REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67 (5): 368-371
УСКЛАДЕНИЙ ГОСТРИЙ СКІЛОНЕФРИТ
ВАГІТНІСТЬ *
Лікарі. Ернесто Перучка, Генрі Казенаве, Алехандро Барра, Нельсон Очоа, Хельга Віра,
Еріка Іностроза *, Паола Леон *, Пабло Сабат *
Акушерсько-гінекологічна служба, лікарня Барроса Луко-Трюдо
Представлено два випадки ускладненого гострого пієлонефриту. Перший з них еволюціонував із синдромом респіраторного дистрессу у дорослих; другий спочатку імітував гострий живіт, який також еволюціонував з певним ступенем порушення дихання.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Ускладнений гострий пієлонефрит
У цій можливості ми аналізуємо два випадки гострого пієлонефриту під час вагітності, який трапився в лікарні Barros Luco, перший випадок ускладнився респіраторним дистрес-синдромом у дорослих, другий випадок спочатку був діагностований як гострий живіт, а протягом його розвитку ускладнювався як добре з респіраторним компромісом.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Гострий пієлонефрит при вагітності
ВСТУП
Пієлонефрит (АНП) - одна з найпоширеніших причин госпіталізації під час вагітності, яка спостерігається приблизно у 1-3% вагітностей (1, 2, 5). Це найчастіше важке ускладнення інфекційних медичних патологій, що виникають під час гестації. PNA може спричинити ускладнення як у матері, так і у плода. Приблизно у 15-20% пацієнтів спостерігається бактеріємія, а у деяких із них розвиваються ще більш важкі ускладнення, такі як септичний шок, дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, (ДВЗ) дихальна недостатність або синдром дихальної недостатності у дорослих; (ARDS) останній має захворюваність від 1 до 8% (1, 2). Безсимптомна бактеріурія передує гострому пієлонефриту приблизно у 20-40% пацієнтів (1, 3).
Мікроорганізми, що викликають інфекцію сечовивідних шляхів під час вагітності, такі ж, як і у невагітних жінок Кишкова паличка найчастіший мікроб (80-90%) (4, 5). Іншими менш поширеними грам-негативами є Proteus mirabilis та Klebsiella pneumoniae, а серед грамопозитивних - бета-гемолітичні стрептококи та Staphylococcus saprophitus (2, 4).
Два випадки були представлені в пологовій акушерсько-гінекологічній службі лікарні імені Барроса Луко Трюдо в період з березня по червень 2002 року, діагностика та лікування яких викликали певні діагностичні труднощі в певний момент під час їх госпіталізації. Перший пацієнт ускладнився ГРДС, що вимагав вентиляційної підтримки та лікування ІМП, тоді як у другому випадку він дебютував як гострий живіт.
Клінічний випадок No1
P.L.E., 20-річна первістка, справа No 614592.
Істотної патологічної історії немає. Консультація в акушерській службі на 20 + 5 тижні вагітності через триденний еволюційний стан, що характеризується дизурією, поліакіурією, терміновістю, пов’язаною з болем в підребер’ї та правому фланку. При фізикальному огляді виявлено хороший загальний стан, добре зволожений та позитивний двосторонній перкуторний кулак. Підпахвова температура 37,7 ° C та ректальна 37,5 ° C. Артеріальний тиск 110/70, нормальна частота дихання та пульс 90 ударів на хвилину.
Її госпіталізують до відділу вагітності з високим ризиком з діагнозами:
Перша вагітність, вагітність 20 + 5 тижнів, гострий пієлонефрит, двосторонній?
Після взяття осаду сечі, посіву сечі, аналізу крові та СРБ, починають внутрішньовенне введення Цефазоліну 1 г кожні 8 годин та парентеральну гідратацію.
Результати тестів: осад сечі з 4-7 лейкоцитами на поле та великою кількістю бактерій. Позитивні нітрити.
Гематокрит: 27,4 гемоглобіну: 9,7 мг/дл лейкоцитів: 6500 СРБ 4 мг/дл. Згодом приходить позитивний результат посіву сечі Кишкова паличка чутливий до цефазоліну та цефадроксилу.
Через 24 години після початку лікування спостерігається чітке клінічне поліпшення.
Враховуючи хорошу і швидку клінічну відповідь, і через 3 дні внутрішньовенного лікування її виписали на 4-й день із вказівкою продовжувати лікування цефадроксилом по 500 мг кожні 12 годин перорально ще 7 днів та контролю за результатами посіву сечі у лікаря високий перинатальний акушерський ризик.
Через п’ять днів після закінчення зазначеного лікування антибіотиками він знову звертається до акушерської служби невідкладної допомоги через клінічну картину, що характеризується дизурією та поліакіурією, пов’язаною з болем у попереку, гарячкою та свербінням вульви через 3 дні еволюції.
Пахвова температура 39 ° C, артеріальний тиск 110/70, пульс 78 на хвилину, двосторонній позитивний перкуторний кулак.
Його госпіталізують з діагнозом:
Перша вагітність, вагітність 23 + 2 тижні, двосторонній гострий пієлонефрит та грибковий вульвовагініт.
Після проведення тестів: осаду сечі, посіву сечі, гемограми та С-реактивного білка (СРБ), внутрішньовенно починають лікування антибіотиками 1 грамом цефазоліну кожні 8 годин. Результати тесту: Осад сечі: лейкоцити 8-12 на поле, рясні бактерії, позитивні нітрити, гематокрит: 23,4%, гемоглобін 7,7 г%, білі кров’яні клітини 12 300 бациліморфів 9% (загальна кількість 1107).
СРБ: 16 мг/дл, креатинін 0,7 мг/дл.
Вона гарячково розвивається з температурою до 39 ° C, тахікардічна, поліпнічна, зі швидко прогресуючим дихальним дистрессом. При легеневому дослідженні виявляються тріски в обох легенях.
Оцінка лікарем-терапевтом виявляє клінічну картину, сумісну з двосторонньою базальною хворобою легенів первинного вогнища сечі. Лікування змінюють на внутрішньовенне введення цефотаксиму 2 г кожні 12 годин, вимагають посіви крові, рентген грудної клітки і пацієнта переводять у відділення критичних вагітних (UPEC).
Гарячковий стан зберігається і в наступні години з великим компрометацією загального стану та значним погіршенням дихальної функції з важкою задишкою, поліпное, що вимагає надходження кисню, інспірована фракція кисню 35%, GSA в межах норми. Рентгенографія грудної клітини (рис. 1) інфільтрація в обох легеневих полях, для якої вважається:
- ГРДС.
- Сепсис вторинний до сечового фокусу.
Враховуючи тяжкість стану, його перевели в відділення інтенсивної терапії (ВІТ), де у нього розвинувся афебрильний стан без необхідності штучної вентиляції легенів та поступового зменшення потреби в кисні. Його перебування у відділенні інтенсивної терапії становило приблизно 20 годин, а також була проведена комп’ютерна осьова томографія живота, яка виключала перинефритичний процес (рисунок 2).
Після нового підвищення температури антибіотик змінювали на цефіпім внутрішньовенно 2 г кожні 12 годин, пацієнт прогресував задовільно, без температури, без дихальних розладів та поступового зменшення надходження додаткового кисню. Посів крові позитивний на Eccherichia coli чутливий до цефіпіму.
Після завершення 7 днів внутрішньовенного введення цефіпіму перейдіть на пероральне лікування амоксициліном 500 мг кожні 8 годин, завершивши 14 днів лікування антибіотиками.
Контрольні іспити:
Гематокрит 38% гемоглобіну 11 мг/дл лейкоцитів 6900 без зсуву вліво ПЛР негативний ВІЛ (-).
Акушерське відлуння: одиночний живий плід, що росте на 66-му процентилі кривої росту. Її виписали з такими діагнозами: Перша вагітність, 22-тижнева жива вагітність, лікування АНП, двостороння плевропневмонія, відновлення ГРДС.
Показання: Профілактичне лікування нітрофурантоїном 100 мг на ніч протягом решти вагітності. Центр контролю акушерського перинатального лікування (CAROP) з посівом сечі.
28 травня її контролювали в КАРОП, вона була безсимптомною та у загальному загальному стані. Контрольний посів сечі був негативним. Решта вагітності мала фізіологічний розвиток.
Клінічний випадок No2
J.R.C., файл No 551782, 30-річна вагітна пацієнтка з в анамнезом черезшкірною мітральною вальвулопластикою в 1999 році через хворобу мітрального аортального клапана.
Сучасна ехокардіографія демонструє легку аортальну регургітацію з важким мітральним стенозом (площа мітралі 1,2 см 2) з рефлюксом 11 ступеня через ревматичну хворобу серця. Пацієнт проконсультувався з приводу болю в шлунку протягом 2 днів еволюції та лихоманки з пахвовою температурою до 39 ° C, болі в животі поступово наростали і супроводжувались нудотою та порушенням загального стану.
При фізичному огляді виділяються: пахвова T ° 38 ° C, ректальна T ° 39 ° C. Частота дихання 40 на хвилину Артеріальний Р 103/59 пульс 110 на хвилину.
При легеневому обстеженні крепіт вислуховується в обох легенях без ознак конденсації.
При огляді серця регулярно ритм аускулюють 2 рази з голосистолічним шумом II-III ступеня VI.
При огляді живота виявлено поверхневу та глибоку болючість у нижньому півкулі з більшою чутливістю у правому боці з позитивним знаком Блюмберга. Негативний перкуторний кулак в обох поперекових зонах.
Акушерське обстеження виявило важку матку з висотою матки 25 см з одиночним плодом із нормальним серцебиттям плода. При вагінальному огляді виявляється незмінена шийка матки.
Її госпіталізують з діагнозом: Multipara 1, вагітність 29 тижнів, за допомогою біометрії.
Ревматична хвороба мітрального клапана аорти.
Гострий живіт? Гострий апендицит?
Потрібні обстеження: гемограма, СРБ, осад сечі та посів сечі та оцінка за допомогою хірургії, кардіології та внутрішньої медицини.
Кардіологічна оцінка: Без симптомів лівошлуночкової недостатності, вражаюча картина абдомінального походження без протипоказань для можливої операції з профілактикою підгострого бактеріального ендокардиту.
Враховуючи підозру на гострий живіт, хірург приймає рішення про хірургічне вирішення стану, попередньо отримуючи жарознижуючі засоби та схему індукції дозрівання легенів плода кортикостероїдами та пригнічення скоротливості матки сульфатом магнію.
У відділенні перед операцією її спільно переглядають лікар-терапевт та хірург, який з огляду на стихання гострих симптомів живота вирішує припинити операцію, вимагаючи нової рентгенографії грудної клітки та ехотомографії черевної порожнини та/або комп’ютерної томографії черевної порожнини.
УЗД черевної порожнини має лише ознаки, сумісні з легким двостороннім гідронефритом. На рентгенограмі грудної клітки видно дифузні двосторонні інтерстиціальні інфільтрати без ознак конденсації. В осаді сечі з’являються лейкоцити від 8 до 12 на поле та рясні бактерії з позитивними нітритами.
Гемограма: гематокрит 28,8%, гемоглобін 9,7 г%, білі кров'яні клітини: 15 600 з 3% паличками, креатинін 0,7 мг/дл.
Розглянуто діагноз правого гострого пієлонефриту та розпочато лікування антибіотиками цефазоліном по 1 граму кожні 8 годин внутрішньовенно.
Еволюціонує гарячково перші 72 години.
Посів сечі + Кишкова паличка чутливий цефазолін.
Посів крові + Кишкова паличка чутливий цефазолін.
Через 36 годин без температури та з послабленням клінічних симптомів змінюється пероральна терапія нітрофурантоїном у дозі 100 мг кожні 8 годин.
Акушерська КТ показує нормальну анатомію плода з розрахунковою вагою 1297 грам, залишаючись на 50-му процентилі кривої ваги плода.
Її виписують з пероральним лікуванням протягом 10 днів. Контрольний посів сечі був негативним. Контроль у CAROP 10 липня цього року безсимптомний та у хорошому стані. Її прийняли 16 серпня 2002 року, отримавши з Перинатального акушерського центру високого ризику (CAROP) з вагітністю 39 плюс 4 тижні через її переривання, для чого їй індукували мізопростол.
Під час індукції у плода спостерігалися стійкі брадикардії, що вказувало на екстрене кесарів розтин через гострий дистрес плода. Новонароджене чоловічої статі, важить 2840 г і отримує оцінку за шкалою Апгар 1-5. Він потрапляє до відділення неонатології, підтверджуючи важку гіпоксію плода, від якої він швидко одужує, і виписаний разом з матір'ю в хорошому стані 18 серпня 2002 р.
КОМЕНТАРИ І ВИСНОВКИ
Гострий пієлонефрит - це серйозна інфекція сечовивідних шляхів, що включає нирку з великим ризиком поширення в інші органи (1 - 2%), з ризиком смерті. Під час вагітності відбуваються як гормональні, так і механічні зміни, які сприяють розвитку цієї патології.
Вже на сьомому тижні гестації починається розширення пієлокаліцеїальної системи у матері, як завдяки гіпертрофії ланцюга Вальдеєра, що лежить в основі нижньої третини сечоводу, так і поступовому зростанню матки, яка стискає видільну систему. З цими факторами пов’язане розслаблення гладкої мускулатури завдяки гормональній дії прогестерону та більша сприйнятливість до інфекцій, особливо Кишкова паличка під дією естрогенів.
Бактеріальна інфекція може спричинити пошкодження, опосередковані ендотоксинами, які змінюють проникність легеневих альвеолярних мембран, що призводить до набряку легенів та дихальної недостатності. Правильне та своєчасне лікування дозволяє уникнути ускладнень.
Препаратами вибору для боротьби з інфекцією є бета-лактами, і їх слід починати з цефалоспоринів першого покоління.
Перший випадок ілюструє серйозний респіраторний компроміс, який може статися в цих випадках, а другий - характер діагностичних труднощів, оскільки гострий пієлонефрит виявляється в рамках диференціальних діагнозів гострого живота (7).
БІБЛІОГРАФІЯ
1. Дебора А: Пієлонефрит крила при вагітності препарати 2001 р .; 61 (14): 2087-96. [Посилання]
2. Кокранівська бібліотека плюс. Oxford: Update Sofware 2002; (два). [Посилання]
3. Крістенсен В: Які антибіотики є відповідними для лікування бактеріурії під час вагітності. J Антимікробна матір (Suppl 1) 2000; 46: 29-34; диск 63-65. [Посилання]
4. Дельцелл Джон Е, Лефевр Майкл. Інфекція сечовивідних шляхів під час вагітності Американська академія сімейних лікарів 2000; 1-5. [Посилання]
5. Millar LK, Wing DA, Paul RH, Grimes DA, амбулаторне лікування пієлонефриту під час вагітності: рандомізоване контрольоване. Пробний акушер-гінеколь 1995; 86 (4 Pt 1): 560-4. [Посилання]
6. Gilstralp LC, Cunningham FG: Антероспективне дослідження. Obstet Gynecol 1981; 57: 40913. [Посилання]
7. Perucca E, Aparicio R, Yang L, Domínguez C, González R: Гострий хірургічний живіт у вагітних. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61 (5): 299-303. [Посилання]
* Робота, отримана в серпні 2002 року та прийнята до друку Редакційною комісією в жовтні 2002 року.
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, кв. 205, Провіденсія
Тел .: (56-2) 22350133
Факс: (56-2) 22351294