Загоєння ран утворює раневі виділення, які в гострих ранах забезпечують оптимальне середовище для функціонування ферментів та імунних клітин та ідеальне транспортне середовище. При хронічних ранах склад і кількість раневого ексудату можуть змінюватися, що може перешкоджати загоєнню ран. Метою управління ексудатом рани є забезпечення оптимальної кількості та складу ексудату рани. Для цього дуже важливо використовувати відповідні пов’язки, але можливі також компресійна терапія, рухова терапія та терапія негативного тиску.
Ранові виділення, що утворюються під час загоєння гострих ран, забезпечують оптимальне середовище для функціонування ферментів та імунологічно активних клітин, що беруть участь у видаленні некротичних тканин та мікробів. Це ідеальне транспортне середовище для розчинних факторів, що регулюють загоєння ран (цитокіни, фактори росту та їх регулятори), а також для клітин, що беруть участь у загоєнні ран, та живить клітини, що діляться та мігрують (1).
Оптимальне вологе навколишнє середовище - одна з основних умов для належного темпу загоєння ран.
Під час загоєння рани кількість раневого ексудату динамічно змінюється. У фазі ексудації проникність капілярів збільшується внаслідок запальних процесів, вміст рідини в рановому руслі високий, протеолітичні ферменти, а запальні клітини забезпечують видалення мертвих тканин та контроль мікробів. Під час фаз грануляції та відшарування кількість раневого ексудату зменшується.
При хронічних ранах склад і кількість раневого ексудату можуть змінюватися, що може перешкоджати загоєнню ран (2). Як зменшена, так і збільшена кількість ексудату рани гальмують загоєння ран. На кількість раневого ексудату можуть впливати як ранові, так і місцеві та системні фактори (3).
Збільшення кількості раневого ексудату спостерігається у міру збільшення кількості капілярного фільтрату. Це пов'язано з місцевими факторами, такими як інфекція рани, біоплівка, неконтрольована недостатність венозного та/або лімфатичного кровообігу, а також системні причини внутрішньої медицини (наприклад, серцева недостатність, асцит, хвороби нирок), перешкода венозному поверненню та лімфодренаж/перевантаження лімфатична система.
Зміни складу раневих ексудатів можуть спричинити пошкодження як раневого русла, так і краю рани.
Першочергова роль у розвитку мацерації рани відводиться біологічно активним, пошкоджуючим тканини компонентам раневого ексудату (протеолітичні ферменти та вільні кисневі радикали), що виділяються клітинами, що беруть участь у запальних процесах, та бактеріями, що колонізують рану. Склад секреції ран може бути оптимізований насамперед за допомогою контролю інфекційно-запальних процесів (4-6).
Для кожної зміни пов’язки необхідна оцінка ексудату рани. Зміна кількості/якості раневого ексудату також свідчить на ранній стадії про будь-які несприятливі зміни стану рани (наприклад, розвиток інфекції) або поліпшення (від фази ексудації до фази грануляції).
Управління ексудатом рани
Метою управління ексудатом рани є забезпечення оптимальної кількості та складу ексудату рани. Підвищений секрет рани можна контролювати місцево; використання пов’язок з адекватною абсорбуючою здатністю, зменшення бактеріального навантаження та фізичних методів. Системне лікування також потрібно, якщо внутрішнє захворювання або інфекція із системними симптомами є причиною великої кількості секрету рани.
Пов'язки
Ідеальна пов’язка захищає шкіру навколо рани, контролюючи вміст вологи в рановому руслі та зменшуючи концентрацію речовин, що гальмують загоєння ран (надмірна кількість протеаз, вільних радикалів, мікробів). З точки зору контролю секреції, ідеальна пов'язка забезпечує поглинання секретів, їх утримання в матеріалі та утримання шкідливих речовин подалі від навколишньої шкіри. Іншим важливим аспектом є те, що він здатний утримувати виділення в своєму матеріалі під час компресійної обробки, може бути легко і безболісно видалений, і є економічно вигідним.
Бандажі можуть контролювати ексудат рани кількома способами: шляхом абсорбції, гелеутворення, утримання та випаровування вологи. (2)
Серед сучасних пов'язок суперабсорбуючі пов'язки здатні вбирати найбільшу кількість виділень. У клінічному дослідженні Barrett et al. Нова суперабсорбуюча полімерна пов'язка (SAP) для лікування помірних та високих ексудативних ран була вивчена при лікуванні різних типів ран. Раноконтактна поверхня пов'язки SAP покрита м'яким нетканим контактним шаром, що дозволяє безпосередньо покривати русло рани та атравматично знімати пов'язку. Дифузійний шар целюлози може сприяти швидкому всмоктуванню раневого ексудату. Рідкі та біологічно активні речовини зв’язуються САП і утримуються в своєму матеріалі навіть під час пресування. Зовнішній шар пов’язки виготовлений з гідрофобного дихаючого матеріалу, який гарантує, що рановий ексудат не забруднює одяг та навколишнє середовище пацієнта. Пов'язка SAP отримала оцінку "дуже добре"/"добре" (83% та 13% відповідно) як для лікування ранових властивостей, так і лікарів, і пацієнтів (7).
Фізичне лікування
Компресійне лікування
Причинною обробкою ран на грунті венозної та лімфатичної недостатності є компресійне лікування (рис. 1, 2). Компресійні пристрої з коротким подовженням, накладені на кінцівку належним чином, збільшують тканинний тиск, що зменшує фільтрацію, а отже, і кількість ексудату рани, допомагаючи контролювати набряк. Активуючи м’язовий насос, покращується венозний зворот і збільшується лімфатичний транспорт. Компресійна терапія також рекомендується при виразках, спричинених змішаними порушеннями артеріального та венозного/лімфатичного кровообігу, покращуючи надходження поживних речовин за рахунок збільшення градієнта артеріально-венозного тиску та зменшення набряків. За даними Mosti та співавт., Нееластичне стиснення до 40 мм рт. Ст. Можна безпечно використовувати при індексі гомілковостопного суглоба вище 0,5 та артеріальному тиску в гомілковостопному суглобі вище 60 мм рт. Ст. ). У ретельно відібраних пацієнтів може застосовуватися переривчаста пневматична компресія на додаток до звичайної компресійної терапії. У пацієнтів з лімфедемою компресійну терапію можна доповнити ручним лімфодренажем для швидшого контролю набряків.
Підвищення та рухова терапія
Правильний спосіб життя для швидких пацієнтів з венозною та лімфатичною недостатністю може значно допомогти або погіршити їхні шанси на одужання. Необхідно уникати стояння та сидіння. Відпочинок кінцівки під час відпочинку сприяє зменшенню кількості секрету (2). У той же час регулярні фізичні вправи важливі для підтримки ідеальних умов кровообігу: гімнастика з корекцією кровообігу, ходьба, їзда на велосипеді.
Негативна пресотерапія
Негативна пресотерапія може надати швидку допомогу в кількісному та якісному контролі секреції (медіатори запалення, зменшення бактеріального навантаження), зменшення набряків (9).
Резюме
Управління ексудатом ран є центральним питанням догляду за ранами. Контроль великої кількості секреції часто є проблемою як для пацієнта, так і для лікуючої людини. Первинне з’ясування (пов’язані з ранами, місцеві та системні фактори) та лікування причини збільшення виділень є основними. Пов'язку з достатньою абсорбуючою здатністю, частоту перев'язок та фізичні процедури слід визначати відповідно до стану рани та індивідуальних потреб пацієнта.
Ключем до ефективності контролю секреції є співпраця пацієнтів, постійний перегляд лікування та модифікація за необхідності.
- Зимовий Г.Д. Вплив впливу повітря та оклюзії на експериментальні рани шкіри людини. Природа. 1963; 200: 378–379.
- Уайт Р. Сучасне управління ексудатом: огляд лікування ран. Доступно за адресою http://www.worldwidewounds.com, доступ до якої відбулось 2020.01.15.
- Okan D, Woo K, Ayello EA, Sibbald G. Роль балансу вологи у загоєнні ран. Adv Догляд за ранами шкіри. 2007 січня; 20 (1): 39-53; вікторина 53-5.
- Документ про консенсус Всесвітнього союзу товариств, що зцілюють рани (WUWHS). Ексудат рани: ефективна оцінка та лікування. Wounds International 2019. Доступно за адресою http://www.woundsinternational.com, станом на 2020.01.15.
- Романеллі М, Вовден К, Вейр Д. Управління ексудатом спрощено. Wounds International 2010; 1 (2). Доступно за адресою http://www.woundsinternational.com, доступ до якої відбулось 2020.01.15.
- Гарріс Р.Л., Босанке DC, Хардінг К.Г. Підготовка ложа до рани: ЧАС для оновлення. Int Wound J. 2016 вересня; 13 додатків 3: 8-14.
- Barrett S, Callaghan R, Chadwick P, et al. Спостережне дослідження суперабсорбуючої полімерної пов'язки, оцінене клініцистами та пацієнтами. J Догляд за ранами. 2018 2 лютого; 27 (2): 91–100.
- Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Компресійна терапія при змішаних виразках збільшує венозний викид та артеріальну перфузію. J Vasc Surg. 2012 січня; 55 (1): 122-128.
- Apelqvist J, Willy C, Fagerdahl AM, et al. Терапія ран під негативним тиском - огляд, виклики та перспективи. J Догляд за ранами. 2017; 26: 3, Додаток 3, S1 - S113.
Доктор Маріанна Редлінг, Південно-Пештська центральна лікарня - Національний інститут гематології та інфекційних хвороб, II. Відділення хронічної внутрішньої медицини, відділення лімфедеми, клініка дерматології та доглядач, Будапешт
статті автора