Вступ, загальні міркування
Точне визначення природи гнучкої плоскої підошви або «гусячої підошви» (угорський термін) є важким, загальномовними мовами вони характеризують провисання або відсутність поздовжнього склепіння з вищезазначеними термінами.
Його частоту можна оцінити лише через відсутність точних критеріїв. На основі аналізу устілок та рентгенівських променів більшість дітей присутні на певному етапі росту, а інші звіти свідчать про частоту до 20% усього дорослого населення.
Той факт, що гнучкі плоскі підошви часто характеризують всю сім’ю і що вони особливо поширені в певних етнічних групах, свідчить про генетичний фактор. Розхитаність суглобів у всьому тілі вище середньої - загальна риса цього типу стопи. У деяких випадках затягування або укорочення ахіллового сухожилля також відіграє певну роль у його розвитку.
За літературними даними, немає зв'язку між висотою склепіння та новими скаргами.
Багато дітей не скаржаться на суттєву площинність склепінь, інші також скаржаться на гарні поздовжні склепіння. Типовою скаргою є біль і напруга в поздовжньому склепінні, тобто внутрішній середині підошви, яку можна помітити пальцем, що виникає при статичному або динамічному навантаженні. Це може супроводжуватися скаргою на передню або задню частину ноги. У грудному віці болі в попереку, спричинені гусячою стопою, трапляються дуже рідко, але біль у коліні, який часто пов’язаний із плоскостопістю та п’ятковою вальгусом, може бути джерелом скарг на колінний суглоб.
Роль маси тіла у скаргах є очевидною гіпотезою, хоча вона більш причинно пов'язана з ненормальним положенням осі, пов'язаним із зайвою вагою, ніж з болем. Ноги дитини, яка є більш активною, спритною або просто атлетичною, хоча і отримує підвищене навантаження, як правило, менше скаржаться, ніж їх менш рухливі, сидячі колеги. Рух стопи не можна описати як ізольований рух у площині. Складна траєкторія, детально описана пізніше, визначає зміну взаємного положення кісток і м’язів. Тому терміни «падіння» у кут, «раковина» у сховищі насправді характеризують зовнішній, видимий результат цього складного руху, іноді дуже наочно. Існує суттєва різниця між положенням стопи та формою, яка відчувається під час ходьби. Те, на що ми можемо звернути увагу, стоячи на місці, отримує менше уваги під час складного руху.
Будова і механіка стопи:
Арочна конструкція підошви, яка складається з двох поздовжніх та одного поперечного склепіння (Рисунок 1), є складною, енергопоглинаючою, зберігаючою та наповнювальною механічною системою, яка допомагає організму прогресувати, зменшуючи нагрівання п’яти, гнучкість ходьби та компенсуючи нерівність земля.
Важливо також висвітлити, що ми маємо на увазі під «активною корекцією». Піднімаючись на кінчик пальця, м’язи-згиначі сильно працюють. Один із цих м’язів, прилипаючи до внутрішньої частини стопи, відповідає за формування та «підтягування» склепіння, тоді як утримання поздовжнього склепіння в основному пов’язане з довгим ремінцем підошви. Напруження ахіллового сухожилля призводить до підйому п’ятки, що призводить до чудового поздовжнього вигнутого склепіння (рис. 2).
Збільшене положення вальгусного каблука (a), положення підошви (b) положення кінчика пальця ноги (c). При активній роботі м’язів можна добре спостерігати зменшення високого початкового вальгусного значення п’яти та розвиток помірного варусного положення п’ят.
Віковий підхід
У внутрішньоутробному житті в міру розвитку кінцівок розвивається арочна структура стопи. Після народження ноги пристосовуються до збільшеного простору, і більшість так званих порушень постави покращуються або спонтанно зникають протягом перших трьох місяців (розкльошені ноги, помірні серпоподібні ноги). Там, де склепінчаста структура вже відсутня, ми стикаємося з патологічними станами структурних елементів стопи, які можна оцінити за допомогою ультразвуку. Наприклад, у вертикальній або похилій щиколотці (talus verticalis, talus obliquus) плечова кістка розташована зверху і збоку від головки крижів. Передня частина п’яткової кістки була поміщена латерально під крижову кістку, а задня частина підтягнута вгору через коротке ахіллове сухожилля. Звичайно, ми не можемо говорити про гусячу ногу.
Навантажений образ немовляти, який рік стояв, що тільки вчиться ходити, часто виглядає як безсхиле. Це саме по собі є не патологічним станом, а реакцією стопи на виклики нещодавно набутого вертикального положення. При навантаженні склепіння зменшується при помірному нахилі каблука, а візуальне заповнення внутрішнього склепіння через наявність підошви жирової подушки також є важливим «зоровим елементом». Цей процес не є чисто спуском зі стрілки, а здоровою роботою механізму, про який вже згадувалося вище. У цьому віці хода і розташування стопи навряд чи помітні, ми поки не можемо говорити про гусячу підошву.
Характер цього віку - кінчик пальця ніг або «тикання». Гнучкість руху, під час якого формування поздовжнього склепіння та гнучкість плоскої підошви можна побачити відразу, може бути досягнута спонтанно у більшості малюків, але це, безумовно, можливо за запитом. Про це на амбулаторному аркуші вказує фраза „хороша/повна активна корекція, коли стоїш навшпиньках”. Оскільки саме м’язи, що утворюють склепіння, функціонують на кінчику пальця, елемент допитливості, керований елементарною допитливістю, не тільки дозволений, але і спеціально підтримуваний елемент руху.
Тож для дитини, яка вчасно починає ходити, ми рекомендуємо взуття з дуже гнучкою підошвою. Не обов’язково тонкий, не м’який, але гнучкий. Це корисно, якщо кірка взуття або сандалі - це не просто ремінець, а вищий і підтримуючий характер відповідно до ходу п’яткової кістки або ахіллового сухожилля. Частина з високою корою не є основною потребою стартового взуття, здається, достатньо носити так зване взуття на пів каблука. Якщо корочка взуття піднята високо, і це допомагає п’яті залишатися рівною, це може допомогти при ходьбі, але не є основною вимогою при виборі першого взуття. Взуття на жорсткій нееластичній підошві, навіть якщо власна вага дитини не в змозі її зігнути, жодним чином не підходить для належного контролю розвитку стопи.
У віці трьох-чотирьох років можна оцінити положення стопи дитини, чітко простежити можливу розхитаність суглобів, в’ялість гомілковостопного суглоба, можливу опуклість краю внутрішньої підошви. До цього віку ми не можемо говорити про справжній "гусячий лап". У разі відсутності скарг, регулярним вправом вищевказаних м’язів є першим методом вибору. Хоча існує багато різновидів гімнастики з гусячими лапами, тут ми наголошуємо на важливості інверсійних вправ з активним опором (рисунок 3).
Малюнок 3: Стиснувши еластичну стрічку під кутом, ми можемо створити силу, яка затискає внутрішню (медіальну) дугу, працюючи проти неї, щоб цілеспрямовано зміцнити м’язи, що піднімають дугу.
Резистор також можна розподілити за допомогою еластичної стрічки або вручну. У цьому випадку задня великогомілкова кістка працює проти сили, яка тягне стопу до поверхні, що рухається, тому, додаючи опір, м’яз можна цілеспрямовано і чудово зміцнити. Ці вправи передбачають підготовку фізіотерапевта, і їх не слід плутати із загальними практиками ходьби плюшевого ведмедика та збирання паперу.
Після цього стопа росте, положення п’яти на висоті склепіння розвивається у віці 7-9 років. Відповідно до загальної позиції дитячого ортопеда, до цього віку, якщо є спосіб це зробити, не давати завдатку дитині. Оскільки опора, опосередкована вставкою, не утворює склепіння, м’язи не зміцнюються, тобто ми не можемо продовжувати з нею причинно-наслідкову терапію. Тут також слід наголосити на цілеспрямованому зміцненні м’язів, що утримують дугу, за допомогою фізіотерапії. Остаточного розміру стопа досягає у віці 15-18 років, але її структура постійно змінюється до кінця нашого життя, залежно від зовнішніх сил.
Як поставити діагноз?
Для того, щоб поставити діагноз, батькам достатньо побачити витоптане, зношене взуття з корою або, влітку, мокрий слід. Під час клінічного обстеження дитини гусячої стопи ми оцінюємо скарги, форму та рухливість стопи, факт активної корекції, детально описаний вище, та задню функцію м’язів, але особливо великогомілкової кістки. Ми шукаємо затвердіння шкіри, що свідчить про деформацію та ненормальне навантаження. Корисним тестовим елементом є позначення ходу ахіллового сухожилля фломастером. Документуйте, фотографуйте або записуйте зміну осі, намальовану таким чином, стоячи навшпиньках і завантажуючи край підошви.
Аналоговий або цифровий дисплей розподілу підошовного тиску (рис. 4) (педобарографія) також повинен бути частиною складного обстеження, ілюстративним інструментом для відображення реальних точок навантаження.
Цифрове педобарографічне зображення як топографічне зображення показує здоровий або ненормальний стан тиску
Для багатьох гусячих лап виявляється, що хоча поздовжнє склепіння інтер’єру справді зникло, тобто його слід є контрольним, він не отримує реального навантаження, він просто контактує з прогулянковою поверхнею. "Карта бруду" стопи після польоту може бути такою ж інформативною.
Рентгенологічне обстеження є обов’язковим у випадках серйозних скарг, крайнього освітлення п’яткової кістки, надзвичайно вільної або сильно зниженої рухливості нижнього гомілковостопного суглоба або асиметричної постави стопи.
Консервативне лікування
Консервативне лікування базується на цілеспрямованому зміцненні м’язів відповідної інтенсивності, яке рекомендується у будь-якому віці, починаючи з уміння дитини виконувати активні вправи. Починаючи з 7-9 років, ці практики також відіграють певну роль у формуванні сховища, після чого на перший план виходить їх ефект навантаження та зменшення скарг. Цілеспрямована гімнастика ніколи не є зайвою, слід підкреслити важливість поворотних вправ з активним опором. Оскільки однією з причин розвитку гусячої лапи може бути незначне вкорочення ахілеса, завдання фізіотерапевта - регулярно розтягувати її.
Згідно з деякими підходами, велику гнучку гусячу лапку також можна лікувати рухомою щиколоткою, добре захоплюючою, підтримує знизу пластиковою рейкою внизу коліна (AFO) у випадках, коли причиною є ущільнення або короткість ахілесового сухожилля . Ці пристрої носять діти у взутті під час ходьби. Вищевказана позиція є репрезентативною для коригуючого ефекту кожного кроку.
Супресивні або похилі підбори є загальним явищем (рис. 5) і випускаються серійно або виготовляються індивідуально.
У випадку лежачи на п’ятах, рішення вбудовується в п’ятку взуття, тому рішення не приймається за допомогою вставки
Характеризується тим, що п’ята, піднята і направлена з внутрішньої сторони, має нахиляючий та поворотний вплив на стопу, доцільно застосовувати дітям із плоскостопістю та закрученою ходою. Це особливо корисно для дітей зі скаргами на ноги і є прийнятним для переважної більшості дітей вікової групи 3-8. Однак, з наукової точки зору, немає жодних доказів того, що носіння ортопедичного взуття, пластикових рейок або устілок із гусячої стопи впливає на процес формування склепінь. Два проспективних дослідження намагались знайти відповідь на вищезазначене питання, за їх результатами вищезазначені інструменти не мають статистично доведеного впливу на зміну сховища.
Якщо можливо, після утворення склепіння, тобто після 7-9 років, забезпечте дитину лише устілкою. Основним ефектом депозиту є пасивна підтримка, ставлення поганих, вже створених структур у правильне положення. У разі скарги, але жорсткості нижньої кісточки, використання вставки протипоказано, і в цьому випадку рекомендується подальше дослідження.
Хірургічне лікування
Дуже рідко це виправдано у гнучких гусячих лап. Ми зберігаємо це для випадків, які залишаються скаргами навіть після вичерпання консервативного лікування. Вони супроводжуються коротким або тісним ахілловим сухожиллям, що спричиняє деформацію стопи або серйозні труднощі в носінні взуття. У деяких випадках, коли причина є останньою, може бути достатньо помірного розширення Ахіла. Нещодавно модна методика артроерезису талокалканеального відділу (calcaneo-stop) може запропонувати рішення. Оптимальний віковий діапазон - 8-13 років.
У випадку лежачи на п’ятах, рішення вбудовується в п’ятку взуття, тому рішення не приймається за допомогою вставки
Під час техніки кальканеостоп (рис. 6) вставлений гвинт викликає дискомфорт у пацієнта в діапазоні рухів, що перевищує встановлене значення. У дитинстві не рекомендується жорсткість суглобів на гнучкій плоскій підошві.
Жорстку гусячу лапку, яка може бути спричинена аномальним зчепленням кісток стопи, слід лікувати неодмінно. У разі встановлення точного діагнозу, крім рентгенівських знімків, КТ-дослідження має доказове значення. Хірургічне лікування спайок кісткової тканини, що скаржиться, слід проводити у віці до 15 років. При його обробці рекомендується вирізати адгезію та обертати якусь «ізоляційну» тканину.
Резюме
Зміна склепіння ніг, що спостерігається під час росту, є організаційною реакцією на навантаження. Складна, гнучка структура стопи може встановлювати і обробляти кілька однаково здорових позицій балансу. Не існує тісного співвідношення між скаргами та кількісно визначеною висотою склепіння. Плоскостопість у грудному віці зазвичай не вимагає жодних дій. Однак стопа, яка скаржиться, завжди потребує лікування, вказуючи на те, що баланс між навантаженням і вантажопідйомністю порушений. У всіх випадках в основі лікування повинна бути спрямована фізіотерапія, і хірургічним повинен бути лише розчин стопи, що скаржиться, який не піддається консервативному лікуванню. У зрілому віці відносини між скаржиться плоскою підошвою та гнучким гусячим лапом у дитинстві здаються очевидними. Однак неможливо чітко визначити, який із безсимптомних дитячих гнучких гусячих лап буде поразкою дорослого, який скаржиться. Ось чому фізіотерапія після ретельної оцінки відіграє ключову роль у профілактиці..