Стаття медичного експерта

Тромбоцитопенія у дітей - це група захворювань, ускладнених геморагічним синдромом, що є результатом зменшення кількості тромбоцитів (менше 150 × 10 9/л) внаслідок їх підвищеного руйнування або недостатньої продукції.

причини

Тромбоцитопенія зустрічається у 25% новонароджених у відділенні інтенсивної терапії та реанімації, половина з яких має кількість тромбоцитів менше 100 × 10 9/л, а 20% - менше 50 × 10 9/л.

Що викликає тромбоцитопенію у дітей?

Тромбоцитопенія у дітей може бути спричинена підвищеним руйнуванням тромбоцитів; або їх змішаного походження.

Збільшення руйнування тромбоцитів може бути спричинене:

  • імунопатологічний процес (трансімунна, ізоімунна або гетероімунна тромбоцитопенія у дітей);
  • Вазопатія (синдром Казабаха-Меррітта, синдром системної запальної відповіді, синдром респіраторного дистрессу будь-якого походження, аспіраційний синдром, пневмонія, легенева гіпертензія, інфекції без синдрому системної запальної реакції); ДВЗ-синдром;
  • тромбоцитопатії (первинні спадкові - Віскотт-Олдріч, Мей-Хегглін, Швахман-Дайемонда та інші; вторинні - лікарські, з гіпербілірубінемією, ацидозом, генералізованими вірусними інфекціями, тривалим парентеральним харчуванням та ін.);
  • ізольований та генералізований тромбоз при травмах, спадкові дефіцити антикоагулянтів (антитромбін III, білок С та ін.), антифосфоліпідний синдром матері;
  • замісне переливання крові, плазмообмін, гемосорбція тощо.

Виробництво тромбоцитарних розладів відбувається при гіпоплазії мегакаріоцитів (синдром TAR, апластична анемія, вроджений лейкоз, нейробластома, трисомія 9, 13, 18, 21 пари хромосом) та зменшення інтенсивності тромбоцитопоезу при застосуванні основних препаратів (толбутамід, тіазиди тощо). .). матері, надзвичайно низька вага при народженні, важка пренатальна гемолітична хвороба новонародженого, відсутність синтезу тромбоцитопоетину тощо.

Патологія змішаного генезу: тромбоцитопенія у дітей внаслідок поліцитемії, важкої асфіксії, важких інфекцій, сепсису, тиреотоксикозу тощо.

У більшості випадків тромбоцитопенія новонароджених спричинена підвищеним руйнуванням тромбоцитів. Лише менше 5% усіх тромбоцитопеній обумовлено їх зниженою продукцією.

Симптоми тромбоцитопенії у дітей

Тромбоцитопенія у дітей характеризується мікроциркуляторною судинною кровотечею: петехіальний крововилив, простий або складний в екстравазацію, крововилив із слизових оболонок та місць ін’єкцій, крововилив у склеру, внутрішні органи, включаючи внутрішньочерепні крововиливи.

Ізоімунна (алоімунна) тробоцитопенія у дітей

Тромбоцитопенія плода та новонародженого через антигенну несумісність тромбоцитів матері та плода.

Захворювання діагностується у одного новонародженого з кожних 5000 - 10 000. Ця патологія може виникати під час першої або повторної вагітності. Антигенна несумісність виникає за відсутності материнських антигенів тромбоцитів P1a1 (у 50% випадків ізоімунної тромбоцитопенії) або Pb2, Pb3, Onro, Co. та ін., Що призводить до ізосенсибілізації та вироблення антитромбоцитарних антитіл проти тромбозу плода матері.

Симптоми

Клінічна картина ізоімунної тромбоцитопенії у дітей характеризується (відразу після народження дитини) петехіальною висипкою та незначними кров’яними кровотечами шкіри та слизових оболонок. У важких випадках (10-12% пацієнтів) геморагічний синдром, мелена, легеневі, пуповинні крововиливи та внутрішньочерепні крововиливи посилюються протягом перших годин та днів життя. Типова помірна спленомегалія. Характеризується вираженою тромбоцитопенією, збільшенням часу кровотечі. PV та APTTV не змінюються, не виявляють FDP. Тромбоцитопенія триває 4-12 тижнів, поступово зникаючи.

Діагноз підтверджується рецептурою реакції тромбогаглютинації тромбоцитів дитини в сироватці матері.

У 10-12% випадків можлива смерть через кровотечі в життєво важливі органи, але в цілому прогноз сприятливий, хвороба триває 3-4 місяці і поступово стихає до повного одужання.

Лікування

Терапія ізоімунної тромбоцитопенії у дітей починається з правильного годування новонароджених. Протягом 2-3 тижнів (залежно від тяжкості захворювання) дитину слід годувати донорським молоком або молочними рецептами.

Оскільки хвороба закінчується через 3-4 місяці із спонтанним одужанням, лікування препаратом показано, коли кількість тромбоцитів менше 20 х 109/л та наявність кровотечі. Імуноглобулін людини призначають як звичайний препарат для внутрішньовенного введення в дозі 800 мг/кг (щоденна крапля, повільна, 5 днів) або в кількості 1000-1500 мг/кг (один раз на 2 дні, 2-3 рази внутрішньовенно, повільно, капає).

Також застосовуються глюкокортикоїди: преднізон 1-2 мг/(кг х днів) перорально (2/3 дози вранці, 1/3 через 16 годин) протягом 3 - 5 днів.

При важкій тромбоцитопенії у дітей трансфузія промитих материнських тромбоцитів у кількості 10-30 мл/кг або промитих антиген-негативних тромбоцитів-донорів (з індивідуальним підбором щодо антигенної сумісності) також ефективна при внутрішньовенному введенні 10-30 мл/кг. Для запобігання захворювання трансплантат проти господаря, компоненти крові, отримані від родичів пацієнта, повинні піддаватися радіаційному опроміненню.

За відсутності кровотечі та легкої тромбоцитопенії (кількість тромбоцитів не менше 20-30 × 109/л) етамзилат натрію (Дицинон) вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно в дозі 0,5-1,0 мл один раз на день протягом 7-10 днів. Також призначається пантотенат кальцію по 0,01 г 3 рази на день протягом 7-10 днів.

Трансмунна тромбоцитопенія у дітей

Трансмунна тромбоцитопенія є тимчасовою тромбоцитопенією у дітей, народжених від матерів, які страждають імунними формами тромбоцитопенії (хвороба Верльгофа та хвороба Фішера-Еванса).

Трансмунна тромбоцитопенія зустрічається у 30-50% немовлят, народжених від матерів із цими захворюваннями (незалежно від того, перенесли вони спленектомію чи ні). Хвороба розвивається в результаті трансплацентарної передачі материнських антитіл проти тромбоцитів або клону сенсибілізованих лімфоцитів, що призводить до тромболізису та тромбоцитопенії. Частіше (у 50% випадків) при трансімунній тромбоцитопенії у дітей спостерігали поодиноке зниження кількості тромбоцитів, що визначали лабораторні дослідження та без клінічних проявів. Коли рівень тромбоцитів нижче 50х10 9/л, з’являється геморагічний синдром мікроциркуляторного типу: петехіальна висипка, індивідуальні екстравазації. Рідко спостерігаються кровотечі зі слизових оболонок та кровотечі у внутрішніх органах. Типова тривалість геморагічного синдрому - 6-12 тижнів.

Діагностика

Діагноз заснований на наявності сімейного анамнезу (тромбоцитопенія у матері). Кількість тромбоцитів у крові зменшується, час кровотечі збільшується, час згортання, PV, APTT в нормі. Антитромбоцитарні антитіла виявляються в крові матері та грудному молоці (включаючи випадки, коли раніше у матері була спленектомія).

Лікування

Лікування трансімунної тромбоцитопенії у дітей починається з правильного годування дитини (донорським молоком або молочними продуктами).

Медикаментозне лікування показано лише при важкому геморагічному синдромі. Використовуваний людський імуноглобулін є нормальним для внутрішньовенного введення (800 мг/кг, 1-3 рази), також призначають етамілат натрію та преднізолон. У важких випадках схема лікування точно така ж, як і при ізоімунній тромбоцитопенії новонароджених.

[1], [2]

Гетероімунна тромбоцитопенія у дітей

Гетероімунна тромбоцитопенія у дітей - це імунна форма тромбоцитопенії, спричинена руйнуванням тромбоцитів під впливом антитіл, що виробляються імунною системою дитини, на тромбоцити гаптену лікарського, мікробного та вірусного походження.

[3], [4], [5], [6], [7]

Причини

Причинами захворювання є респіраторні та інші віруси, антибіотики (цефалотин, пеніцилін, ампіцилін, рифампіцин, левоміцетин, еритроміцин), тіазидні діуретики (ацетазоламід, фуросемід), барбітурати. Ці речовини (гаптини), адсорбовані на поверхні еритроцитів, стимулюють вироблення антитіл проти еритроцитів, що призводить до лізису клітин.

Симптоми

Зазвичай через 2-3 дні після початку вірусної інфекції або після прийому препарату виникає недостатній мікроциркуляторний геморагічний синдром (петехії, екхімоз). Кровотеча зі слизових оболонок спостерігається рідко, у внутрішніх органах немає кровотечі. Тривалість геморагічного синдрому зазвичай не перевищує 5-7 днів.

Діагностика

Діагноз гетероімунної тромбоцитопенії у дітей ґрунтується на анамнестичних даних: зв’язок з інфекцією, призначення ліків, розвиток у пізньому неонатальному періоді. Кількість тромбоцитів трохи знижена, час кровотечі в нормі або трохи збільшений, час згортання, PV, THT в нормі.

Лікування

Зазвичай лікування не потрібно. Видалення препаратів необхідно, після чого геморагічний синдром зникає протягом 2-5 днів.

[8], [9], [10], [11]

Вроджений гіпо (а) мегакаріоцитоз

Синдром TAR (тромбоцитопенія - відсутня в радіусі) - ембріопатія у вигляді атрезії променевої кістки та тромбоцитопенія у дітей внаслідок гіпо- або амегакаріоцитозу.

Етіологія та патогенез захворювання точно не визначені, для розвитку аутосомно-рецесивної форми синдрому TAR потрібно 11 геномних мікроделецій хромосоми lq21,1, що призводить до порушень ембріогенезу на 7-9 тижні вагітності, що призводить до гіпо - або амегаріоцитоз, атрезія вад розвитку серця, нирок та мозку.

Симптоми

Комплекс клінічних симптомів включає атрезію обох променевих кісток, різні вади розвитку та важкий геморагічний синдром мікроциркуляторного типу: множинні петехії, екхімоз, мелена, кровотечі з нирок та легенів у внутрішні органи. Захворювання часто призводить до смерті в період новонародженості (від кровотечі до життєво важливих органів) або на першому році життя (від різних вроджених вад розвитку).

Діагностика

Лабораторні характеристики вираженої тромбоцитопенії у дітей (до одиничних тромбоцитів у препараті), збільшення часу кровотечі при нормальному часі згортання крові, нормальної ФВ та злегка подовженої РТТ, нормальних рівнів фібриногену та відсутності FDP, який секретує ДВЗ. На мієлограму: гіпомегакаріоцитоз (до окремих мегакаріоцитів у препаратах). У той же час відсутні ознаки лейкозної інфільтрації та мієлодиспластичного синдрому.

Лікування

При гіпо (а) фібриногенемії застосовують групу пацієнтів з тромбоконцентратом (20-30 мл/кг внутрішньовенно, крапельно). За необхідності повторіть переливання через 3-4 дні. Якщо кількість тромбоцитів у крові менше 20 000 в 1 мкл крові, буде проведена трансплантація стовбурових клітин або кісткового мозку.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24 ]], [25]

Синдром Казабахи-Меррітти

Вроджені вади розвитку - гігантські гемангіоми в поєднанні з тромбоцитопенією та гемолітичною анемією.

Причина гігантської гемангіоми невідома, що спричиняє відкладення, секвестрацію та лізис тромбоцитів та еритроцитів. Лабораторне дослідження виявило швидке зниження кількості тромбоцитів та збільшення лізису еритроцитів. Клінічно спостерігаються кровотечі, анемія та жовтяниця.

Діагноз ставиться клінічно. Для визначення тяжкості захворювання визначають кількість тромбоцитів, рівень білірубіну та ступінь анемічного синдрому.

Лікування

Хірургічне лікування. Під час підготовки до операції необхідна корекція тромбоцитопенії у дітей (переливання тромбоконцентрату) та анемії (переливання маси еритроцитів). Ефективна гормональна терапія, преднізон призначають у таблетках 4-8 мг/(кгшут), залежно від маси тіла та віку дитини. Частіше ліки приймають через день без зменшення дози. Тривалість курсу 28 днів. При необхідності через 6-8 тижнів курс повторити.

Мей-Гегглінові аномалії

Спадкове аутосомно-домінантне захворювання: помірна тромбоцитопенія у дітей через посилений лізис тромбоцитів і рідше мікроциркуляторний геморагічний синдром.

Клінічно під час процедур компресії та фарбування спостерігається підвищена схильність до кровотеч. У лабораторному дослідженні: великі розміри тромбоцитів - до 8-12 мкм (гігантські тромбоцити), помірна тромбоцитопенія, зміни морфології тромбоцитів та нейтрофілів. Ненормальний розмір тромбоцитів є причиною їх збільшення лізису. Одночасно в нейтрофілах (тілі Дьоле) визначаються включення базофілів. Лікування не потрібно.

[26], [27], [28], [29]

Тромбоцитопенія у дітей з вродженими та набутими неонатальними інфекціями

Тромбоцитопенія у дітей із вродженими та набутими неонатальними інфекціями проявляється геморагічним синдромом, не асоційованим із ДВЗ-інфекцією, який часто виникає при важких інфекційних захворюваннях (вірусних та бактеріальних) новонароджених.

Тромбоцитопенія в неонатальному періоді виявляється в 10-15% випадків серйозних інфекцій. Їх найпоширенішою причиною є вроджена цитомегаловірусна інфекція. Нерідко тромбоцитопенія виникає при вродженому токсоплазмозі, сифілісі, а також при вірусах герпесу та ентеровірусних інфекціях. Тромбоцитопенія може викликати періодичні захворювання, сепсис, некротизуючий ентероколіт, флегмону та перитоніт. Причини тромбоцитопенії при важких інфекціях без розвитку ДВЗ-синдрому: гіперспленізм, що призводить до секвестрації та лізису тромбоцитів, придушення відшарування тромбоцитів від мегакаріоцитів, збільшення руйнування тромбоцитів за рахунок фіксації на них токсинів та збільшення пошкодження ендотелію. Кожен із цих факторів або їх поєднання спричиняє зменшення кількості тромбоцитів, що призводить до розвитку геморагічного синдрому.

Клінічна картина захворювання залежить від основної патології і ускладнюється геморагічним синдромом мікроциркуляторно-судинного типу (петехії, гематоми в місці ін’єкції, кровотечі зі слизових оболонок, частіше шлунково-кишкового тракту). Геморагічний синдром є тимчасовим, легко оборотним.

Лабораторне дослідження виявило зменшення кількості тромбоцитів, збільшення часу кровотечі під час нормального згортання крові, ТБ та ПТТ та відсутність збільшення кількості PDF у крові, що диференціює тромбоцитопенію у дітей із ДВЗ-інфекціями.

Лікування

Зазвичай особливого лікування не потрібно. Потрібне відповідне лікування основного захворювання. У разі сильної кровотечі та рівня тромбоцитів нижче 20 × 10 9/л показана замісна трансфузія тромбоконтиненту групи крові пацієнта (10–30 мл/кг, внутрішньовенне краплинне введення).

Діагностика тромбоцитопенії у дітей

У дітей із тромбоцитопенією слід визначати кількість тромбоцитів у периферичній крові, час згортання крові, час кровотечі, ФВ, антитіла до плоду та грудне молоко, або тест Кумбса (тромбоцити крові у батька по матері). Згідно зі свідченнями, він провів дослідження кісткового мозку (мієлограма) із зібранням матеріалу з трьох пунктів. Для визначення ступеня крововтрати визначають вміст еритроцитів, гемоглобіну та гематокриту.

[30], [31], [32], [33], [34]

Диференціальна діагностика

Для визначення тактики лікування необхідна диференціальна діагностика тромбоцитопенії у дітей. Діагноз ставлять насамперед з імунними формами спадкових та вроджених захворювань, а також з тромбоцитопатіями (спадковими та вторинними) та вторинною тромбоцитопенією при інфекціях без ДВЗ-інфекції.

Диференціальна діагностика тромбоцитопенічних станів у новонароджених

Етіологія та патогенез

Ізотопний конфлікт через несумісність тромбоцитів матері та плода

Тромбоцитопенія, тривалий час кровотечі, наявність ізоімунних антитіл проти тромбоцитів плода

Трансплацентарний перехід матері в імунній формі хвороби Верльгофа та хвороби Еванса у матері

Відповідні анамнези, тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, антитіла до тромбоцитів у матері

Вроджений гіпо- або амегакаріоцитоз у поєднанні з атрезією променевої кістки

Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, відсутність або низький вміст мегакаріоцитів у мієлограмі. Атрезія променевих кісток, інші вади розвитку


Казабаха-
Синдром Мерріта

Вроджена масивна гемангіома, що спричиняє тромбоцитопенію внаслідок секвестрації та лізису тромбоцитів

Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, гігантська гемангіома

Синдром
Віскотта-
Олдріч

Спадкова патологія, включаючи екзему, тромбоцитопенію внаслідок посиленого лізису тромбоцитів та недостатнього продукування антиендотоксинових антитіл

Тромбоцитопенія, укорочення довжини тромбоцитів, невеликий розмір тромбоцитів

Спадкова тромбоцитопенія внаслідок посиленого лізису аномально великих тромбоцитів

Тромбоцитопенія, скорочення життя тромбоцитів. Великі тарілки

Тромбоцитопенія при інфекціях

При важких вірусних та бактеріальних інфекціях на рівні токсикозу

Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, інші ознаки інфекції

Спадкові; препарат (етиловий біскумат, фенобарбітал, карбеніцилін, цефалоспорини та ін.)

Нормальний або підвищений рівень тромбоцитів, порушення адгезії тромбоцитів, тривалий час кровотечі

Вироблення антитромбоцитарних антитіл з гаптеном вірусного або медичного походження

Взаємозв'язок з наркотиками та/або ГРВІ

[35], [36], [37]