Рекомендувати документи

скачати

Безалкогольний стеатоз/стеатогепатит Hagymási Krisztina SE-ÁOK, II. Кафедра внутрішніх хвороб, Будапешт, 17 жовтня 2016 р.

1980: Людвіг та ін: Гістологічні відхилення, характерні для вживання алкоголю, але патогенну роль алкоголю можна виключити.

НАЖХП: 10-24% (30-50%) НАСГ: 2-3% гістологічна прогресія: 35-40%/4 роки НАСГ: цироз: 3-17% (проти алкогольного гепатиту: 38-50%) у п'ять, десятирічна виживаність: 67%, 59% (проти алкогольного гепатиту: 38%, 15%) HCC: 10%/10 років HCV-інфекція: 55%: гірший прогноз, швидше прогресування, слабша реакція на противірусну терапію

НАЖХП є найпоширенішим захворюванням печінки при метаболічному синдромі. При чисельному збільшенні компонентів синдрому запалення ↑ НАСГ є незалежним предиктором розвитку метаболічного синдрому. НАЖХП добре асоціюється з дисфункцією ендотелію, каротидним нальотом, інтимною товщиною та ішемічними відхиленнями, виявленими на ЕКГ фільтра.

НАЖХП погіршує прогноз метаболічного синдрому.

ФАКТОРИ ХВОРОБИ середній вік: 47-53 роки чоловіки: жінки 50-50% іспаномовні (45%)> білі (33%)> афроамериканські (24%) ожиріння (ІМТ> 30 кг/м2): 69-100% 2 тип 2 цукровий діабет: 34-75% гіперліпідемія: 20-81% вторинні причини: - порушення харчування (дефіцит білка, тривале голодування, раптова втрата ваги, загальне парентеральне харчування), - хімічні речовини (фосфор, хлоровані вуглеводні), - ліки (глюкокортикоїди, аміодарон, сімейство ксилін, ніфедипін, дилтіазем, стильбестрол, тамоксифен, саліцилат, вальпроат), - абдомінальна хірургія (шлунково-кишковий шунтування, великі резекції тонкої кишки, гастропластика), - хронічне запальне захворювання кишечника, - хронічне запальне захворювання кишечника, -, галактоземія, спадкова непереносимість фруктози, сфінголіпідоз, захворювання накопичення ефіру холестерину, абеталіпопротеїнемія, гіпобеталіпопротеїнемія).

Ожиріння Діабет Гіперліпідемія

гормони жирової тканини: лептин адипонектин резистин? Відмінності генофонду: мутація апоВ мутація MTTP

цитокіни жирової тканини: TNF-α, IL-6

Мітохондріальне b-окислення Пероксисомне -окислення Мікросомна ферментаційна система монооксигенази (CYP2E1, CYP4A)

Виснаження антиоксидантної системи Аномалії мітохондрій Кишкова флора: портальна ендотоксинемія, вироблення алкоголю

Печінкові макрофаги (клітини Купфера, зірчасті клітини)

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ Скарги Скарги під правою дугою ребра (біль, дискомфорт)

60% насичення трансферином (> 55%)

20% індекс печінкового заліза (відкладення жиру 30%) - (чутливість: 55% при 10-15% відгодівлі) - “мінливість міжсерверної мінливості” - ехогенність ↑, “глянсова печінка” - “фокальне відкладення” - “фокальне щадіння” -v. компресія гепатику → аномальний доплерівський знак

ПРОЦЕДУРИ ЗОБРАЖЕННЯ: КТ - напівкількісна оцінка стеатозу печінки-запалення, некроз, ранній фіброз Ø -чутливість: 93%

(> 33% ожиріння) - більш чутливий, але дорожчий проти UH-щільність ratio-співвідношення щільності печінки/селезінки 10% відгодівлі)

МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА СПЕКТРОСКОПІЯ Рис. 1. Експериментальна установка для вимірювання вмісту печінкових тригліцеридів (HTG) методом протонно-магнітно-резонансної спектроскопії (1H MRS)

Надійні клінічні випробування

КОНТРАСТУЮЧИЙ УЛЬТРАЗВУК (КЕВС) Клінічне введення в Mo. у 2000 р. Контрастні речовини другого покоління: газоподібні мікробульбашки, які можуть проходити через капіляри легені без руйнування. (SonoVue: газ із гексафторидом сірки та фосфоліпоїдна оболонка) Час життя мікропухирців в циркуляції значно збільшується (з 60 секунд до 5-10 хвилин) Потрібно: ультразвуковий пристрій + відповідне програмне та апаратне забезпечення Принцип: нелінійний ультразвуковий сигнал, генерований асиметричними коливаннями мікропухирці, засновані на поділі лінійних сигналів, що генеруються в тканинах. Перевага: не використовує іонізуюче випромінювання. Контрастна речовина виводиться з організму шляхом нениркової екскреції, і тому може застосовуватися у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Побічний ефект: його частота становить 0,0086%, що менше, ніж при КТ-обстеженнях з нефротопними контрастними речовинами, майже однаковою з обстеженнями із вмістом Gd-контрастних речовин МР Dr. Jakab Zs.

CEUS Основні показання Печінка, селезінка, полунична система - випадково виявлена ​​печінка (и). - У разі цирозу печінки здійснювати пошук первинної пухлини печінки. - Моніторинг відомих злоякісних процесів печінки. - Лікування, моніторинг та контроль місцевого раку печінки. - Процес печінки незрозумілий після КТ, МР, біопсії. - тромбоз венозних воріт. - Після печінки, селезінки, тупої травми живота. - трансплантація печінки, гепатична артерія sten., Thr. - Інфаркт міокарда. - Epeutak taganata. - Диференціація пухлини жовчного міхура та осаду. Підшлункова залоза - взаємозв'язок між пухлиною підшлункової залози та судинами. - Псевдокіста підшлункової залози/цистоза. - Псевдоаневризма.

Нирки, сечовий міхур - Анатомічні зміни нирки (псевдопухлина). - Складна ниркова кіста. - пошкодження нирок. - Ниркова вена, тромб нижньої порожнистої вени. - Водна атака. - Стеноз ниркової артерії. - Трансплантована нирка (стеноз ниркової артерії, інфаркт). - Везикоуретералісовий рефлюкс/порожнеча уросонографія (VUS) Аорта Хасі - невризм аорти Хасі. - Виявлення ускладнень ендоваскулярного лікування. Кишечник - запальна хвороба кишечника та її ускладнення.

КОНТРАСТНИЙ МАТЕРІАЛ УЛЬТРАЗВУК (ЦЕВС)

Ультразвукова сонограма показує ехогенну область (стрілки)

У портальній фазі (63 секунди) CEUS

Ліворуч: у артеріальній фазі (22 секунди) ЦЕВС, праворуч: сонограма сірої шкали

На пізній фазі (167 секунд) ЦЕВС

ГІСТОЛОГІЯ 1. макровезикулярне накопичення жиру 2. стеатоз із запальною інфільтрацією інтраацин запалення гепатоцити балон формування гепатоцелюлярний некроз та/або тіла Меллорі 3. навколоклітинний, перивенний фіброз та/або цироз загальні: ацидофільні тіла

ліпогранульоми легкого та середнього ступеня ворітного запалення перисинусоїдальний фіброз

мегамітохондрії, легкий сидероз

Запалення біомаркерів NAFLD↔NASH: - TNF-α ↑ - адипонектин ↓: NASH проти. NAFLD 6,6 ± 4,7 мкг/мл проти 10,8 ± 5,6 мкг/мл, р = 0,01, Ø тяжкість фіброзу - hs-CRP ↑: NASH> NAFLD, розвинутий фіброз> легкий фіброз, окислювальний стрес: - перекиси ліпідів - продукти, що реагують на тіобарбітурову кислоту - окислений LDL - рівень E-вітаміну - активність GPX - SOD - видих етану

Апоптоз NAFLD↔NASH BIOMARKERS: - фрагменти цитокератину-18 ↑ специфічність: 99,9%, чутливість: 85,7% позитивна, негативна прогнозована цінність: 99,9% та 85,7% NASH проти. не НАЖХП проти NAFLD 389 U/L vs. 196 од/л проти 217 ОД/л р 17,6 кПа 92-91% негативне та позитивне прогностичне значення цирозу

СИСТЕМИ ФІБРОЗОВИХ ТОЧКОВ FibroTest - α2-макроглобулін, аполіпопротеїнA1, гаптоглобін, GGT, bi NAFLD бальна система фіброзу - вік, ІМТ, thr, альбумін, AST/ALT, глю „Оригінальний європейський фіброз печінки” - вік, інгібітор тканинної металопротеази-1, металопротеаз-1 -1 інгібітор тканини III Посилений фіброз печінки - інгібітор тканинної металопротеази-1, гіалуронова кислота, проколаген III

Час витрат, що призведе до ускладнення помилкової негативної діяльності

Неінвазивні маркери

150-450 доларів залежно від лабораторії 30 кг/м2 або ІМТ> 27 кг/м2 + гіпертонія/дисліпідемія/цукровий діабет 2 типу, ішемічна хвороба серця) - сибутрамін (1х10-15 мг) - призупинене інгібування зворотного захоплення моноамінів → відчуття ситості після прийом їжі ↑, апетит ↓, прийом їжі ↓ метаболізм ↑, вивільнення енергії ↑ - інгібування орлістату (2-3x120 мг) ліпази → деградація та абсорбція тригліцеридів r - римонабант (1x5, 1x20 мг) селективний апетит-антагоніст рецептора-1 канабіноїдів ↓, адипонектинова депресія)

хірургічні розчини (ІМТ> 35 кг/м2 + ускладнення CV або ІМТ> 40 кг/м2) - внутрішньошлунковий балон, серцева лігатура, шунтування

стеатоз, гістологічні зміни, фіброз: 92% - 81% - 66% ↓ DE! також повідомлялося про накопичення сполучної тканини

ВУГЛЕВОДИННЕ ДОМАШНЕ ДИТИНА дієтичні вправи - бігуаніди метформін - - - - - -

вироблення глюкози в печінці ↓, поглинання глюкози скелетними м’язами ↑ експресія TNF-α в печінці activity активність трансаміназ ↓, гістологічні відхилення ↓! ризик лактоацидозу при запущених захворюваннях печінки ↑! ідіосинкразна гепатотоксичність Американська гастроентерологічна асоціація (AGA), Американська асоціація з вивчення захворювань печінки (AASLD) та Американський коледж гастроентерології (ACG) не рекомендують застосовувати її

- тіазолідиндіони PPARg-агоністи, чутливість до інсуліну ↑ піоглітазон (30 мг/добу): біохімічні - гістологічні відхилення ↓ розиглітазон (4-8 мг/добу): ферменти печінки - стеатоз ↓ -екстрагується

Інкретини шлунково-кишкового тракту виробляються гормоноподібними пептидами GLP-1 (глюкагоноподібний пептид-1) GIP (глюкозозалежний інсулінотропний поліпептид); їх секреція стимулюється прийомом їжі; їх основний ефект - посилення постпрандіальної секреції інсуліну

Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 є інгібіторами DPPIV

ЗНИЖЕННЯ ЛІПІДІВ статини - зменшують активність трансаміназ - рекомендовано AGA, AASLD та ACG - симвастатин та аторвастатин є ефективним та безпечним езетимібом - ферменти печінки, гістологія, чутливість до інсуліну, низький рівень захворюваності! гемфіброзил (600 мг/добу/4 тижні) - поліпшення показників функції печінки клофібрат (2 г/добу) - суттєво не впливає на порушення активності ферментів печінки або гістологічну картину пробуколу (500 мг/добу/6 місяців) - активність трансаміназ ↓

АНТИОКСИДАНТИ Вітамін Е (300 мг/день/1 рік) - експресія TNF-α, IL-1, -6, -8 ↓ у моноцитах, клітини Купфера - експресія гена печінкового колагену a-1 ↓ - вітамін Е + піогліатон, вітамін Е + Вітамін С, вітамін Е урсодезоксихолева кислота урсодезоксихолева кислота (10-15 мг/добу) - антиоксидант, імуномодулюючий - поліпшення аномальних лабораторних показників, зменшення гістологічних змін - незрозумілий бетаїн - попередник SAM, оскільки донор метону зменшує накопичення жиру в печінці - бетаїн дієтаноламін: біохімічна, гістологічна регресія N-ацетилцистеїну (1 г/добу, 3 місяці) - попередник глутатіону, окислювальний стрес ↓ - поліпшення ферментів печінки силімарин - резистентність до інсуліну ↓, стеатоз ↓, фіброз ↓ S-аденозилметіонін метадоксин

ДОДАТКОВІ ВАРІАНТИ Трансплантація печінки - через п'ять років після стеатозу

антибіотики - колонізація бактерій ↓ - портальна ендотоксинемія ↓ - метронідазол - пробіотики поліміксину В - надмірне розростання бактерій

інкретини - ексенатид - ліраглутид

venasectio - виведення надлишку заліза → резистентність до інсуліну ↓

ТЕРАПЕВТИЧНІ МОЖЛИВОСТІ МАЙБУТНЬОГО Супресанти апетиту - лоркасерин - фентермін + топірамат

анти-TNF-α - інфліксимаб - адалімумаб Продукція TNF-α ↓ - пентоксифілін кавеоліни IL-6 рецептор антитіло - тоцилізумаб b-D-фруктоза ангіотензин II рецептор анагоніст - інгібування лозартану лептину α-глюкозидази - акарбоза

Первинний рак печінки 5-та найпоширеніша пухлина 3-а найпоширеніша смерть від пухлини найпоширеніша смерть від раку при цирозі в Європі

> 500 000 нових випадків на рік: 5,5-14,9/100 000 населення п'ятирічне виживання 8,9%

> 80%: Африка, Східна Азія 50%: Китай

/ 100 000 чоловіків -2002

Вікова стандартизованість захворюваності (2002 р.) Східна Азія Середня Африка Східна Африка Південна Азія Світ Західна Африка Південна Європа Карибський басейн Південна Африка Західна Європа Східна Європа Північна Америка Центральна Америка Західна Азія Північна Африка Австралія/Північна Нова Зеландія Північна Європа Південна Центральна Азія

норма на 100 000 населення

У 70-90% розвивається хронічний HCL або ризик цирозу HCC ↑

HBV, HCV, афлатоксинB1, цироз, алкоголь, чоловіча стать, гемохроматоз, NASH

залізо, вінілхлорид, ожиріння, цукровий діабет

куріння, анаболічні стероїди, рівень андрогену, вагітність

селен, зелений чай

HBV, HCV та афлатоксин відповідають за 80% випадків раку печінки.

Найпоширеніший збудник ВГВ, ВГС 55% Східна Азія (крім Японії), Африка на південь від Сахари Ризик первинного раку від хронічних носіїв ВГВ у 5-103 рази перевищує середню чисельність чоловічої статі чоловічої статі (або більшу тривалість інфекції) азіатські та африканські види цирозу позитивних сімей в анамнезі забруднення афлатоксинами вживання алкоголю куріння ВГС або коінфекція ВГД збільшують ймовірність розвитку первинного раку печінки інтерфероном, лікування ламівудином знижує частоту ГЦК

HCV HCC становить приблизно 25% В Італії 44-66% хворих на ВГС, у Франції 27-58%, в Іспанії 60-75%, в Японії 80-90% у ВІЛ-інфікованих ВГС-осіб, що в 17 разів перевищують кількість неінфікованих

вік споживання чоловіків без алкоголю:> 50 г/день цукровий діабет ожиріння ВІЛ, противірусна терапія HBV із коінфекцією (інтерферон) знижує ризик HCC, але результати рандомізованих досліджень невідомі