СТАВЛЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ У ПАЦІЄНТІВ, ЩО ПРИСТАВЛЯЮТЬ ТУБЕРКУЛОСТБТИЧНУ ГЕПАТОТОКСИЧНІСТЬ

пацієнтів

Кармен Естебан Кальво *

Аномалії функції печінки - це найпоширеніша побічна реакція у пацієнтів, які перебувають на схемах лікування, що включають ізоніазид. На практиці рекомендується оцінювати появу симптомів гепатиту щомісяця, а деякі клініцисти також визначають ферменти печінки ASAT та ALAT до початку лікування та щомісяця під час лікування. Рекомендується припинення лікування, коли підвищення рівня ASAT перевищує норму в 5 разів або коли симптоми гепатиту з’являються рідше.Ріфампіцин також може спричинити гепатит 1. На початку лікування рифампіцином цей препарат може конкурувати з виведенням білірубіну, тому його рівні підвищуються, в деяких випадках описується безсимптомна жовтяниця, пізніше, ймовірно, в результаті ферментативної індукції рифампіцином, продукція збільшується. білірубіну глюкуроніду, з підвищеною екскрецією жовчі та нормалізацією рівня білірубіну 2. Факторами ризику гепатотоксичності туберкульозу є: вік, алкоголізм, гіпотрофія, діабет, попередня гепатотоксичність або ниркова недостатність в анамнезі та зловживання наркотиками.

Загалом, з огляду на початок гепатотоксичності у пацієнтів, які лікуються на туберкульоз, автори різних оглядів рекомендують призупинити лікування, поки симптоми не відновляться, і згодом повторно вводити його поступово 3,7. Залежно від тяжкості туберкульозу пацієнта можна вибрати 8,10:

1. - У пацієнтів, які не гостро хворіють на туберкульоз і у яких розвивається жовтяниця та підвищений рівень трансаміназ, що перевищують норму, що перевищує 5 разів, припиніть протитуберкульозне лікування до настання клінічного поліпшення, білірубіну та нормалізації рівня трансаміназ на стадії зниження.

2- У тяжкохворих пацієнтів з великим легеневим туберкульозом, позитивною мокротою після двотижневого лікування, міліарним туберкульозом або туберкульозним менінгітом через підозру на гепатит, викликаний протитуберкульозними препаратами, лікування гепатотоксичними препаратами слід припинити. З іншого боку, необхідно продовжувати охоплювати лікування туберкульозу до їх відновлення аміноглікозидом (стрептоміцин або амікацин), етамбутолом і хінолоном (або флоксацином 400 мг/12 год) 10 або стрептоміцином та етамбутолом 3,11 з моніторинг гостроти зору та функції нирок та регулювання дози відповідно до рівня креатиніну. Після нормалізації жовтяниці печінки та пошкодження печінки розпочнеться схема послідовного повторного впливу звичайного протитуберкульозного лікування.

Нарешті, пацієнтам, у яких розвиваються важкі ураження печінки або фульмінантна печінкова недостатність за допомогою туберкулостатиків, слід вводити замісне протитуберкульозне лікування, як у пункті 2, і після нормалізації печінкових проб аналізувати переваги та ризик повторного введення ізоніазиду-рифампініну з послідовним режимом та якщо таке повторне введення не вважається виправданим, вводите етамбутол, стрептоміцин, етіонамід протягом 18 місяців 10 .

Опубліковано щонайменше три рекомендації щодо відновлення лікування туберкульозу:

1.- Після одужання від гепатиту і якщо пацієнт потребує ефективного протитуберкульозного лікування, почніть із стандартної дози ізоніазиду в перший день і контролюйте тести функції печінки через 48-72 години після впливу. Якщо доза добре переноситься, продовжуйте лікування ще 5 днів, повторюючи тести функції печінки на 8-й день. Якщо ніяких побічних ефектів не спостерігається, після 3-денної суспензії введіть рифампіцин у стандартній дозі (12-й день). Не вводити ліки протягом наступних двох днів, після чого функція печінки знову контролюється (день 15). Потім рифампін вводять ще 5 днів, а функцію печінки знову контролюють наприкінці лікування (21 день). Після цього ізоніазид повторно вводять з рифампініном і знову контролюють функцію печінки. Ці автори не рекомендують повторне введення піразинаміду (який також має ризик гепатотоксичності). Цим пацієнтам також вводять етамбутол (який не несе ризику гепатотоксичності) у звичайних дозах і який можна розпочати при повторному введенні ізомазидабу. .

2- Інша схема послідовного повторного введення ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду (після нормалізації тестів функції печінки з клінічним моніторингом та щоденною функцією печінки) полягає у застосуванні із ізоніазиду 50 мг/добу, що послідовно збільшується до 300 мг/добу. Через 23 дні якщо реакція печінки не виникає і продовжувати. Якщо ще через 2-3 дні відсутня печінкова реакція, рифампіцин додають у дозі 75 мг/добу, збільшуючи до 300 мг через 2-3 дні і згодом до 450 М, (50 кг), залежно від ваги пацієнта для інших 2-3 дні, а якщо реакції немає, продовжуйте. Нарешті, піразинамід вводять у дозі 250 мг/добу, зростаючи до 1000 мг через 23 дні, а потім до 1500 мг (50 кг). Якщо реакція на стандартну хемокрапію не виникає, лікування продовжують, а протитуберкульозні препарати, які були тимчасово введені, припиняють 8,11 .

3. - Іншою схемою повторного введення, яка застосовувалася у серії пацієнтів, результати, про які буде розглянуто пізніше, були: на 4 день білірубін не збільшився, а амінотрансферази збільшились до 100 мг/добу. Дозу збільшили на 7 200 день мг/день та на 14 - 300 мг/день. Через 7 днів спостереження вводили рифампіцин. Якщо тривалість лікування піразинаїнідом до початку гепатиту була менше двох місяців, його також повторно ввели після спостереження протягом 7 днів, що рифампіцин не має ризику токсичності для печінки. Спостереження проводили кожні два тижні двічі, а потім раз на місяць до кінця лікування 12 .

Результати повторного впровадження лікування туберкульозу у пацієнтів, які
викликали гепатит під час лікування

Серія із 72 пацієнтів, які отримували протитуберкульозні препарати, у яких розвинувся клінічний гепатит (визначається як наявність жовтяниці або клінічних симптомів гепатиту: нездужання, нудота, блювота, анорексія, лихоманка та біль у животі, а також рівні амінотрансферази вище подвоєної верхньої межі норми ), куди не входили хворі на вірусний гепатит та ті, хто отримував інші потенційно гепатотоксичні препарати. У 29 (39%) пацієнтів були продрумічні симптоми без жовтяниці. Жовтяниця з будь-якими клінічними симптомами спостерігалася у 44 (61%) пацієнтів, лише у одного пацієнта були прояви гіперчутливості. Еволюція 72 пацієнтів була хорошою у 60, з вирішенням гепатотоксичності протягом двох тижнів після початку лікування у більшості пацієнтів (у 4 вона тривала більше місяця). З 12 пацієнтів, які прогресували погано, 9 померли від ускладнень на печінку (у цих пацієнтів тривалість лікування до встановлення діагнозу гепатиту була більшою, ніж у решти). Туберкульоз не був підтверджений у 16 ​​пацієнтів, а 3 були втрачені для подальшого спостереження.

Після призупинення протитуберкульозних препаратів при гепатиті пацієнтів спостерігали щотижня до нормалізації клінічних та біохімічних показників. У цей період вводили протитуберкульозні препарати з низьким гепатотоксичним потенціалом (стрептоїніцин та етамбутол). У 44 пацієнтів повторне введення лікування було визнано необхідним через ознаки активного туберкульозу, і це повторне введення було проведено після клінічного та біохімічного вирішення гепатиту.

Повторне введення було успішним у 41 пацієнта. З них у 6 знову розвинувся гепатит, що вимагав відміни ізоніазиду та рифампіцину, спроба нового реінтродукції була успішною у трьох пацієнтів, інші троє знову показали гепатит, а нова реінтродукція не робилася 13 .

В іншій серії з 765 пацієнтів, які отримували лікування туберкульозу, у 127 (16%) рівень амінотрансфераз збільшився більш ніж удвічі вище верхньої межі норми. З них у 66 вже спостерігалося підвищення рівня АСТ перед лікуванням, хоча у 16 ​​спостерігалося збільшення рівня трансаміназ порівняно з початковим рівнем, ні в одному з них лікування не було модифіковане при проблемах з печінкою. Ще 61 пацієнт із нормальним вихідним профілем печінки зазнав підвищення рівня трансаміназ під час лікування, у 31 з них лікування було продовжено, і воно було введено пізніше, у 14 пацієнтів воно було введено успішно, а у 16 ​​інший режим лікування, ніж вимагали автори, вони робили не вказувати. З цих 16 пацієнтів у 7 гепатотоксичність була відтворена піразинамідом, у 6 - ізоніазидом, у одного - комбінацією ізоніазид-рифампіцин, а у 2 причин не виявлено. З 16 пацієнтів, які отримували інший режим лікування, 7 померли від туберкульозу. Лише двоє із решти 42 хворих з ураженням печінки під час лікування туберкульозу померли від туберкульозу 14 .