Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

ставлення

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

«Первинна медична допомога» - це журнал, який публікує наукові праці, пов’язані з областю первинної медико-санітарної допомоги, і є офіційним органом висловлювання Іспанського товариства сімейної та громадської медицини. З концептуальної точки зору, «Первинна медична допомога» передбачає нову модель первинної медико-санітарної допомоги, спрямовану не лише на лікування захворювання, а й на його профілактику та зміцнення здоров’я як на індивідуальному рівні, так і на рівні сім’ї та громади. Саме за цими новими аспектами, що визначають модель первинної медико-санітарної допомоги, дослідницькі роботи, опубліковані Atencion Primaria, першим журналом іспанських оригіналів, створеним для збору та розповсюдження наукової продукції, що проводиться в центрах первинної медичної допомоги з таких питань, як протоколізація допомоги, програми профілактики, моніторинг та контроль хронічних хворих, організація та управління первинною медичною допомогою, серед іншого.

Індексується у:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index розширено.

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

Генералізований свербіж є частим приводом для консультацій і важким для підходу сімейним лікарем.

За словами Бернхарда: «Пацієнт, у якого генералізований свербіж, без висипу або уражень шкіри, може мати що завгодно - від просто сухої шкіри до ігнорованої карциноми; генералізований свербіж є основним симптомом загального медичного значення, і його слід сприймати так само серйозно, як лихоманку невідомого походження »1 .

Свербіж або свербіж - це відчуття шкіри, яке змушує подряпатись. Як і у всіх відчуттях, суб'єктивний компонент є суттєвим і впливає на його сприйняття (легке поколювання, нестерпний дискомфорт), інтенсивність його реакції (розтирання, подряпини, екскоріація) та індивідуальну реакцію (байдужість, смирення, тривога-дратівливість, депресія) 2 .

Це можна вважати легкою формою болю, оскільки обидва мають спільні нейроанатомічні шляхи, а їх молекулярні та нейрофізіологічні механізми подібні. Свербіж спрацьовує, коли вільні нервові закінчення, розташовані поблизу дермоепідермального з’єднання (полімодальні немієлінізовані волокна С), стимулюються незначними механічними, електричними, термічними подразненнями, підвищеною сухістю шкіри або вивільненням периферичних хімічних медіаторів.

Отримавши імпульс, він передається через спинномозковий ганглій на задній ріг спинного мозку і через спиноталамічний пучок до таламуса і кори 3 .

Виявлено численні медіатори, які беруть участь у генезі як периферичного, так і центрального свербежу (табл. 1). Гістамін є найбільш відомим і, як відомо, здатний викликати свербіж прямо або побічно.

Вважається, що ендогенні морфіноподібні пептиди є центральними передавачами свербежу 4,5 .

Свербіж без явних уражень шкіри, з наслідками хронічних подряпин або тертя або без них, називають первинним; а той, який є симптомом дерматозу, більш-менш очевидним при клінічному обстеженні, вважається вторинним.

В обох типах може бути уражена велика частина або всі шкірні покриви, які називаються генералізованим сверблячкою; і ми говоримо про локальний свербіж, коли він фокусується на певних ділянках (вульва, анальний отвір) 6 .

З практичних цілей ми встановили етіологічну класифікацію свербежу, яка допоможе нам діагностувати цей симптом (таблиці 2 та 3).

Клінічний анамнез, фізикальне та додаткове обстеження

Свербіж - це суб’єктивний і неспецифічний симптом. У більшості випадків жодна з його характеристик не орієнтується на системне захворювання, яке викликає його. Клінічний анамнез, фізичне обстеження та додаткові спрямовані тести є важливими для досягнення діагнозу. Нижче ми наводимо протокол, який слід мати на увазі при оцінці будь-якого пацієнта, що страждає від свербіння.

Слід провести детальний анамнез, який іноді може бути достатнім для встановлення діагнозу.

Деталі, які слід виділити при характеристиці свербежу, такі:

Топографія. Деякі місця призводять до частих дерматозів у цих областях, наприклад: екзема на шиї від ювелірних виробів, на повіках від лаку для нігтів, у складках від атопічного дерматиту, на шкірі голови від себорейного дерматиту, на спині від макулярного шкірного амілоїдозу, на нижні кінцівки від амілоїду лишайників.

Періодичність. Після обіду: первинний біліарний цироз 7. Ночі: короста. Після купання: поліцитемія. Третій триместр вагітності: свербіж гравідний. Холодні місяці (зима): ксероз, старечий свербіж, холодова кропив’янка.

Інтенсивність Оцініть вигляд подряпин: ерозії та/або петехії пунктуальні та лінійні в зонах шкірного покриву, доступних руці.

Кількість травм.

Зовнішній вигляд нігтів.

Осаджувачі. Часте миття, купання у високохлорованих басейнах, поїздки в ендемічні райони, причини праці, наркотики, контакт з тваринами.

Дослідити наявність загальних симптомів, що виключають системні захворювання:

Огляд шкіри включає такі параметри:

Пошук специфічних або неспецифічних елементарних дерматологічних уражень (ураження подряпин, залишкова дисхромія.).

Колір шкіри: блідий, жовтянистий, жовтого кольору.

Стан зволоження та еластичності шкіри.

Зовнішній вигляд нігтів: тупі, зношені та блискучі краї підтверджують хронічні подряпини.

Інші відхилення: койлонихія, годинникові скляні цвяхи.

При пальпації слід враховувати наступне:

Гангліозні ланцюги (латероцервікальний, пахвовий, паховий).

Периферична венозна система.

При ретельному анамнезі та фізичному обстеженні додаткові тести, які нам потрібні для підтвердження остаточного діагнозу та початку етіологічного та симптоматичного лікування, є мінімальними.

Аналітичні дослідження, які ми проведемо, такі:

Повна гематологія, біохімічний профіль (глікемія, трансамінази, білірубін, сечовина, креатинін, сидеремія), Т-4 і ТТГ.

Паразити в калі (гострики).

Морфологічне дослідження, яке ми проведемо, є наступним:

Рентген грудної клітки.

Отримана таким чином інформація дозволить сімейному лікарю встановити діагноз найбільш генералізованого свербежу та раціонально використовувати ресурси, оскільки потрібно буде направити лише невеликий відсоток пацієнтів.

Тут ми представляємо практичний випадок, який ілюструє значення свербежу як загального симптому.

57-річна жінка, яка прийшла в дерматологічну клініку з приводу генералізованого свербіння протягом 2 років еволюції. Почалося на долонях і підошвах з прогресуючим узагальненням. Він зазначив погіршення стану у нічний час, пітливість та не покращився при застосуванні гідроксизину. Ніхто з їхніх родичів не повідомляв про свербіж.

Пацієнтка мала гарний загальний стан, без астенії та анорексії, хоча за останній місяць вона схудла на 3 кг, що віднесено до дієти, яку вона дотримувалась для контролю гіперглікемії-гіперліпідемії. У нього не було лихоманки, інфекційних проблем, кровотеч та інших цікавих симптомів. За п’ять місяців до цього гематологічна служба оцінила її на лейкоцитоз (19 000), а пізніше (2 місяці) - алергологічна служба, не спостерігаючи інших орієнтовних даних.

В особистій історії висвітлено цукровий діабет при лікуванні гліцидом протягом року та артеріальній гіпертензії, що лікувалася бісопрололом.

Дерматологічне обстеження виявило суху шкіру, шорстку на дотик та наявність еритематозних папул та бляшок, деякі лускаті та інші з кірками крові та інфільтрацією шкіри (рис. 1). Двосторонні латероцервікальні (діаметр 1 см) та праві (3 см) та ліві (5 см) надключичні аденопатії прощупувались. Пахвової або пахової лімфаденопатії та гепатомегалії не було. Селезінку, враховуючи ожиріння пацієнта, було важко пропальпувати.

З огляду на цю клінічну картину, ми розглядаємо такі диференціальні діагнози як більш вірогідні: шкірна Т-клітинна лімфома (mycosis fungoides), лімфома Ходжкіна або неходжкінська лімфома проти свербежу, вторинного по відношенню до інших новоутворень. Наявність папул і бляшок спочатку не виключало інших дерматозів, таких як екзема або парапсоріаз. Ми попросили рентгенографію грудної клітки, на якій оцінювали розширення правого паратрахеального середостіння, яке перевищувало хілум, по відношенню до медіастинальної лімфаденопатії та збільшення ретростернальної щільності, що передбачало аденомегалію або інші маси середостіння, такі як лімфома або тератома (рис. 2 і 3). ).

Комп’ютеризована осьова томографія підтвердила, що це лімфаденопатія (рис. 4).

Біопсія шкіри показала поверхневий хронічний дерматит та виразки, тим самим виключивши специфічні дерматози.

З огляду на тверду "підозру на лімфому", її направили до гематологічної служби, де був підтверджений та завершений діагноз ходжкінської лімфоми ІІІ стадії зі змішаною клітинною стадією. Після початку поліхіміотерапії пацієнт помітив значне поліпшення свербежу з першим циклом та повну ремісію в кінці другого.

Різноманітність периферичних медіаторів, що беруть участь у сверблячці, та складність шляхів передачі та центральне сприйняття пояснюють відсутність ефективного та унікального лікування. Профілактичні заходи та симптоматична терапія можуть бути вказані під час вивчення причини свербежу або, якщо це важливо. Серед заходів первинної профілактики, які може рекомендувати сімейний лікар, виділяються:

Широкий одяг, щоб уникнути подразнення волокон, таких як шерсть та синтетичні тканини, особливо в нижній білизні.

Обмежте споживання продуктів, багатих вуглеводами, що сприяють набряку шкіри та продуктів, пов’язаних з гістаміном (Таблиця 4).

Контролювати зміни температури, особливо холодну (нічний свербіж, викликаний переодяганням перед сном).

Рекомендуйте теплі ванни та уникайте ситуацій, що спричиняють тепло і розширення судин на шкірі (гаряча їжа, алкоголь, висока температура навколишнього середовища, фізичні вправи, надмірний одяг для сну).

Слід контролювати використання металевих предметів, косметики, лаку для нігтів, мильного мила тощо, щодо можливого залучення їх до генезису та підтримки свербежу.

Є багато препаратів, здатних викликати свербіж. Якщо можливо, їх слід видалити або замінити (таблиця 5). Особливий інтерес через його парадоксальну дію представляють циметидин, бензодіазепіни та кортикостероїди, які можуть спровокувати свербіж і одночасно використовуються для лікування 9 .

У рамках вторинної профілактики заходи, які повинен порадити сімейний лікар:

Зменште сухість шкіри завдяки частому використанню зволожувачів або пом'якшувальних засобів (овес, крохмаль), мастильних матеріалів та повторних змащувачів (олії ​​та вазеліну), бажано застосовувати після купання.

Призначайте лосьйони, креми або порошки з фенолом, ментолом, іхтіолом або резорцином.

Місцеві або системні кортикостероїди не показані при лікуванні первинного свербіння.

Антигістамінні препарати будуть ефективними при свербінні, пов’язаному з гістаміном, коли потрібна седація та як симптоматичне лікування. Рекомендуються тривалі схеми лікування, які повинні зберігатися принаймні 2 тижні, а відміна лікування повинна здійснюватися поступово. Антигістамінні препарати не корисні при аквагенному свербінні або при вторинній хронічній нирковій недостатності.

У дітей віком до 2 років антигістамінним засобом вибору є меквітазин. Місцеве використання антигістамінних препаратів абсолютно протипоказано через його велику сенсибілізаційну здатність. У таблиці 5 узагальнено показання до протисвербіжних препаратів відповідно до основного захворювання.

У разі виникнення свербежу, який бунтує проти звичайного лікування, при якому системні та дерматологічні захворювання були виключені, слід розглянути питання психіатричної експертизи, щоб виключити його психогенне походження.

Підводячи підсумок, ми хочемо наполягати на необхідності складання детальної історії хвороби разом із ретельним фізичним обстеженням та підтвердження роботи сімейного лікаря як першої особи, відповідальної за діагностику та моніторинг цієї хвороби.