Clostridium difficile - найпоширеніший збудник діареї, пов’язаної з антибіотиками. Повідомлялося про зараження Clostridium difficile майже з усіма антибіотиками, однак найпоширенішими є фторхінолон, амоксицилін-клавуланова кислота, цефалоспорини, кліндаміцин. Від безсимптомної передачі до важкого псевдомембранозного коліту, що загрожує життю, можна очікувати будь-яких проявів. Через високу частоту рецидивів це є головною дилемою у лікуванні пацієнтів.
Частота зараження Clostridium difficile (CDI) останнім часом значно зросла. Перші накопичення випадків в Угорщині з’явилися в 2010 році, і сьогодні вони викликають епідемічні, серйозні епідеміологічні труднощі для системи охорони здоров’я.
C. difficile - це грампозитивний, спороутворюючий, рухливий, облігатний анаеробний стрижень. Широко зустрічається в навколишньому середовищі, колонізуючи в різній мірі кишковий тракт тварин і людини. Майже 75% штамів є патогенними штамами, більшість з яких продукують два токсини, ентеротоксичну активність А та цитотоксичну активність B. Риботип 027 має епідеміологічне значення, оскільки цей штам здатний виробляти в 16 разів більше токсину А і в 23 рази більше токсину В. Вони мають підвищену спороношення та вищий рівень стійкості до антибіотиків. Резистентність до метронідазолу ще не зареєстрована в Угорщині.
Клінічні симптоми
Після невідомого інкубаційного періоду (як правило, протягом 6-8 тижнів) починаються клінічні симптоми: рясні, загальні (більше 10-15 разів на день) водянисті, зеленуваті або жовтуваті, смердючі, іноді криваво-слизова діарея або спазматична абдомінальна біль, здуття живота, тиск у животі, анорексія, нудота. У більшості пацієнтів також підвищується температура, яка може перевищувати 40 градусів Цельсія. Лейкоцитоз - це поширена, іноді лейкемоїдна реакція, яка викликає підозру на серйозний CDI.
Критеріями важкого CDI є:
- Лихоманка> 38 ° C, озноб,
- ознаки гемодинамічної нестабільності або септичного шоку,
- симптоми перитоніту, зниження звуків кишечника, чутливість до черевного тиску,
- ознаки запалення кишки, блювота, відсутність спорожнення кишечника,
- збільшення кількості лейкоцитів> 15 Г/л,
- аналіз крові зі зміщенням ліворуч,> 20% незрілих нейтрофілів,
- збільшення рівня креатиніну в сироватці крові (> 50% від вихідного рівня),
- колоноскопічно підтверджений псевдомембранозний коліт,
- потовщення стінок кишечника, підтверджене візуалізацією, потовщення жирової тканини навколо стінки кишки або асцит, не пояснюваний іншими причинами,
- Рентгенологічно підтверджена дилатація товстої кишки (> 6 см).
Джерело та поширення інфекції
Джерелом інфекції є пацієнт із симптомами або безсимптомний носій. Дослідження з риботипуванням показали, що пацієнт із симптомами не обов'язково є джерелом наступної клостридіальної інфекції. В Англії під час дворічного дослідження на риботипізованих штами C. difficile, виділених із фекаліями, було встановлено, що пацієнт, якого доглядають у лікарні, часто приносить інфекцію з дому. У цьому випадку захворювання викликане власним збудником, а не сусіднім пацієнтом, про якого вже відомо, що інфікований.
Симптоматичні випадки є прямими ризик зараження у вашому середовищі оцінюється у 12%. Повідомляється, що безсимптомна передача у немовлят сягає 80%, що зменшується з віком, але у госпіталізованих дорослих вона може досягати 20-50%. Безсимптомні носії мають високий ризик розповсюдження інфекції, однак їх лікування не рекомендується. Одне дослідження показало, що антибіотикотерапія безсимптомних носіїв збільшує кліренс інфекційних спор та кількість виділяються суперечок, одночасно зменшуючи різноманітність кишкової флори та стійкість до колонізації бактерій. Крім того, це може призвести до розвитку важких, часто летальних випадків, ІХС у пацієнтів із імунодепресантами.
Будь-який предмет, пристрій чи речовина, які могли забруднитися калом, можуть вважатися розповсюджувачем спор Clostridium difficile. Спори часто передаються від одного пацієнта іншому руками медперсоналу.
Фактори ризику:
- Вік старше 65 років,
- тривале лікування в лікарні або догляд за домами престарілих,
- імуносупресія (трансплантація органів, хіміотерапія),
- важке основне захворювання (ВЗК, цукровий діабет, рак, хронічне захворювання печінки або нирок),
- хірургія (абдомінальна хірургія, годування через зонд, ендоскопія),
- антациди (інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-рецепторів),
- попередня інфекція C. difficile,
- токсин Низький рівень антитіл.
Діагностика та лікування
Виявлення присутності токсинів А і В є швидким діагнозом, але для епідеміологічно важливого типування важливо культивувати ізоляти а також визначення продукції токсину.
При лікуванні ІРЗ слід відрізняти інфекції, що викликають легкі захворювання, від важких, можливо, фульмінантних захворювань. Дотримання деяких принципів під час лікування є загальним. В антибіотикотерапії в Угорщині вказівки щодо методичного листа, опублікованого в EPINFO авторитетний.
- Якщо можливо, рекомендується опустити індукуючий антибіотик.
- При захворюваннях легкої та середньої тяжкості 3 × 500 мг метронідазолу перорально протягом 10 днів. У випадках лабораторних ознак позитивної реакції на метронідазол протягом 3–5 днів рекомендується приймати 4 × 125 мг перорального ванкоміцину.
- Якщо пероральне лікування неможливе, у неважких випадках 3 × 500 мг в/в. метронідазол слід вводити протягом 10 днів.
- У важких випадках підтримуюча терапія, як і специфічна терапія, має першорядне значення.
- У важких випадках 4 × 125 мг ванкоміцину перорально протягом 10 днів (у цьому випадку лікування слід розпочинати негайно, емпірично).
- Ілеус, токсичні симптоми мегаколону 3 × 500 мг в/в. метронідазол протягом 10 днів + ванкоміцин 4 × 125 мг зондом і 2-4 × 500 мг ванкоміцин, розчинений у 100 мл фізіологічного розчину.
- Ілеус, токсичний мегаколон, хірургічна консультація, необхідна для симптомів перфорації, колектомія.
Управління рецидивами
- Вперше, якщо симптоми збігаються з попереднім захворюванням, може бути проведено раніше ефективне лікування.
- У разі рецидиву ванкоміцин 4 × 125 мг слід вводити протягом 10 днів, а потім припиняти поступово протягом 2 тижнів або давати ванкоміцин з перервами (наприклад, 125 мг щодня кожні три дні) протягом 3 тижнів.
- У вищезазначених випадках ванкоміцин можна замінити 2 × 100 мг перорального тейкопланіну.
- У разі багаторазових рецидивів введення 2 × 1 фідаксоміцину є хорошою альтернативою, але вартість його поширення обмежена.
- Пробіотики не виявили ефективної терапії.
- У важких випадках слід розглянути можливість введення тигецикліну (доступ до обмежених даних) або імуноглобуліну.
- Доведено, що рифаксимін є ефективним у деяких клінічних випробуваннях, проте очікується швидкий розвиток резистентності.
- Після провалу антибіотикотерапії або другого рецидиву розглядається трансплантація мікробіоти фекалій, після чого швидкість відновлення значно перевищує швидкість відновлення антибіотикотерапії.
Збільшення дози неабсорбованих антибіотиків не призводить до більш ефективної терапії, оскільки концентрація антибіотиків у просвіті кишечника є достатньою для здійснення бактерицидного ефекту.
З точки зору терапії, точки зору про те, що терапію слід призупинити у встановлений час, тобто тривале лікування клостридієм не рекомендується. Це пов’язано із захистом мікрофлори товстої кишки. Якщо антибіотики застосовуються тривалий час, будь то через C. difficile, мікрофлора товстої кишки пошкоджується, стійкість до колонізації не розвивається, а діарея пацієнта триває через дисбактеріоз.
Заходи ізоляції
Заходи ізоляції, відповідний контроль за інфекціями та антибіотикотерапевтичні засоби є надзвичайно важливими для запобігання внутрішньолікарняним інфекціям та епідеміям. Рання діагностика дуже важлива, але для безсимптомного індивідуума не потрібно обстеження стільця або огляд виділення. Паціент його потрібно ізолювати в місці виникнення захворювання, відсутні ознаки переходу до класу інфекційного профілю. Якщо одиночну ізоляцію неможливо вирішити, також приймається когортна ізоляція.
Перевірка табуретів контактів непотрібна. Ізоляція може бути звільнена через 48 годин після припинення CDI та появи нормального калу. Передача та отримання пацієнта, що одужав від CDI, не повинно асоціюватися з негативним результатом стільця.
Гігієна рук дуже важлива, щоб запобігти поширенню спор. Отже, алкогольні дезінфікуючі засоби не мають спороцидного ефекту потрібне мильне миття рук, та дезінфекція середовища спороцидним дезінфікуючим засобом.
Для профілактики дуже важливо застосовувати правильну антибіотичну політику, усувати непотрібні або тривалі терапії антибіотиками.