Оглядові статті

удосконалення

Поліпшити лікування целіакії. Невідкладний виклик

Покращення лікування целіакії. Невідкладний виклик

Магдалина Арая Q.

Інститут харчування та харчових технологій (INTA), Університет Чилі.

Вимірювання антитіл до ендомізіальних та проти трансглутаміназ (EMA/TTG) у великих групах населення показує, що целіакія є значно частішою, ніж вважалося раніше, і 0,5-1% населення страждає цим станом. Визнання нетипових клінічних презентацій шляхом активного скринінгу груп високого ризику є успішною глобальною ініціативою. У Чилі мало усвідомлюють величезні зміни, що відбулися в цій галузі. Наявна національна інформація про типовий вигляд хвороби показує, що вона зустрічається у 1: 1836 живонароджених, цифра, яка порівнянна з європейськими суспільствами. У нашій країні потрібні два термінові завдання. По-перше, для оцінки чилійського населення за допомогою EMA та/або TTG. По-друге, вдосконалити правові аспекти, які регулюють інформацію споживачів про вміст глютену в оброблених харчових продуктах. Тут ми розглядаємо найбільш відповідні аспекти, які слід врахувати для покращення ведення хворих на целіакію, та завдання, які вимагають участі органів охорони здоров’я для їх здійснення.

(Ключові слова: Целіакія; Глютеночутлива ентеропатія; Синдроми мальабсорбції)

І В останнє десятиліття досягнення в галузі імунології та генетики целіакії виявляють складну реальність, що призвело до перегляду концепції, що таке хвороба та який її вплив на здоров'я людини. Ситуація виникла, коли застосування методів пошуку циркулюючих антиендомізієвих (ЕМА) та антитканинних трансглутаміназних (ТТГ) антитіл набуло широкого поширення, що показало, що хвороба набагато частіша, ніж передбачалося раніше, і що існують неповні або нетипові клінічні презентації. Нагально потрібно, щоб у Чилі покращився потенціал для діагностики та лікування захворювання, для чого медична команда повинна включити нові концепції, хто шукати хворобу, та доступ до нових методологій для раннього виявлення та маркування розроблених продуктів явним чином покращується вміст клейковини, єдиний спосіб, яким целіакія може підтримувати нормальне робоче та соціальне життя. Давайте розглянемо ці концепції та проаналізуємо, що ми просунули в цьому напрямку.

ЩО ТАКЕ ХВОРОБА ЦЕЛІАКУ?

Це хронічне захворювання, спричинене взаємодією між генами (які дають сприйнятливість) та навколишнім середовищем (яке забезпечує проламіни з клейковини, включаючи гліадини з пшениці, секаліни з жита та гордеїни з ячменю). Він класифікується за шлунково-кишковими проявами, наявними у: 1) симптоматичному або класичному вигляді, який зазвичай включає певний ступінь порушення всмоктування поживних речовин і, як правило, частіше спостерігається в дитячому віці, та 2) оліго або односимптомний (або тихий), при якому шлунково-кишкові симптоми може мати низьку інтенсивність або пацієнт може повідомляти про нешлунково-кишкові симптоми; як правило, це частіше у старших дітей та дорослих 1,2 .

Дослідження його патогенезу 3,4 показують, що деякі пептиди, що утворюються в результаті перетравлення білків, активують субпопуляцію Т-лімфоцитів, яка пов'язана із захворюванням. Явище підвищує ефективність, якщо фермент трансглутаміназа діє на ці пептиди, роблячи модифіковані пептиди більш ефективними в активації Т-клітин, асоційованих із захворюванням і володіють генетично чутливими особами.

ЯКІ ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ПРЕЗЕНТАЦІЇ?

У класичній презентації переважають шлунково-кишкові симптоми, які з’являються після періоду впливу глютену у немовлят, як правило, у віці від 8 до 24 місяців. Виникають діарейні випорожнення, часто стеаторейні, що чергуються з безсимптомними періодами від днів до тижнів. Відбувається прогресивна втрата апетиту, що спричиняє погіршення харчування. Часто відбувається зміна характеру дитини, який стає дратівливим або апатичним; може бути збочення апетиту (піка). На початку фізичний огляд, як правило, непомітний, потім спостерігається порушений харчовий статус, розтягнення живота та атрофія м’язів (особливо сідничної); може бути анемія. У деяких випадках переважають блювота або запор, що іноді свідчить про інші етіології та затягує діагностику.

Пізні прояви дитинства з’являються у шкільному віці, як правило, менш симптоматичні, ніж у дітей молодшого віку, і можуть бути односимптомними (наприклад, у випадках залізодефіцитної анемії, яка не піддається лікуванню залізом) 5,6. Це може також проявлятися як низький зріст або затримка статевого дозрівання. Рідше трапляються випадки гіпертрансаміназемії невідомої етіології або артриту, які повертаються після періоду безглютенової дієти. Описані неврологічні стани; найбільш характерним є епілепсія та двосторонні потиличні кальцинати на комп’ютерній осьовій томографії (КТ). Сильна гіпоплазія емалі виявляється у 30% хворих на CD, що не лікувалися (порівняно з 2% у загальній популяції).

«Целіакійна криза». Це нечаста картина, яка представляє серйозну декомпенсацію захворювання. Деякі пацієнти дебютують з ним. Характеризується важким загальним компромісом, профузною діареєю з інтенсивним дисбалансом рідини та електролітів, при якому може бути тетанія, набряки внаслідок гіпопротеїнемії, порушення кровотечі через дефіцит вітаміну К, а також при деяких шокових та сенсорних порушеннях 5,6. В даний час діагностується лише у виняткових випадках.

Нетипові презентації. В основному це ті, які нещодавно були описані в дослідженнях, які розглядають наявність антитіл до ЕМА та ТТГ у популяціях групи ризику або серед загальної популяції. Симптоми травлення можуть бути слабкими або незрозумілими, їх можна знайти лише за допомогою детального та спрямованого анамнезу; Якщо класичних клінічних ознак захворювання не виявлено, діагноз може залишитися непоміченим, якщо не вимірюють серологічні маркери 5,6. У цій групі є багато випадків, коли роками лікували подразнений кишечник, анемію, яка погано реагує на лікування, безпліддя або повторні аборти, аутоімунні стани та інші. Зазвичай вони швидко і чітко реагують на дієту без глютену. Описані випадки, які були безсимптомними на момент дослідження та розвивали клінічну картину незабаром після цього. Однак, оскільки ці дослідження доступні порівняно небагато років, досвід короткий, а прогноз та фактичні ускладнення хворих на ці атипові форми невідомі.

ЯК МИ РОБИМО ДІАГНОСТИКУ?

Діагноз заснований на демонстрації наявності ураження в слизовій оболонці кишечника та циркулюючих антитіл EMA, TTG 5-7 або обох. У класичних презентаціях пошкодження кишечника є максимальним («плоска» слизова), але при атипових формах пошкодження кишечника не завжди є серйозним; В даний час наявності певного ступеня гістологічних змін плюс наявність ЕМА або ТТГ достатньо для встановлення діагнозу та початку безглютенової дієти. Реакція на безглютенову дієту, як правило, хороша. В даний час міжнародні групи експертів, які видають діагностичні та лікувальні вказівки, обговорюють, скільки біопсій слід проводити протягом усього життя целіакії. Важливо зазначити, що біопсію необхідно проводити перед безглютеновою дієтою.

Подальше спостереження проводиться шляхом вимірювання ЕМА, ТТГ або обох, але якщо є якісь клінічні сумніви, слід зробити біопсію кишечника 5,6,8-11. У випадках, коли пошкодження кишечника не дуже інтенсивне на початку зображення, як описано у старших дітей та дорослих з нетиповими знімками, корисно орієнтуватися на реакцію на контрольований тест безглютеновою дієтою та негативізацію серологічних маркерів. клінічний менеджмент.

В КОМУ ЗАМОВИТИ СЕРОЛОГІЧНІ ТЕСТИ?

Сучасний міжнародний консенсус полягає у тому, що хворобу слід шукати в тих групах, у яких оліго- або моносимптомні форми виявляються частішими 5,6. Сюди входять: герпетиформічний дерматит, інсулінозалежний цукровий діабет, синдром Дауна, синдром Тернера, продемонстрований дефіцит IgA, низький зріст, затримка статевого дозрівання, безпліддя, важка гіпоплазія емалі. Більше 3 стоматитів на рік, гіпертрансаміназемія невідомої етіології, епілепсія, що виявляє двосторонні потиличні кальцинати на КТ, аутоімунні процеси погано визначеної етіології (гепатит, тиреоїдит, артрит та інші), синдром подразненого кишечника з поганою реакцією на лікування та безпосередньо родичі хворого на целіакію.

ЯКІ У нас є серологічні тести?

В даний час загальновизнаними тестами є циркулюючі антитіла проти ендомізію стравоходу мавпи (EMA) та антитіла проти тканинної трансглутамінази (TTG) 7,9,10. Не вважається необхідним включати вимірювання антигліадинових антитіл (IgA AGA та IgG AGA).

Селективний дефіцит IgA частіше зустрічається серед хворих на целіакію, ніж серед загальної популяції, і в цих випадках тести IgA-EMA та IgA-TTG марні для виявлення захворювання. Дослідження на осіб, що не мають дефіциту IgA, показують, що чутливість та специфічність EMA та TTG на основі IgG варіює між 84-97% та 91-93% відповідно, тому їх вважають порівнянними з тестами на основі антитіл IgA 11 .

ЯК СИТУАЦІЯ В ЧИЛІ?

Передбачувана поширеність захворювання залежить від того, чи розраховується воно на основі випадків із класичними проявами (захворювання органів травлення), діагностованих за допомогою біопсії кишечника, і в цьому випадку загальна оцінка становить 1: 1500-1: 3000 живонароджених, або якщо вони включають в аналіз ті групи, які мають атипові або неповні стани, виявлені серологією, в цьому випадку оцінюється середній світовий показник 1: 250 особин. У Латинській Америці проводяться популяційні дослідження в Аргентині та Бразилії, де оцінюється поширеність 1: 167 та 1: 360 особин, відповідно 12-14. У Чилі немає досліджень поширеності населення, які б використовували серологічні маркери. Дослідження, проведені в десятиліття 1990-99 рр., У пацієнтів з діагнозом: захворювання органів травлення та важка травма кишечника, які на той час лікувались у семи педіатричних лікарнях Сантьяго, встановили, що "класична" хвороба зустрічається у 1: 1846 осіб 15-17. Також, використовуючи ЕМА як скринінговий тест, було встановлено, що 5,1% досліджуваних родичів були целіакією. Потрібно, щоб потенційні національні джерела фінансування підтримували дослідження, що визначають поширеність захворювання за допомогою серологічних маркерів.

ЛІКУВАННЯ

Єдиним методом лікування є безглютенова дієта (пшениця, ячмінь та жито), яка повинна бути суворою і довічною, незалежно від того, наскільки добре пацієнт з клінічної точки зору 5,18. Обговорюється вплив вівса, оскільки він не завдає шкоди переважній більшості целіакії, але відомо про пацієнта, який перехворів після вживання вівса. Оскільки виробництво пшениці, ячменю та жита набагато вище, ніж виробництва вівса, можливість перехресного забруднення з млинів є найважливішим аргументом, що радить виключити овес з раціону хворих на целіакію.

Харчування вважається безглютеновим, якщо воно містить менше 0,5 г азоту (з клейковинного білка) на 100 г сухого продукту. Визначення, в свою чергу, залежить від здатності методів ІФА, що використовуються для проведення вимірювань; їх мінливість означає, що критерії, що застосовуються в різних країнах, значно різняться. Більшість країн вирішують цю проблему, ведучи список часто використовуваних продуктів, які мають сертифікат без глютену. У Чилі чинне законодавство не вимагає декларування вмісту клейковини, і немає органів, відповідальних за вимірювання вмісту клейковини в продуктах харчування. COACEL (www.coacel.cl) - це неприбуткова фундація, яка роками підтримує перелік продуктів, які, виготовляючись та сертифіковані за кордоном, продаються в нашій країні. В останні роки Fundación Convivir (www.fundacionconvivir.cl) долучився до пошуку рішень для целіакії. Однак цих зусиль явно недостатньо, і терміново потрібно, щоб органи влади надали стійке рішення з часом.

Протягом 2004 р. Міністерство охорони здоров'я скликало комісію спеціалістів з метою аналізу ситуації з целіакією в країні та внесення пропозиції щодо впровадження системи, що покращує виявлення хвороби на різних рівнях Система охорони здоров’я. Сподіваємось, ця ініціатива дасть свої плоди в короткостроковій перспективі.

ЛІТЕРАТУРА

1. Гоггінс М., Келлер Д. Целіакія та інші пошкодження шлунково-кишкового тракту, пов’язані з поживними речовинами. Am J Gastroenterol 1994; 89 (8 доповнення): S2-17. [Посилання]

2. Арая М. Целіакія. В: Meneghello J, ed. Практична педіатрія в діалогах. Буенос-Айрес: Редакція Médica Panamericana 2001: 756-8. [Посилання]

3. Зелений PHR, Jabr B. Целіакія. Ланцет 2003; 362: 383-91. [Посилання]

4. Моват А.М. Целіакія - місце зустрічі для генетики, імунології та хімії білків. Ланцет 2003; 361: 1290-92. [Посилання]

5. НІГ Конференція з розвитку консенсусу щодо целіакії. 2004. [Посилання]

6. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S et al. Керівництво з діагностики та лікування целіакії у дітей: Рекомендації Північноамериканського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування. J Педіатр Gastroenterol Nutr 2005 рік; 40: 1-19. [Посилання]

7. Фазано А. Целіакія - як боротися з клінічним хамелеоном. N Engl J Med 2003; 348: 2568-70. [Посилання]

8. Corazza GR, Biagi F, Andeani ML, Gasbarrini G. Скринінг-тест на целіакію. Ланцет 1997; 349: 325-6. [Посилання]

9. Bonamico M, Tiberti C, Picarelli A, Mariani P, Rossi D, Cipolletta E et al. Радіоімуноаналіз для виявлення аутоантитіл до антитрансглутамінази є найбільш чутливим і специфічним методом скринінгу на целіакію. Am J Gastroenterol 2000; 96: 1536-40. [Посилання]

10. Стерн М. Робоча група з серологічних скринінгів на целіакію. Порівняльна оцінка серологічних тестів на целіакію: європейська ініціатива щодо стандартизації. J Педіатр Gastroenterol Nutr 2000; 31: 513-9. [Посилання]

11. Sulkanen S, Halttunen T, Laurila K, Kolho KL, Korponay-Szabo IR, Sarnesto A et al. Аналіз імуноферментного імуноферментного аналізу на трансглутаміназу тканин при виявленні целіакії. Гастроентерологія 1998; 115: 1322-8. [Посилання]

12. Queroz MS, Nery M, Cancado EL, Gianella-Neto D, LLiberman B. Поширеність целіакії у бразильських дітей низького зросту. Браз J Med Biole Res 2004; 37: 55-60. [Посилання]

13. Gandolfi L, Pratesi R, Córdoba JC, Tauil PL, Gasparin M, Catassi C. Поширеність целіакії серед донорів крові в Бразилії. Am J Gastroenterol 2000; 95: 689-92. [Посилання]

14. Gómez JC, Selvaggio GS, Viola M, Pizarro B, La Motta G, de Barrio S et al. Поширеність целіакії в Аргентині: обстеження дорослого населення в районі Ла-Плата. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2700-4. [Посилання]

15. Roessler JL, Ríos G, Alarcón T, Bergenfreid C, Mondragón A, Araya M. Целіакія у підлітків та молодих людей. Виклик для дитячих та дорослих гастроентерологів. Преподобний Мед Чилі 2001; 129: 743-8. [Посилання]

16. Araya M, Mondragón A, Pérez Bravo F, Roessler JL, Alarcón T, Rios G et al. Целіакія у чилійського населення, що носить індіанські риси. J Педіатр Gastroenterol Nutr 2000; 1: 381-6. [Посилання]

17. Перес Браво Ж, Арая М, Мондрагон А, Ріос Г, Аларкон Т, Росслер Й.Л. та ін. Генетичні відмінності в розподілі алелів HLA-DQA1 * і DQB1 * між чревною і контрольною дітьми в Сантьяго, Чилі. Хам Імунол 1999; 60: 262-67. [Посилання]

18. Целіакія. В: Хвороби тонкої кишки в дитячому віці. J Walker-Smith, S Murch, eds. 4-е видання. Оксфорд: Медичні засоби Ісіди. 1999; 235-77. [Посилання]

Листування: Магдалена Арая М. Інститут харчування та харчових технологій (INTA), Університет Чилі. Macul 5540, Casilla 13811, Сантьяго, 11, Чилі. Телефон: 6781468. Факс: 2214030. Електронна пошта: [email protected]

Отримано 15 квітня 2005 р. Прийнято 16 червня 2005 р.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]