Стаття медичного експерта

Деградація системи крові, що характеризується циркуляцією недостатньої кількості тромбоцитів - клітин, що забезпечують гемостаз і відіграють ключову роль у згортанні крові, визначається як тромбоцитопенія (код МКБ-10 - D69.6).

дисфункція

Чи небезпечна тромбоцитопенія? Зниження концентрації тромбоцитів (менше 150 000/мкл) погіршує згортання крові, тому існує ризик спонтанної кровотечі зі значною крововтратою з найменшим пошкодженням судин.

Порушення тромбоцитів включають аномальне підвищення рівня тромбоцитів (тромбоцитемія, мієлопроліферативне захворювання, таке як явище реактивного тромбоцитозу), зниження рівня тромбоцитів - тромбоцитопенія та дисфункція тромбоцитів. Кожне з цих станів вкpучая стан з підвищеним рівнем тромбоцитів може спричинити порушення утворення гемостатичного згустку та кровотечу.

Тромбоцити - це фрагменти мегакаріоцитів, які забезпечують гемостаз циркулюючої крові. Тромбопоетин синтезується в печінці у відповідь на зменшення кількості мегакаріоцитів у кістковому мозку та циркулюючих тромбоцитах та стимулює кістковий мозок до синтезу мегакаріоцитарних тромбоцитів. Тромбоцити циркулюють у крові протягом 7-10 днів. Близько 1/3 тромбоцитів тимчасово зберігається в селезінці. Зазвичай кількість тромбоцитів становить від 140 000 до 440 000/мкл. Однак кількість тромбоцитів може дещо відрізнятися залежно від фази менструального циклу, зменшення на пізніх термінах вагітності (гестаційна тромбоцитопенія) та збільшення реакції на запальні цитокіни запального процесу (вторинний або реактивний тромбоцитоз). Згодом тромбоцити руйнуються в селезінці.

Причини тромбоцитопенії

Причини тромбоцитопенії включають порушення вироблення тромбоцитів, збільшення всмоктування тромбоцитів у селезінці при нормальній виживаності, збільшення руйнування тромбоцитів або споживання тромбоцитів та розведення за допомогою комбінації вищезазначеного. Посилення секвестрації тромбоцитів у селезінці свідчить про наявність спленомегалії.

Ризик кровотечі обернено пропорційний кількості тромбоцитів. При кількості тромбоцитів менше 50000/мкл легко викликається легка кровотеча, і ризик сильної кровотечі зростає. При рівні тромбоцитів від 20 000 до 50 000/мкл можуть виникати кровотечі, навіть з легким пошкодженням; при кількості тромбоцитів менше 20 000/мкл можливі спонтанні кровотечі; при кількості тромбоцитів менше 5000/мкл, ймовірно, може виникнути значна спонтанна кровотеча.

Дисфункція тромбоцитів може виникати при внутрішньоклітинному дефекті дефектів тромбоцитів або при зовнішньому впливі, що погіршує функцію нормальних тромбоцитів. Дисфункція може бути вродженою та набутою. Вроджені розлади, хвороба Віллебранда є найпоширенішим і менш внутрішньоклітинним дефектом тромбоцитів. Набута дисфункція тромбоцитів часто викликана різними захворюваннями, вживанням аспірину або інших препаратів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Інші причини тромбоцитопенії

Деструкція тромбоцитів може статися через імунні фактори (ВІЛ-інфекція, наркотики, захворювання сполучної тканини, лімфопроліферативна хвороба, переливання крові) або неімунні причини (грамнегативний сепсис, гострий респіраторний дистрес-синдром). Клінічні та лабораторні симптоми подібні до тих, що наявні при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі. Тільки історичне дослідження може підтвердити діагноз. Лікування пов’язане з корекцією основного захворювання.

Гострий респіраторний дистрес-синдром

Пацієнти з гострим респіраторним дистрес-синдромом можуть спричинити неімунну тромбоцитопенію, ймовірно, через відкладення тромбоцитів у капілярному дні легенів.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Переливання крові

Посттрансфузійна пурпура спричинена ІТП-подібною імунною деструкцією, за винятком переливання крові в анамнезі протягом 3-10 днів. Пацієнтами є переважно жінки без тромбоцитарного антигену (PLA-1), який доступний у більшості людей. Переливання PLA-1-позитивних тромбоцитів стимулює вироблення антитіл PLA-1, які (механізм невідомий) можуть реагувати з PLA-1-негативними тромбоцитами пацієнта. Результатом є сильна тромбоцитопенія, яка виникає протягом 2-6 тижнів.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Сполучні тканини та лімфопроліферативні захворювання

Сполучні тканини (наприклад, СЧВ) та лімфопроліферативні захворювання можуть спричинити імунну тромбоцитопенію. Глюкокортикоїди та спленектомія часто ефективні.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Індукована імунітетом деструкція

Хінідин, хінін, сульфаніламіди, карбамазепін, метилдопа, ацетилсаліцилова кислота, пероральні антидіабетики, солі золота та рифампіцин можуть викликати тромбоцитопенію, як правило, спричинену імунною реакцією, при якій препарат зв’язується з тромбоцитами, утворюючи нову «чужорідну». Ця хвороба не відрізняється від ІТП, за винятком історії прийому препарату. Коли кількість споживання наркотиків тромбоцитами збільшилася протягом 7 днів. Індукована золотом тромбоцитопенія є винятком, оскільки золота сіль може перебувати в організмі тижня.

Приблизно у 5% пацієнтів, які приймають НФГ, розвивається тромбоцитопенія, що також можливо при призначенні дуже низької дози гепарину (наприклад, промиванням артеріального або венозного катетера). Механізм, як правило, імунний. Кровотеча може проявлятися, але частіше тромбоцити утворюють агрегати, викликаючи закупорку судин з розвитком парадоксального тромбозу артерій та вен, іноді небезпечним для життя (наприклад, артеріальні тромботичні оклюзії, інсульт, гострий інфаркт міокарда). Гепарин слід скасувати у всіх пацієнтів, у яких розвивається тромбоцитопенія або знижується кількість тромбоцитів більше ніж на 50%. Оскільки 5 днів гепарину достатньо для лікування венозного тромбозу, і більшість пацієнтів починають приймати пероральні антикоагулянти одночасно з прийомом гепарину, відміна гепарину зазвичай протікає безпечно. Низькомолекулярний гепарин (НМГ) менш імуногенний, ніж нефракціонований. Однак НМГ не застосовується при індукованій гепарином тромбоцитопенії, оскільки більшість антитіл перехресно реагують з НМГ.

[33], [34], [35], [36]

Грамнегативний сепсис

Грамнегативний сепсис часто викликає неімунну тромбоцитопенію, що відповідає тяжкості інфекції. Причинна тромбоцитопенія може бути багатьма факторами: дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, утворення імунних комплексів, які можуть взаємодіяти з тромбоцитами, активація комплементу та відкладення тромбоцитів на пошкодженій поверхні ендотелію.

ВІЛ-інфекція

У пацієнтів, інфікованих ВІЛ, може розвинутися ІТП-подібна імунна тромбоцитопенія, за винятком асоціації з ВІЛ. Кількість тромбоцитів може бути збільшена за рахунок глюкокортикоїдів, які часто затримуються, поки кількість тромбоцитів не опуститься нижче 20000/мкл, оскільки ці засоби можуть додатково знизити імунітет. Кількість тромбоцитів також зазвичай збільшується після використання противірусних препаратів.

Патогенез тромбоцитопенії

Патогенез тромбоцитопенії полягає або в патології системи кровотворення і зменшує вироблення тромбоцитів мієлоїдними клітинами кісткового мозку (мегакаріоцити), або у вирішенні гемодієрезу та посиленого руйнування тромбоцитів (фагоцитоз) або патології та секвестрації тромбоцитів при затримці селезінки.

Щодня в кістковому мозку здорових людей виробляється в середньому 1011 тромбоцитів, але не всі з них циркулюють у системному кровообігу: резервні тромбоцити зберігаються в селезінці та вивільняються при необхідності.

Якщо огляд пацієнта не виявляє захворювань, що спричинили зменшення кількості тромбоцитів, діагностується тромбоцитопенія невідомого генезу або ідіопатична тромбоцитопенія. Але це не означає, що патологія виникла "просто так".

Тромбоцитопенія, пов’язана зі зниженням вироблення тромбоцитів, розвивається при нестачі вітамінів В12 і В9 (фолієвої кислоти) та апластичній анемії в організмі.

Лейкопенія та тромбоцитопенія в поєднанні з дисфункцією кісткового мозку, пов'язаною з гострим лейкозом, лімфосаркомою, метастатичним раком інших органів. Пригнічення вироблення тромбоцитів може бути наслідком структурних змін у гемопоетичних стовбурових клітинах кісткового мозку (так званий мієлодиспластичний синдром), вродженої гіпоплазії кровотворення (синдром Фанконі), мієлофіброзу мегакаріоцитозом або кісткового мозку.

Симптоми тромбоцитопенії

Порушення тромбоцитів призводять до типової картини кровотечі у вигляді множинних петехій на шкірі, зазвичай більше на ногах; дифузні дрібні екхімози в місцях легких травм; носові кровотечі, шлунково-кишкові та сечостатеві шляхи, вагінальні кровотечі), великі кровотечі після операції. Сильна кровотеча в шлунково-кишковому тракті та центральній нервовій системі може загрожувати життю. Однак симптоми кровотечі, виражені в тканинах (наприклад, глибока вісцеральна гематома або гемартроз), є нетиповими для патології тромбоцитів і приймають вторинні розлади гемостазу (наприклад, при гемофілії).

Аутоімунна тромбоцитопенія

Патогенез відключення електроенергії поділяється на імунні та неімунні тромбоцити. І це вважається найпоширенішою аутоімунною тромбоцитопенією. Список імунних захворювань, в яких вона проявляється, включає: ідіопатичну тромбоцитопенію (імунна тромбоцитопенічна пурпура або тромбоцитопенічна пурпура), системний червоний вовчак, синдроми Шарпа або Шегрена, антифосфоліпідний синдром тощо. Всі ці умови мають спільне, що організм виробляє антитіла, які атакують його власні. Здорові клітини, включаючи тромбоцити.

Слід мати на увазі, що при контакті з антитілами у вагітних з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою в кровотоці плода у дитини в неонатальному періоді виявляється минуща тромбоцитопенія.

За деякими даними, антитромбоцитарні антитіла (їх мембранні глікопротеїни) можна виявити майже в 60% випадків. Антитіла мають імуноглобулін G (IgG) і, як результат, тромбоцити стають більш сприйнятливими до посиленого фагоцитозу з макрофагами селезінки.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49 ], [50], [51], [52]

Вроджена тромбоцитопенія

Багато відхилень та їх наслідки - хронічна тромбоцитопенія - мають генетичний патогенез. Стимулює мегакаріоцити, синтезовані в печінці тромбопоетиновим білком, кодованим на хромосомі 3р27, і відповідає за вплив тромбопоетину на специфічний рецепторний білок, кодований геном C-MPL.

Як було описано раніше, вроджена тромбоцитопенія (особливо амегакаріоцітарна тромбоцитопенія) та спадкова тромбоцитопенія (при сімейній апластичній анемії, синдромі Віскотта-Олдріча, Хеггліна-Мей та ін.) Пов'язані з мутаціями одного з цих генів. Наприклад, вроджений ген-мутант утворює постійно активований рецептор тромбопоетину, який викликає гіперпродукцію аномально мегакаріоцитів, здатних продукувати достатню кількість тромбоцитів.

Середня тривалість життя циркулюючих тромбоцитів становить 7-10 днів, їх клітинний цикл регулюється антиапоптотичним мембранним білком BCL-XL, який кодується геном BCL2L1. Функція BCL-XL в принципі захищена від пошкодження та індукованого апоптозу (смерті), але було показано, що коли ген мутується, він діє як активатор апоптотичних процесів. З цієї причини тромбоцити можуть бути знищені швидше, ніж можуть утворитися.

Але спадковий відділ тромбоцитопенії, що характеризується геморагічним діатезом (тромбастенія Глантсмана) та синдромом Бернарда-Соульє, має інший патогенез. Через дефект гена у дітей спостерігалася тромбоцитопенія, пов’язана з дефектом тромбоцитів у структурі, яка позбавляє їх «клею» можливості утворення тромбу, необхідного для зупинки кровотечі. Крім того, такі нижні тромбоцити швидко елімінуються в селезінці.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Вторинна тромбоцитопенія

До речі, про селезінку. Спленомегалія - ​​збільшення розмірів селезінки - розвивається з різних причин (внаслідок патології печінки, інфекції, гемолітичної анемії, обструкції вен печінки, інфільтрації пухлинних клітин при лейкемії та лімфомі тощо), і це призводить до затримки третина загальної маси тромбоцитів. Результатом є хронічне захворювання системи крові, яке діагностується як симптоматична або вторинна тромбоцитопенія. З ростом цього органу в багатьох випадках спленектомія з тромбоцитопенією або просто видалення селезінки для тромбоцитопенії.

Хронічна тромбоцитопенія може також розвинутися внаслідок гіперспленічного синдрому, що означає гіперфункцію селезінки, а також передчасне і занадто швидке руйнування клітин крові її фагоцитами. Гіперпленізм є вторинним і найчастіше викликаний малярією, туберкульозом, ревматоїдним артритом або раком. Насправді вторинна тромбоцитопенія стає ускладненням цих захворювань.

Вторинна тромбоцитопенія, пов'язана із системними бактеріальними або вірусними інфекціями: вірус Епштейна-Барра, ВІЛ, цитомегавірус, парвовірус, гепатит, вірус вітряної віспи (вітряна віспа) або рубівірус (причини, краснуха).

Вторинне вплив гострої тромбоцитопенії може статися, коли організм піддається впливу (безпосередньо на кістковий мозок та його мієлоїдні клітини) іонізуючого випромінювання та вживання великої кількості алкоголю.

Тромбоцитопенія у дітей

Згідно з дослідженнями у другому триместрі вагітності, кількість тромбоцитів у плодів перевищує 150 тис./М2. Тромбоцитопенія у новонароджених спостерігається через 1-5% пологів, а важка тромбоцитопенія (коли тромбоцити менше 50 000/мкл) спостерігається в 0,1-0,5% випадків. У цьому випадку значна частина дітей з цією патологією народилися недоношеними або мали плацентарну недостатність або гіпоксію плода. У 15-20% новонароджених тромбоцитопенія є алоімунною - завдяки надходженню антитіл від матері проти тромбоцитів.

Інші причини тромбоцитопенії неонатологи виявляють генетичні дефекти мегакаріоцитів у кістковому мозку, вроджені аутоімунні захворювання, наявність інфекції та дисеміновану внутрішньосудинну коагуляцію (дисемінована внутрішньосудинна коагуляція).

У більшості випадків тромбоцитопенія у дітей старшого віку є симптоматичною, і серед можливих збудників захворювання спостерігаються гриби, бактерії та віруси, такі як цитомегаловірус, токсоплазмоз, рубівірус або кір. Зокрема, гостра тромбоцитопенія виникає при грибкових або грамнегативних бактеріальних інфекціях.

Вакцинацію пацієнтів з тромбоцитопенією слід проводити з обережністю, а при важких патологічних формах профілактична ін’єкційна вакцинація та шкірне застосування (скарифікація шкіри) можуть бути протипоказані.

Тромбоцитопенія при вагітності

Тромбоцитопенія під час вагітності може мати багато причин. Однак слід враховувати, що середня кількість тромбоцитів зменшується під час вагітності (до 215 тис./Мкл), що є нормою.

По-перше, у вагітних жінок зміна кількості тромбоцитів пов’язана з гіперволемією - фізіологічним збільшенням об’єму крові (в середньому на 45%). По-друге, споживання тромбоцитів у цей період зросло, і мегакаріоцити кісткового мозку виробляють не тільки тромбоцити, а й значно більше тромбоксану А2, агрегації тромбоцитів, необхідного для згортання крові (згортання).

Крім того, α-гранули вагітних тромбоцитів інтенсивно синтезують димеризований глікопротеїном PDGF - похідний тромбоцитами фактор росту, який регулює ріст, поділ та диференціацію клітин, а також відіграє ключову роль у формуванні судин (включаючи плід).

Як повідомлялося у акушерки, безсимптомна тромбоцитопенія спостерігається приблизно у 5% вагітностей із нормальною вагітністю; в 65-70% випадків виникає тромбоцитопенія невідомого генезу. У 7,6% вагітних жінок спостерігається легкий ступінь тромбоцитопенії, а у 15-21% жінок з гестозом та гестозом розвивається сильна тромбоцитопенія під час вагітності.