВГВ, ВГС та лус. Дослідження коагуляції не потрібно, але рекомендується.
- Вихідні рентгенологічні дослідження: УЗД органів черевної порожнини, органів малого тазу, статевих органів, при необхідності мамографія та денситометрія кісток.
- Інші основні обстеження: електрокардіограма. Існує ряд протипоказань до встановлення гормонального лікування.
Лікування естрогеном протипоказано, якщо у вас в анамнезі були тромбоемболічні явища, ішемічна хвороба серця, інсульт, активні захворювання печінки, ниркова недостатність.
Сильно високий рівень тригліцеридів, патологічне ожиріння, погано контрольований цукровий діабет, рефрактерна мігрень, сімейний анамнез раку молочної залози або пролактиноми.
Андрогени протипоказані при активних захворюваннях печінки, нирковій недостатності, ішемічній хворобі серця, сильному рівні тригліцеридів, захворюванні ожирінням або погано контрольованому цукровому діабеті. Деякі з цих протипоказань можна лікувати раніше.
Ключові слова: оцінка гендерної дисфорії, реальний досвід, попередній аналіз гендерної дисфорії, психологічна оцінка гендерної дисфорії, протипоказання до терапії, зміна статі при гендерній дисфорії, зміна імені гендерної дисфорії, фізичний огляд при гендерній дисфорії, право на лікування в гендерна дисфорія, трансвестизм та гендерна дисфорія.